基于社会学习理论实习护生同伴支持教育方案的构建

刘蔚，李育玲，韩清华，蔺彦丽

（1.山西医科大学 护理学院 山西 太原 030000；2.山西医科大学第一医院 a.护理部；b.心血管内科 山西 太原 030000）

同伴支持是社会支持系统的重要组成部分[1]。同伴支持教育是由相同性别、背景、相似年龄、共同经历、相似生理状况或由于某些原因使其具有共同语言的人在一起分享信息、观念或行为技能，最终实现教育目标的一种教育形式[2]。社会学习理论认为学习是在与他人合作的社会互动中产生，观察学习是个体学习的重要方式，包括注意—对“榜样”的关注；保持—对信息的存储；动作再现—将记忆向行为的转变；动机过程—从观察到行为内生[3]。本研究将基于社会学习理论构建实习护生同伴支持教育方案，旨在为临床护理教育管理者实施同伴支持教育方案提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 成立研究小组 研究小组由7名成员构成，包括1名从事临床护理教学管理工作的主任护师，2名从事护理管理工作的科室护士长，2名从事护理教育的高等医学院校副教授，1名心理治疗师及护理教育方向在读研究生1名。小组成员负责查阅相关文献、记录整理访谈资料、拟定实习护生同伴支持教育方案初稿、编制专家咨询函、遴选咨询专家，根据专家意见对指标进行分析、筛选、修改与整理。

1.2 拟定方案初稿

1.2.1 文献回顾 系统检索国内外数据库如万方数据知识服务平台、中国知网、中国生物医学数据库、PubMed、Web of Science、Embase 等。 中文检索词为“护理实习生”“实习护生”“同伴支持”“同辈支持”“同伴互助”“同伴教育”。英文检索词为"nursing student" "nursing intern" "peer support education" "p eer support" "peer education" "peer assisted learning" "peer learning"。英文以PubMed为例，检索策略为：(("students,nursing"[Mesh]OR "nursing student"[Title/Abstract]OR "nursing intern"[Title/Abstract])AND("peer group"[Mesh]OR "peer support education"[Title/Abstract]OR "peer support"[Title/Abstract]OR "peer education"[Title/Abstract]OR "peer assisted learning"[Title/Abstract]OR "peer learning"[Title/Abstract]))。中文以中国生物医学文献服务系统为例，检索策略为：((“实习护生”[常用字段]OR “护理实习生”[常用字段]）AND（“同伴支持”[常用字段]OR“同辈支持”[常用字段]OR“同伴互助”[常用字段]OR“同伴教育”[常用字段]))。检索2011年1月31日—2021年12月31日国内外文献1201篇，剔除重复文献264篇，阅读文献标题与摘要后去除与研究主题不符合的文献771篇，进一步精读全文后最终纳入文献18篇。

1.2.2 质性访谈 采用目的抽样法，选取2021年—2022年山西省某三级甲等医院实习护生为研究对象进行半结构式访谈，以资料分析不再出现新主题时停止访谈，最终选取12名实习护生。实习护生的纳入标准：（1）在三级甲等医院计划完成8个月以上实习；（2）理解能力正常，无精神病史；（3）经知情同意，自愿参加本研究。排除标准：（1）因病事假、对外交流、转实习单位等原因中途暂停实习或终止实习的实习护生；（2）本身存在有精神科诊断明确的抑郁、焦虑等心理疾病或正在服用精神科药物的实习护生。访谈提纲经研究小组讨论后确定如下：（1）您在实习前期/中期/后期遇到哪些困难和挑战？（2）此阶段您在实习期间和其他实习护生或者科室的同龄人交流吗？一般交流什么内容？（3）同龄人之间的交流对您有帮助吗？有哪些帮助？（4）您希望同龄人给予哪些帮助和支持？访谈结束后研究小组归纳得出实习护生存在临床实践技能支持、情感支持、信息支持、职业认知强化4个方面的同伴支持需求。

1.2.3 拟定基于社会学习理论实习护生同伴支持教育方案初稿 在文献回顾[4-6]、质性访谈的基础上经研究小组讨论后拟定基于社会学习理论实习护生同伴支持教育方案初稿，包括临床实践技能支持、情感支持、信息支持、职业认知强化4部分内容，形成5个一级条目、10个二级条目、28个三级条目。方案实施框架按照注意、保持、动作再现、动机过程4个学习过程设计为建立支持、同伴观察、同伴指导、同伴反馈4个环节。

1.3 设计专家咨询问卷 专家咨询问卷由3部分组成：（1）专家咨询说明，包括本研究的目的、意义、填表注意事项；（2）专家基本情况调查表，包括专家一般资料调查表、专家熟悉程度调查表及专家判断依据调查表；（3）基于社会学习理论实习护生同伴支持教育方案指标咨询表，包括各级指标条目、指标重要性评分及专家意见栏。采用Likert 5级评分法对各咨询条目的重要性评分，1～5分代表“非常不重要～非常重要”，同时附条目修改意见栏，专家可对方案提出修改意见。

1.4 遴选咨询专家 专家的纳入标准如下：具有丰富的临床教学经验，研究方向为护理教育、护理心理、护理管理且熟悉本研究领域内容；学历在本科及以上、职称在中级及以上、工作年限≥10年；经知情同意愿意参与本次咨询者。本研究共邀请来自山西省、陕西省、北京市、天津市、深圳市、安徽省、海南省等7个省/直辖市的三级甲等医院和高等医学院校17名专家进行咨询，其中本科学历8名，硕士及以上学历9名；副高级职称 10 名，高级职称 7 名；年龄（48.76±5.76）岁；工作年限（27.18±8.03）年；涉及护理教育、护理管理、临床护理、护理心理多个专业领域。

1.5 实施专家咨询 采用电子邮件、纸质版问卷的形式进行2轮咨询。第1轮咨询问卷回收后，研究小组对专家咨询后的意见及问题进行整理和修改，以各指标的重要性赋值和变异系数为标准，满足重要性赋值≥3.5，变异系数＜0.25[7]时保留条目，否则给予修改或删除，进一步完善相关条目内容后进行第2轮咨询，使咨询结果趋于一致。2轮咨询间隔时间为1个月。

1.6 统计学方法 采用Excel 2019及SPSS 26.0对数据进行统计学分析。以问卷有效回收率反映专家积极系数，专家权威系数（Cr）即专家熟悉程度（Cs）、判断依据（Ca）两者的均值表示专家权威程度，各指标重要性赋值均数和标准差表示专家意见集中程度，各指标变异系数表示专家意见的协调程度。

2 结果

2.1 专家积极系数 以问卷回收率反映专家积极性，第1轮共发放问卷18份，实际收回有效问卷17份，有效回收率为94%，第2轮共发放问卷17份，实际收回有效问卷17份，有效回收率为100%。

2.2 专家权威程度 专家的权威系数（Cr）由专家熟悉程度（Cs）、判断依据（Ca）决定，Cr=（Cs+Ca）/2。本研究中Cs值为0.80，Ca值为0.92，计算可得Cr值为0.86，表明专家权威程度较高，可信性较好。

2.3 专家意见集中程度与协调程度 各指标重要性赋值均数和标准差表示专家意见集中程度。均数越大、标准差越小说明该条目越重要，专家意见集中程度越高。本研究中2轮专家咨询结束后各指标重要性赋值均数为4.24～4.82分，标准差为0.39～0.85，说明专家意见集中程度好，详见表1。采用变异系数反映专家意见的协调程度。变异系数是专家对某一指标判断意见的波动程度，变异系数小，表明专家意见的协调程度高，＜0.20是在可接受的范围[8]。本研究中第1轮咨询变异系数0.08～0.24，第2轮咨询变异系数为0.08～0.19，较第1轮咨询结果波动范围小，说明专家意见一致性良好，因此结束咨询，详见表1。

表1 基于社会学习理论实习护生同伴支持教育方案

2.4 专家咨询意见及处理 第1轮专家咨询后共提出9条意见，经研究小组讨论，对条目进行修改，具体修改情况如下。（1）条目的增加：增加4个三级条目，包括“反思日记：挖掘自身临床实践技能优势；反思日记：记录临床实习心情日记；反思日记：记录实习心得感悟；反思日记：发现自身应聘优势”。专家建议依据社会学习理论，同伴反馈强调从观察到行为内生的学习过程，而反思日记作为一种反思实践教学方法被广泛应用于临床护理教育中，能够帮助实习护生巩固知识并完成知识内化，因此增加4个条目，以反思日记的形式实现各学习环节的知识内化；（2）条目的修改：专家提出“临床实习职业倦怠原因小组交流”尚不能突出职业认知强化的目的，建议修改为“小组交流：我身边的职业横向比较，360行，行行皆辛苦”，通过职业的横向比较感知各个职业的艰辛，从而正向激励实习护生对护理专业的认知；有专家认为条目 “同伴观察：选择护理专业原因小组交流”与护理角色认知支持关联性不强，经研究小组讨论修改为：小组交流“我眼中的护士角色”启发实习护生对护士这一角色的感知；（3）条目的合并：专家建议“常见发布招聘信息的网址汇总”与条目“应聘相关信息的解读”可进行合并，故采纳专家意见合并为条目“主题讲授常见招聘信息网址汇总与应聘信息解读”。第2轮咨询专家意见趋于一致，仅对部分表述进行微调。

3 讨论

3.1 基于社会学习理论实习护生同伴支持教育方案的科学性 社会学习理论由美国心理学家阿尔伯特·班杜拉(Albert Bandura)提出[9]，广泛应用于教育学领域[10]。医学教育中应用社会学习理论通过学习者的观察示范作用以强化学习行为、解决常见临床教学问题[11]。学者Nelwati等[6]将社会学习理论应用于实习护生有效提高了实习护生的专业能力。本研究以社会学习理论为指导，结合文献回顾和质性访谈拟定实习护生同伴支持教育方案初稿，在此基础上进行2轮专家咨询，邀请专家涉及护理教育、护理管理、临床护理、护理心理多个专业领域，专家知识体系丰富，专业性强，能够给予科学指导。2轮专家咨询有效问卷回收率分别为94%、100%，专家的权威系数为0.86，说明专家积极性及权威程度较高；经过2轮专家咨询后，各指标的重要性赋值均数4.24～4.82分，变异系数为0.08～0.19，表明专家的意见较为集中，研究结果具有一定的科学性与可靠性。

3.2 基于社会学习理论实习护生同伴支持教育方案的可行性与实用性 社会学习理论指出将现实 “榜样”的示范观察与个体自主意识、主体能力相结合，能够实现个体的自我学习与教育[12]。同伴是实习护生最易直接观察与学习的对象，且因年龄、背景、学习经历的相似性，更容易实现情感、社会认知的一致性[13]，因此与传统师生“上下级”指导关系相比，同伴支持教育更具有可接受性。本研究依据社会学习理论中注意、保持、动作再现、动机过程4个学习过程设计实习护生同伴支持教育方案，将建立支持、同伴观察、同伴指导、同伴反馈各个环节紧密结合，在社会认知一致的基础上建立同伴支持关系使实习护生进入注意 “榜样”的行为模式；以小组交流与案例分析的形式使实习护生在观察他人学习行为的同时间接反思自身的学习行为，实现学习行为的替代强化和替代惩罚[14]；应用主题讲授、经验分享、情景模拟等可操作性强的教学方法将学习行为重复再现，保证同伴支持教育的实施效果；结合反思日记促进实习护生知识的内化，激励学习动机，利于实习护生深度学习。此外本研究创新护理教育新策略，从实习护生实际支持需求出发制定基于社会学习理论的实习护生同伴支持教育方案，给予实习护生临床实践技能支持，关注实习护生心理健康，注重实习护生知识技能与身心健康同步发展，同时强化实习护生护理角色认知，激发实习护生对护理职业的正向感知，培养实习护生正确的职业价值观，帮助实习护生顺利完成从学生到护士的角色转变，助力高质量护理专业人才培养。