造血干细胞移植患者口腔护理管理的最佳证据总结

柴燕燕，李潇，刘宁，叶丽娟，曹建琼

（1.南方医科大学南方医院 血液科，广东 广州 510515；2.遵义医科大学珠海校区 护理学系，广东 珠海 519041）

造血干细胞移植（hematopoietic stem cell transplantation,HSCT）是根治恶性及非恶性血液肿瘤的重要手段 ，广泛应用于临床[1]。由于高剂量放化疗及移植后骨髓抑制，近80%患者出现口腔并发症，主要表现为口腔黏膜炎、口干、味觉异常及出血等症状，严重影响患者生活质量，又增加感染风险，导致预后不良[2]。因此，如何有效防护口腔并发症，对HSCT患者来说具有重要意义。虽然国外已有多部放化疗所致口腔并发症防治指南，但鲜有临床医务人员遵照指南进行口腔管理[2]。且针对HSCT患者口腔管理的相关推荐意见仅在部分指南中被散在提及，缺乏系统且全面的规范化流程有效指导临床实践。目前国内相关护理措施大多基于临床经验，缺乏高质量循证研究[3]。因此，本研究系统检索并总结成人HSCT患者口腔并发症护理管理的最佳证据，旨在完善相关干预措施，为临床工作提供借鉴。

1 方法

1.1 问题确立 采用PIPOST[4]问题开发工具，确定口腔护理管理的循证问题，P（population）：移植患者；I（intervention）：评估、预防及管理口腔并发症的手段；P（professional）：移植单位医务人员，患者及家属；O（outcome）：移植患者口腔并发症发生率及严重程度，移植单位医务人员对移植后口腔并发症管理办法的有效执行率，及对最佳证据熟悉利用率；S（setting）代表移植单位；T（type of evidence）：指南、临床决策、证据总结、专家共识、系统评价和原始研究。

1.2 检索策略 依据“6 s”证据模型[5]，依次检索以下数据库：BMJ、Up To Date、JBI、NGC、NICE、医脉通、Cochrane Library、PubMed、Embase、CINAHL、Web of Science、中国知网、万方数据库。检索时限为建库至2022年3月20日。文献纳入标准：研究对象为HSCT患者且年龄≥18岁；涉及移植阶段口腔护理，口腔并发症评估、预防及管理的研究；研究类型为指南、临床决策、证据总结、专家共识及随机对照研究；语言为中英文。排除标准：信息残缺、无法查获全文及文献质量评价低的研究；指南中包含的系统评价和原始研究。英文以 “hematopoietic stem cell transplant*/bone marrow transplant*/peripheral blood stem cell transplant*/hematopoietic cell transplant*”AND “oral management/oral care/oral complication prevent*/oral hygiene”AND “Stomatitis/Dysgeusia/Oral ulcer/Xerostomia/mucositis”为检索词；中文以“造血干细胞移植/外周造血干细胞移植/骨髓移植”和“口腔护理”为检索词。以PubMed为例，检索策略见图1。

图1 PubMed检索策略

1.3 文献质量评价标准 指南采用2012年版临床指南研究与评价系统 （Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation,AGREE）[6]进行质量评价。系统评价、随机对照试验、类实验研究、专家共识的质量评价采用澳大利亚JBI循证卫生保健中心系统相应的评价工具[7]。临床决策、证据总结的质量评价追溯证据所依据的原始文献，根据文献类型选择相应的评价标准进行评价[8]。

1.4 证据分级与推荐级别 采用JBI证据预分级系统（2014）[9]划分证据等级。根据文献类型，将证据分为level 1～5，再根据GRADE证据升降级原则确定最终质量等级。最后采用JBI证据推荐级别系统（2014）[9]划分证据推荐级别。当同一条证据来源于多篇文献时，其质量等级和推荐级别取较高者。

1.5 文献质量评价过程 由2名完成循证护理培训的研究员独立进行。对于存在异议的项目，双方进行讨论，直至达成共识；对于无法达成一致的，与第3名研究员讨论后确定最终结果。当不同来源的证据结论发生分歧时，遵循高质量证据优先，循证证据优先，发表的国内高质量指南及权威文献优先。

2 结果

2.1 纳入文献一般特征 共纳入文献19篇，包括指南 8篇[10-17]、临床决策 1篇[18]、证据总结 4篇[19-22]、专家共识4篇[2,23-25]、随机对照试验2篇[26-27]，见表1。

表1 纳入文献一般特征

2.2 文献质量评价结果

2.2.1 指南 纳入8篇指南[10-17]，评价结果见表2。

表2 指南质量评价结果

2.2.2 随机对照试验 纳入2篇随机对照试验[26-27]，其中，Hosseinjani等[26]的研究除条目2为“不清楚”，其他条目均为“是”，整体质量高，予纳入；Salvador等[27]的研究条目 2为“不清楚”，条目 4、5为“不适用”，条目9为“否”，其他条目均为“是”，整体质量较高，予纳入。

2.2.3 临床决策和证据总结 纳入1篇临床决策[18]和4篇证据总结[19-22]，其中，1篇临床决策[18]和1篇证据总结[19]提取的证据分别来源于 5 篇指南[11，13，28-30]，3篇系统评价[31-33]，1篇类实验研究[34]。其中5篇指南质量评价结果均为B级。3篇系统评价的评价结果：Riley等[33]和Worthington等[32]的研究，所有条目均为“是”，整体质量高，予纳入；Hong等[31]的研究除条目1、9 为“否”，其他条目均为“是”，整体质量较高，予纳入。1篇类实验[34]评价结果：除条目3为“否”，其他条目均为“是”，整体质量高，予纳入。另3篇证据总结[20-22]来源于JBI循证数据库，证据质量高，予纳入。

2.2.4 专家共识 纳入4篇专家共识[2，23-25]，其所有条目均为“是”，整体质量高，予纳入。

2.3 证据汇总结果 对纳入19篇相关文献进行提取、汇总后生成27条证据，经科室循证护理小组讨论后，最终生成16条最佳证据。见表3。

表3 HSCT患者口腔护理管理最佳证据总结

续表3

3 证据描述

3.1 评估 HSCT前行全面口腔专科检查，利于及早发现并去除可能诱发或加重口腔感染的高危因素，减少口腔并发症，维持口腔正常功能，保证营养摄入，促进移植后造血及免疫重建[3]。治疗前应充分评估患者疾病状态、移植方案及相关不良反应、潜在口腔感染灶、口腔功能恢复时间等，特别是侵入性治疗[19]。建议非必须牙科治疗移植后择期进行[18]。患者教育也是HSCT前口腔评估的重要部分[12]。口腔健康宣教会能帮助患者及家属识别口腔黏膜炎高危因素，纠正错误的口腔护理行为，提升患者口腔自我管理能力及依从性。OM防治重在预防，OM风险评估能帮助医务人员了解患者口腔状况、制定个体化护理方案[25]。目前国内外尚无已发表的OM风险评估量表，本研究汇总的风险因素可以为临床工作人员制作OM风险评估工具提供循证参考。

3.2 基础口腔护理 多个国内外指南[10，12，17]均建议应用基础口腔护理降低癌症患者口腔黏膜炎发生率。但国内外尚无统一的基础口腔护理流程可供临床人员参考。基础口腔护理指采取一系列护理措施以促进患者口腔健康，降低口腔感染，其范围涵盖评估、口腔清洁、饮食等多方面内容[2]。第4条证据汇总了基础口腔护理诸方面内容，方便临床人员有效开展护理实践。

3.3 症状预防及管理 本研究纳入证据表明，对于一些可引发口腔并发症发生的确定因素，应积极采取预防干预措施，规范的药物干预、非药物预防或联合应用可显著降低口腔并发症发生率。此外，HSCT患者口腔并发症症状复杂，发生时间各异，且恶化速度快。有数据显示近90%HSCT患者发生OM，其中50%可进展为重度OM（WHO 3-4）[23]，而重度OM是血流感染的危险因素之一，导致预后不良甚至危及生命。故第5—第13条证据汇总了不同情况下各类干预措施的使用价值和方法，临床医务人员需依据各自临床实际情境和患者真实意愿，选择应用合适的干预手段。

3.4 人员支持HSCT患者口腔护理管理需多学科团队共同合作，包括口腔、营养、移植组医师和护士等，加强学科团队之间的有效沟通，方能实现专业有效的口腔护理[2，12，19]。本研究纳入证据建议[12]成 立特定口腔治疗组专门负责HSCT患者口腔护理，有助于快速诊断治疗，且充分考虑患者后续移植问题。