孕产妇盆底肌训练自我效能发展轨迹及其对产后尿失禁的影响

刘莎，陈玲，李甜甜，张丹莉，蔡文智

（1.南方医科大学深圳医院 护理部，广东 深圳 518101；2.南方医科大学 护理学院，广东 广州 510515）

妊娠和分娩是女性尿失禁的高危因素[1-2]，国内 外孕产妇尿失禁发病率约为20.6%～40%[3-7]，严重影响女性的身心健康[8]。盆底肌训练是女性尿失禁的一线治疗方法，其效果依赖于良好的依从性[9]，而训练依从性往往与自我效能感密切相关，虽然有研究对盆底肌训练自我效能感进行了探讨，主要揭示自我效能感对训练依从性的预测作用[10-11]，这类研究虽然为研究者了解现况提供了有价值的信息，却未能进一步探索群体内部自我效能发展的异质性。潜类别增长模型（latent class growth model，LCGM）是一种纵向数据建模方法，可用于探究并识别随时间变化呈不同轨迹特征和发展趋势的群体[12]。本项目前期开展了一项基于“有爱屋”APP的孕产妇尿失禁干预研究[13]，现探讨孕产妇盆底肌训练自我效能发展轨迹及其对产后尿失禁的预测效果，并分析干预对发展轨迹的影响，报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2020年6—10月，课题组在深圳市某三级甲等医院产科门诊，采用方便抽样的方式，招募了126名受试者进行基于APP的孕产妇尿失禁自我管理的随机对照试验，观察组和对照组各63名，受试者纳入标准：（1）年龄≥18 岁；（2）孕 24～28周产检的孕妇；（3）经B超检査确诊为单胎妊娠；（4）能够用智能手机上网；（5）自愿参加研究，签署知情同意。排除标准：（1）存在精神疾病、认知障碍者；（2）盆底肌收缩疼痛，不适合盆底肌锻炼者；（3）产前检查发现明显高危因素不适合妊娠期盆底肌锻炼者（如妊娠合并心脏病、妊娠期高血压疾病、先兆早产、前置胎盘、习惯性流产等）；（4）存在孕前尿失禁、盆腔手术、盆腔脏器脱垂史者。到产后42 d随访结束，共103名受试者完成所有节点的随访，其中观察组51名，对照组52名。本研究通过南方医科大学深圳医院医学伦理委员会批准（NYSZYYEC20190012）。本研究是基于本研究团队实施随机对照试验[13]数据资料的二次分析。

1.2 干预方法 本研究干预周期为2个月，对照组采用常规护理，由产科医务人员为其提供尿失禁及孕期保健相关知识的指导，传授其盆底肌训练的方法，鼓励其坚持每天锻炼。观察组在常规护理的基础上，下载“有爱屋”APP进行尿失禁自我管理，由研究人员向其演示说明APP的各项功能。APP主要包含4大模块：风险评估、健康知识、盆底肌锻炼、在线测评。（1）风险评估模块：基于研究团队先前开发的产后尿失禁预测工具[14]，根据孕妇的临床因素进行产后尿失禁的风险预测，并对预测值高低进行反馈，以识别高危人群。（2）健康知识模块：包括尿失禁知识，体质量管理、孕期便秘、盆底肌以及孕期基础保健知识，以文章、图片、视频的形式展现。（3）盆底肌锻炼模块：训练时用户根据音乐及页面可视化的时间柱提示进行盆底肌的收缩和放松，该模块包含2个阶段的测试版和4个阶段的训练版，具体方案详见本研究团队前期研究[15]。（4）在线测评模块：采用经过研究验证的量表测量尿失禁症状、盆底肌训练自我效能和孕期情绪等。孕妇可自主浏览APP内的健康知识文章与视频，根据自身情况选择可承受的锻炼方案进行训练，鼓励其每天进行至少3组训练。

1.3 资料收集

1.3.1 一般资料及临床资料 受试者入组时，研究人员通过一般调查问卷收集其人口学资料，如年龄、学历、职业，临床资料如孕周、身高、当前体质量、孕前体质量、孕产史、便秘情况等。在产后，通过妇幼保健系统查询受试者本次分娩孕周、分娩方式、会阴损伤情况以及新生儿体质量。

1.3.2 结局指标

1.3.2.1 盆底肌训练自我效能 采用盆底肌训练自我效能量表（Broome Pelvic Muscle Self-Efficacy Scale，BPMSES）[16]，该量表共 2 个维度，包括预期自我效能14个条目，预期结果9个条目，每个条目的得分为0～10分，得分越高表示自我效能水平越高，被广泛用于评估患者盆底肌训练依从性。中文版量表的Cronbach α系数为0.912，重测信度系数为0.910[17]。于干预前、干预后2个月及产后42 d随访时评估其盆底肌训练自我效能。

1.3.2.2 尿失禁症状 采用国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷表简表 （International Consultation on Incontinence Questioner-Urinary Incontinence-short Form,ICIQ-UI-SF），此问卷由国际尿失禁委员会编制并授权使用[18]，用于尿失禁的筛查诊断，确定尿失禁的类型、发生率、症状严重程度、对患者生活质量的影响程度，问卷由4个条目组成：漏尿次数、漏尿量、漏尿对日常生活的影响、发生漏尿的时间，根据问卷评分将尿失禁严重程度分为3个等级：总分0分为无尿失禁发生，总分≤7分为轻度，8～13分为中度，14～21分为重度。既往研究表明中文版问卷的Cronbach α 系数为0.71～0.96，重测信度系数为 0.72～0.93[19]。于干预前、干预后2个月及产后42 d随访时调查其尿失禁发生情况。

2 结果

2.1 盆底肌训练自我效能发展轨迹的潜类别增长模型拟合结果 在103名研究对象中，年龄（28.75±3.33）岁，入组时孕周24～28周。盆底肌训练自我效能量表基线得分为（52.00±20.36）分。自我效能发展轨迹的潜类别增长模型拟合结果见表1，根据似然比检验，4个类别的模型与3个类别的模型相比较，P值差异有统计学意义（P=0.003），统计数值更小，拟合情况更好，信息熵值更大（0.891＞0.849），分类精确性更好，故本研究将孕产妇盆底肌训练自我效能发展轨迹分为4个潜类别，确定了4类别的潜类别增长模型。参数估计结果见表1。

表1 盆底肌训练自我效能发展轨迹的潜类别增长模型拟合指标

4个潜类别（C1～C4）的盆底肌训练自我效能得分发展轨迹见图1。盆底肌训练自我效能基线得分最高的是C1组（64.27±1.63）分，其次分别是 C3组（50.64±1.60）分、C2 组（23.83±2.99）分，最低的是 C4组（18.80±3.30）分。从表2可知，C1组及C2组孕妇盆底肌训练自我效能得分整体呈现上升趋势，其中C2组得分随着时间的推移上升趋势较显著（P<0.001）；C3组及C4组孕妇得分整体呈现下降趋势，且下降趋势均显著（分别为P=0.047及P=0.001）。因此，将4个潜类别按照其发展轨迹分别命名为高功能组（C1）、发展组（C2）、阻滞组（C3）、低功能组（C4）。

图1 4个潜类别的盆底肌训练自我效能发展轨迹图

表2 4个潜类别的盆底肌训练自我效能发展轨迹模型的参数估计

2.2 干预因素对盆底肌训练自我效能发展轨迹的影响 为了探讨干预因素是否会影响盆底肌训练自我效能得分的发展趋势，进一步将所有研究对象分为2组人群：盆底肌训练自我效能得分上升组（C1、C2）以及得分下降组（C3、C4）。 在未调整的 Logistic回归分析中，干预因素是盆底肌训练自我效能得分呈现不同发展趋势 （上升或下降）的显著预测因素（OR：0.058，95%CI：0.018～0.184，P<0.001）。 当将可能的混杂因素引入模型 （学历、孕前BMI、入组时BMI）时，观察组孕妇较对照组孕妇盆底肌训练自我效能得分呈现上升趋势的概率仍然是增高的（OR：0.055，95%CI：0.016～0.188，P<0.001）。

2.3 盆底肌训练自我效能发展轨迹对产后尿失禁发生的影响 产后尿失禁发生与否为因变量，以盆底肌训练自我效能发展轨迹为自变量，采用Logistic回归分析，在未调整的Logistic回归分析中，相比于C4低功能组孕妇，C1高功能组孕妇产后尿失禁的风险是降低的（OR：0.083，95%CI：0.016～0.419，P=0.003）。当将可能的混杂因素引入模型（干预因素、阴道分娩史、入组时尿失禁）时，相比于C4低功能组孕妇，C1高功能组及C2发展组孕妇产后尿失禁的风险均是降低的（分别为P=0.002及P=0.025），呈上升趋势的自我效能是产后尿失禁的保护因素，具体见表3。

表3 盆底肌训练自我效能发展轨迹对产后尿失禁发生的影响

3 讨论

3.1 孕产妇盆底肌训练自我效能发展轨迹存在不同类别 既往研究多关注干预对训练自我效能的提升作用[21]，而本研究基于潜类别增长模型探索了孕产妇盆底肌训练自我效能的不同发展轨迹，结果表明孕产妇盆底肌训练自我效能随时间变化的发展轨迹存在潜在亚组，根据其测量起点以及随时间变化的趋势呈现出“高功能”、“发展”、“阻滞”、“低功能”4个不同类别的发展轨迹。在高功能组中，孕妇盆底肌训练自我效能起始水平较高（64.27分），随着时间的推移并未出现显著的增长趋势（P=0.114）；而同样起点较高的是阻滞组（50.64分），随着时间的推移盆底肌训练自我效能却出现了显著的下降趋势（P=0.047）。值得关注的是发展组与低功能组，2个亚组基线水平均不高（发展组23.83分，低功能组18.80分），前者盆底肌训练自我效能随着时间推移显著上升（P<0.001），后者却显著下降（P=0.001），进一步分析构成比发现，10名发展组孕妇均在APP干预组，12名低功能组均在常规干预组，这也印证了回归分析的结果，即基于APP的干预对盆底肌训练自我效能的增长趋势有促进作用。探索人群健康轨迹的异质性，明确各个类型发展轨迹的干预靶点，有利于对不同亚组提出针对性的干预措施[22-23]。

3.2 “有爱屋”APP能促进孕产妇盆底肌训练自我效能发展轨迹的增长 本研究发现，针对基线水平较低的孕妇，“有爱屋”APP较好地提升了孕期及产后的盆底肌训练自我效能感。这与Wang等的研究结果一致，APP干预能显著改善和保持盆底肌训练自我效能感[24]。与此同时，国外学者在一项定性访谈中调查了基于APP治疗尿失禁的参与者体验，发现患者赞赏使用APP进行尿失禁的自我管理，对可以自行执行治疗计划充满信心，并认为APP使他们保持了盆底肌训练的动力[25]。相比于常规的口头宣教与指导，“有爱屋”APP能提供更全面的尿失禁健康知识、系统的盆底肌训练方案和形象的跟练动画，能有效提升患者对尿失禁的认知水平，增强其坚持训练的信心，提高自我管理能力[26]。除了之外，通过APP的锻炼提醒功能可以实现早、中、晚的锻炼提醒，有助于解决大多数孕妇会忘记训练的问题[27]。通过在线咨询功能实现与专业医务人员的沟通，避免了传统健康教育受时间、地点影响的缺点，具有更便捷的优势。通过日常生活记录功能，记录排便次数、咖啡/茶的摄入量、吸烟情况、当前体质量及孕周，记录时间可依据用户偏好设置，通过后台自动生成的趋势分析图查看历史记录，实现行为的自我监测。

此外，既往研究指出孕妇自我效能感受孕前BMI的影响[28-29]，而本研究分析表明，孕前BMI不会影响孕产妇盆底肌训练自我效能发展轨迹 （P=0.873＞0.05），本研究组推测研究角度的不同可能是导致结果不一致的原因，本研究分析的是孕前BMI对自我效能纵向发展趋势的影响，而既往研究是调查孕前BMI对单一时间点的自我效能的影响。

3.3 盆底肌训练自我效能发展轨迹能预测产后尿失禁的发生 目前为止，鲜有研究报道孕期盆底肌训练自我效能对产后尿失禁的影响。本研究发现，孕产妇盆底肌训练自我效能呈增长趋势者（C1高能组及C2发展组）发生产后尿失禁的风险更低。巴西1项关注中老年尿失禁患者的研究指出，干预前的盆底肌训练自我效能基线水平能有效预测盆底肌训练依从性[11]。可能原因本研究中盆底肌训练自我效能呈增长趋势的孕产妇，拥有更好的训练依从性，这是预防产后尿失禁的关键。传统的纵向数据处理方法只关注总体的发展趋势[30]，本研究的优势在于通过潜类别增长模型进一步探索了孕产妇盆底肌训练自我效能发展轨迹，识别出高功能组、发展组、阻滞组、低功能组4类亚组，为孕产妇尿失禁干预提供了新思路。本研究的局限性在于未能收集孕产妇盆底肌训练依从性的情况。无法将盆底肌训练自我效能纵向轨迹与盆底肌训练依从性结合起来，更全面地了解孕产妇盆底肌训练执行过程及尿失禁预防或治疗的效果机制，这是本研究团队后续研究的改进方向。