超声引导下前锯肌平面阻滞在胸腔镜手术中的应用

2023-03-15张树峰

河北北方学院学报（自然科学版） 2023年10期

李曼，张树峰

(1.河北北方学院附属第二医院麻醉科，河北张家口 075100；2.武警北京市总队医院麻醉科，北京 100027)

超声引导下前锯肌平面阻滞(serratus anterior plane block，SAPB)是近年来一种新颖的区域阻滞技术[1]，目前已广泛应用于临床，主要用于胸壁手术麻醉或术后镇痛，如乳腺手术、开胸手术、胸腔镜手术、肩部手术、肋骨骨折等，具有定位准确、创伤小、易操作、效果确切、无严重并发症等优点。胸腔镜由于创伤小、术后恢复快等优点广泛应用于临床，但术后疼痛及疼痛引起相关的并发症仍须重视，良好的镇痛可有效预防肺部等相关并发症。现回顾近年来国内外SABP的相关研究，简述其解剖基础、操作方法及在胸腔镜手术中的应用。

1 SAPB的解剖基础

1.1 前锯肌

前锯肌位于胸廓侧面，呈锯齿状，起自1～8(9)肋，肌束向后走形，经肩胛骨前方止于肩胛骨内侧缘。前锯肌根据其附着位置及走形可分为上、中、下3部分，其中上、中部肌束的主要作用是拉拢肩胛骨向前紧贴胸壁[2]，下部肌束的主要作用是使肩胛骨下角旋外助臂上举，肩胛骨固定时可上提肋骨助深吸气[3]。

1.2 前锯肌间隙

在腋窝区域前锯肌浅面为背阔肌，深面为肋间外肌和壁层胸膜[4]。前锯肌间隙是位于胸大肌、胸小肌和前锯肌之间的潜在筋膜间隙，在腋中线4～5肋间能够清晰显示[5]，是施行SAPB的解剖基础。

1.3 神经

胸长神经起自C5～7神经根，沿前锯肌表面下降支配该肌，因此行前锯肌平面浅层阻滞时会阻滞胸长神经。

胸背神经起自臂丛神经后束，沿肩胛骨外侧缘伴同名血管下行支配背阔肌，行前锯肌平面阻滞有时也会阻滞该神经。

肋间神经胸神经前支共12对，第1～11对走形于相对应的肋间隙称肋间神经，第12对走形于12肋下称肋下神经。肋间神经沿肋沟前行于腋前线或腋中线附近发出外侧皮支分布于胸壁前外侧皮肤[6]。第1～6对肋间神经主干继续前行到达胸骨外侧缘处浅出称前皮支。

1.4 尸体研究

Mayes等[7]在尸体一侧前锯肌间隙注入美兰，另一侧注入乳胶，在任何情况下肋间神经外侧皮支都有染色而同侧肋间神经未发现染色，表明前锯肌平面阻滞是直接阻滞肋间神经外侧皮支而不是阻滞肋间神经。

秦志祥等[5]在尸体上利用超声引导在前锯肌间隙内注入美兰染料观察发现前锯肌间隙分布的2～6肋间神经外侧皮支、胸长神经和胸背神经蓝染，界限为腋中线上至腋窝顶端，下达第6肋间，平乳头内侧界位于同侧乳头的外侧，外侧界位于腋后线。

Biswas等[8]将39具尸体分为4组，分别进行前锯肌浅、深层第5肋间20 mL染料单注射和前锯肌浅、深层第3、5肋间各20 mL染料双注射，后期经3D建模对比研究发现，在不考虑注射容积的前提下，深层还是浅层注射对扩散范围的影响极小，染料扩散的最佳位置是腋前线至腋中线，但无论是深层还是浅层，40 mL容量注射平均扩散面积是20 mL容量注射的2倍，3、5肋间双注射在腋中线水平头侧可至1、2肋间隙及腋窝，前侧可至锁骨中线，表明染料扩散的范围取决于注射的容积，其次是注射的间隙。

2 SABP操作

2.1 操作

2013年，Blanco等人[1]在已有的胸神经阻滞Ⅰ和胸神经阻滞Ⅱ基础上正式提出了前锯肌平面阻滞的概念，并在4名志愿者身上进行了实际操作。患者取仰卧位，将10～12 MHz线阵超声探头置于锁骨中线矢状面，向胸壁下外侧移动至腋中线第4～5肋间，在此能清晰地识别背阔肌与前锯肌(通过胸背动脉有助于识别前锯肌的浅层平面)，使用22G穿刺针平面内进针，每位志愿者行双侧穿刺，一侧穿刺至前锯肌浅面，另一侧穿刺至前锯肌深面，到达目标位置后注入0.125%左旋布比卡因0.4 mL·kg-1，30 min后针刺皮肤测试感觉阻滞范围，1 h后进行磁共振成像评估药物扩散范围，并由此得出结论：无论浅层还是深层阻滞，感觉缺失的区域大致相同，范围为T2～9，但浅层阻滞药物分布更广泛，阻滞效果和时长更佳，适用于任何涉及前外侧胸壁切口的手术。

2.2 药物

罗哌卡因是一种长效的酰胺类局麻药，解离常数为8.1，分配系数为141，其血浆浓度取决于剂量、给药途径和注射部位的血管分布。该药物具有感觉-运动分离的优点，对感觉纤维的阻滞优于运动纤维，患者术后运动障碍消失较快。与布比卡因相比，罗哌卡因中枢、心脏毒性小、作用时间长，是目前临床上实施区域阻滞的常用局麻药。目前临床对于罗哌卡因行SAPB的最佳浓度和容量没有明确结论。Kuingo等[9]研究发现使用0.375%罗哌卡因40 mL行SAPB比20 mL在腋中线头尾两侧阻滞范围更广，但术后第一次镇痛补救时间无明显差别，相比40 mL局麻药，20 mL也能提供较好的阵痛效果且局麻药中毒的风险更低。根据Huang等[10]的研究，罗哌卡因浓度越高SAPB阻滞持续时间越长，但浓度高于0.5%时则无明显差别。鉴于临床上行SAPB的主要目的是镇痛，对肌松并无要求，而低浓度的罗哌卡因主要用于缓解术后急性疼痛，因此在保证效果的前提下应尽可能选择低浓度，以免发生局麻药中毒。结合Biswas等[8]的尸体研究和Kuingo等[9]的临床研究，SAPB阻滞的范围主要取决于注射药物的容量和穿刺的间隙，因此可以根据手术部位、范围、穿刺点距切口的距离等因素决定罗哌卡因的容量。单纯罗哌卡因注射起效慢、作用时间短，复合1μg·kg-1右美托咪定作为佐剂可降低罗哌卡因行SAPB的半数有效浓度，增加镇痛时长和镇痛效果，并具有镇静和抗焦虑的作用[11]。

2.3 穿刺间隙

Blanco等[1]初步志愿者研究表明前锯肌浅层阻滞更有利于药物的扩散，阻滞范围更广，作用时间更长。Biswas等[8]通过尸体研究认为前锯肌深层在超声下更易识别，穿刺精准度高，注射剂扩散更均匀；深侧注射药物不易扩散回前锯肌表面，从而避免阻滞胸长神经，能更好阻滞肋间神经外侧皮支；深层注射还不易受手术解剖的影响，如需实施连续阻滞，导管易固定，移位率低。Abdallah等[12]认为前锯肌深层阻滞效果不次于浅层阻滞，包括芬太尼需求量、首次补救镇痛时间、恢复室停留时间、恶心呕吐发生率等无明显差异，并认为在乳腺手术时，浅层阻滞药物更容易扩散至腋窝区域。对于存在放疗后前锯肌硬化、瘢痕阻滞超声下难以识别及浅层阻滞失败等情况的患者，深层阻滞也许是更好的选择[13-14]。临床上可以根据术式、超声下识别情况及解剖等因素决定。

3 SABP在胸腔镜手术中的应用

目前胸腔镜手术已成为胸外科的主流术式，虽然具有创伤小、精准、术后并发症少等优点，但仍存在手术切口及胸腔引流管等引起的剧烈疼痛。术后疼痛如果未得到及时有效的处理，急性疼痛可迁延为慢性疼痛，不仅增加患者的痛苦，同时也是导致术后患者行为改变的风险因素[15]。胸壁切口手术后疼痛可导致呼吸功能减退、咳嗽受限、气道分泌物排出不畅，继而引发肺部感染、肺不张等并发症[16]。因此，对胸腔镜手术患者进行充分而有效的镇痛是促进患者康复的关键[17]。胸段硬膜外腔镇痛曾被认为是开胸手术疼痛治疗的金标准[18]，但其操作难度高，且有导致低血压、膜外血肿、感染、脊髓损伤、误入蛛网膜下腔等并发症的可能，目前已逐渐被其他区域阻滞技术替代。其它镇痛方式有全身用药、局部切口浸润、选择性肋间神经阻滞、胸椎旁阻滞等，这些镇痛方式各有利弊。全身用药镇痛效果呈剂量依赖性，随着药物剂量增加副作用也随之明显，如阿片类药物的瘙痒、恶心呕吐，甚至是呼吸抑制；局部切口浸润操作简单、安全，但镇痛效果局限，作用时间短，可引起切口水肿，甚至影响愈合；肋间神经阻滞常需多间隙穿刺，有损伤肋间动脉和气胸的风险；胸椎旁阻滞能提供近似硬膜外的镇痛效果，但也有一定的操作难度，也会有气胸、肺损伤、血肿、全脊麻等风险。

诸多学者的临床试验已证明，SABP作为一种新兴的区域阻滞技术，已能安全有效地应用于胸外科手术中。Park等[19]在研究中发现，在胸腔镜手术前行前锯肌平面阻滞，能有效减少围术期急慢性疼痛，减少术中雷米芬太尼的使用及术后24 h芬太尼的累积消耗量。对胸腔镜手术患者术前30 min行单次SAPB，与单纯全麻组比较，SAPB组术后12 h静息或咳嗽时疼痛明显减低，术后1 d白细胞介素6、白细胞介素10明显低于单纯全麻组，表明SAPB能为胸腔镜患者提供良好的术后镇痛，抑制应激反应，降低全身炎症反应[20]，降低手术和全麻对患者T细胞的影响，保护机体的免疫功能[21]。对老年患者行胸腔镜手术，全麻联合SAPB，能明显减低术后视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS)分值、病人自控静脉镇痛(patient-controlled intravenous analgesia，PCIA)按压次数，肌钙蛋白T的上升程度也明显降低，显示一定的心肌保护作用，有利于老年患者康复[22]。邓康等人[23]对胸腔镜术后患者分别采用前锯肌平面病人自控神经镇痛(patient-controlled nerve analgesia，PCNA)和PCIA进行了比较，结果显示PCNA组镇痛效果、恶心呕吐发生率、术后睡眠质量、各种康复指标均优于PCIA组，提示前锯肌平面阻滞术后阵痛可安全有效地用于胸腔镜手术。陆心仪等认为，连续SAPB术后镇痛还能降低胸腔镜患者术后肺不张的发生率，改善患者的氧合功能[24]。Rajashree[25]曾报道一名21岁男性患者行食管部分切除胃食管吻合术，术前放置硬膜外导管镇痛，后导管堵塞，患者在脱离镇静和机械通气期间出现呼吸急促和呼吸困难，并表示胸部剧烈疼痛，给予多种静脉药物联合镇痛未明显改善后实施连续SAPB，次日静息VAS评分由9分降至1分，活动VAS评分由10分降至2分，潮气量明显增加并拔出气管导管，表明SAPB可用于补救镇痛，能明显改善患者肺功能，有助于机械通气患者早日拔管。

4 SABP优缺点

SAPB操作简单、严重并发症少，更适用于胸腔镜手术，前锯肌位置浅表，易识别，肥胖对操作几乎没有影响，与硬膜外麻醉、椎旁阻滞等相比不受脊柱畸形的影响，且无严重并发症，风险相对较低。有研究表明，在开胸手术中，前锯肌平面阻滞和椎旁阻滞在术中血流动力学变化、镇痛效果、患者满意度和并发症发生率等方面比较并无显著差异，SAPB可以作为椎旁阻滞的替代方案用于胸腔镜手术中[26-27]。胸腔镜手术切口多数在T4～8肋间[28]，SAPB的阻滞范围可达T2～9。开胸术后疼痛主要由肋间神经损伤、肋骨收缩、前锯肌和肋间外肌损伤引起，SAPB可解决以上问题[25]。

胸科手术疼痛机制复杂，SAPB并不能完全解决，仍需多模式镇痛达到最佳效果。目前，有关SAPB的不良事件报道较少，但气胸、感染、血肿、阻滞胸长神经出现翼状肩及局麻药中毒等并发症仍有发生的可能，临床操作时需高度重视[29]。胸科手术切口可能会干扰局麻药的分布与扩散，是否会对呼吸造成影响有待进一步研究[30]。