损伤控制在Ⅲ级以上肝破裂患者救治中的应用

刘 燕，尚培中，李晓武，王 金，马丽琼，聂阿娜，张 伟，尚丹丹，刘 冰

(1.张家口市第一医院 重症医学科，河北 张家口 075000；2.中国人民解放军陆军第八十一集团军医院 普通外科，河北 张家口 075000；3.中国人民解放军陆军第八十一集团军医院 重症医学科，河北 张家口 075000)

肝脏是重要储血器官，也是腹腔最大实质脏器。多数Ⅲ级以上肝破裂患者出血速度快，出血量多，合并多脏器损伤者可造成机体内环境紊乱，发生低体温(T<35℃)、严重酸中毒(pH<7.2)、凝血功能紊乱(PT>18s)致死性三联征，一次性采取复杂、完整的确定性手术必然增加手术并发症和死亡风险。树立损伤控制的科学理念，采取分期手术方法，先以简单、快捷的方式控制伤情继续发展、恶化，获得复苏的时间和机会，然后再施行合理、完善的手术治疗，有利于保障患者生命安全[1-3]。我院自2013年以来对24例Ⅲ级以上肝破裂患者施行损伤控制性手术治疗取得良好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2013-01—2023-05月中国人民解放军陆军第八十一集团军医院收治的施行损伤控制性手术的24例Ⅲ级及以上外伤性肝破裂患者临床资料，其中男20例(83.3%)，女性4例(16.7%)；年龄21～62岁，平均(44.8±13.1岁)；闭合性肝破裂21例：其中交通事故伤14例、施工事故6例、坠落伤1例，开放性肝破裂3例：其中他人刀刺伤2例、枪弹伤1例。通过多层螺旋CT(multislice spiral computed tomography，MSCT)、创伤超声重点评估法(focused assessment with sonography for trauma，FAST)及血液化验等初步判断伤情为Ⅲ级以上。根据美国创伤外科协会(American Association for the Surgery of Trauma，AAST)制定的器官损伤分级(organ injury scale，OIS)标准[4]，术中判定Ⅲ级9例(37.5%)，Ⅳ级13例(54.2%)，Ⅴ级2例(8.3%)。

1.2 损伤控制性手术

患者多合并胆、胰、肠等其他重要脏器损伤，根据受伤时间、生命体征、是否出现休克及致死性三联征等决定手术方案。通过绿色通道迅速完善术前准备，输血、输液、扩容、抗休克，尽快将患者送入手术室。施行损伤控制性手术的主要指征：①出血不止；②失血性休克，休克指数>1；③严重代谢性酸中毒；④凝血功能紊乱；⑤低体温；⑥收缩压<90 mmHg，合并意识淡漠和/或呼吸急促；⑦收缩压>90 mmHg，但需大量输血输液及升压药维持；⑧预计复苏及手术时间>1.5 h；⑨充分的液体复苏不能达到足够的稳定性，仍存在持续失血和灌注不良征象；⑩出血过多合并严重的多发伤，不能耐受大手术。损伤控制性手术治疗程序主要分为3个阶段：①一期控制性手术治疗：应用弹性橡胶管包绕肝十二指肠韧带，采用Pringle手法控制第一肝门入肝血流，清理腹腔内积血积液，快速结扎、修补肝裂伤创面断裂、破损血管，对破裂伤口施行褥式缝合以达到快速止血目的。对断面进行缝合时使用明胶海绵等止血材料帮助止血有利于加强缝合的稳定性。如出血汹涌难以控制，可直接按压肝创面或将纱布填塞于肝周止血。合并空腔脏器破裂伤者先予缝合修补，以防其内容物继续污染腹腔。胆囊及肝外胆管损伤修补后应放置T形管，Ⅲ级以上胰腺损伤多需放置多根引流管或双套管以利于充分引流。腹腔内压力较高者将无菌营养袋缝合固定于切口两侧筋膜，暂时关腹。严重肝脏多处碎裂伤使用纱布填塞法仍未能完全控制出血或虽已控制出血但存在再出血之虞，可留置体外可控式第一肝门阻断带，以备不时之需。②复苏治疗：术后将患者送入重症医学科，给予呼吸机辅助呼吸，充分镇痛镇静，避免患者躁动造成再次出血，连续监测生命体征，定时进行血气分析，复温，补液扩容纠正休克，输血纠正贫血，应用止血药物改善凝血异常，纠正代谢性酸中毒，应用抗生素预防感染，适量给予糖皮质激素减轻机体对创伤的应激反应，进行静脉营养支持，待患者呼吸循环功能、肝肾等重要脏器生理功能以及水电解质、酸碱平衡、凝血机制基本恢复正常即可准备再次手术，否则，应适当延长复苏时间。③二期确定性手术治疗：对已施行确定性肝修补手术的患者，再次手术时只处理合并的其他脏器损伤。肝周填塞者，先移除纱布等填塞物，并对损伤部位再次进行探查，彻底清创止血，明确损伤情况，清除失活肝组织，酌情采取单纯缝合、大网膜或止血材料填塞、不规则或规则性肝叶切除、甚至半肝切除等；如有再发出血，可附加肝动脉结扎、肝静脉修补；严重的肝外胆管外伤仅行T管引流易发生胆管狭窄，再次手术可行胆肠吻合术；严重的胰十二指肠外伤首次手术仅行简单缝合、胰周多管外引流或十二指肠旷置术，再次手术可考虑胰空肠吻合、胰十二指肠切除等。

2 结 果

24例患者均接受一期控制性手术治疗，其中因腹腔内压力较高使用无菌营养袋暂时关腹3例，严重肝脏多处碎裂伤留置体外可控式第一肝门阻断带2例。救治成功22例，成功率为91.7%(22/24)；死亡2例，主要原因分别为弥漫性血管内凝血、合并重度颅脑损伤。

重症医学科复苏治疗22例，患者体温、脉搏、呼吸、血压、脉氧、尿量等生命体征平稳，血色素及红细胞、血氧饱和度、酸碱度、电解质、肝肾功能等各种重要血液化验监测指标基本恢复正常后，限期行二期确定性手术治疗。复苏治疗至二期手术的时间为3 d者4例，4 d者8例，5 d者5例，6 d者1例，7 d、8 d者各2例。二期确定性手术后腹腔发生感染导致败血症死亡1例，死亡率4.5%(1/22)；其他并发症：胆漏3例，继发性肝脓肿2例，胸腔少量积液2例，B级胰漏1例，均通过充分引流、抗感染、营养支持等措施治愈。

本组24例患者行控制性手术治疗总体成功率为87.5%(21/24)，总体死亡率为12.5%(3/24)。

3 讨 论

Ⅲ级以上外伤性肝破裂不仅肝脏本身损伤，还会严重损伤患者生理机能。尽管近年来对血流动力学稳定的Ⅲ、Ⅳ级肝破裂患者采取肝动脉介入栓塞治疗已有不少成功的病例报道，但对Ⅴ级肝破裂以及血流动力学不稳定的Ⅲ、Ⅳ级肝破裂患者剖腹手术仍是紧急、快速救治的重要手段[5-7]。FAST联合创伤急救评分有助于判断患者损伤类型，对外伤性肝破裂及其多发伤的救治具有良好预测价值[8]。损伤控制理论的主导思想是在严重损伤后及时采取简化手术控制出血和感染，尽量维持血流动力学和内环境的稳定性，帮助患者安全渡过急性创伤应激反应期，为二期施行确定性手术创造良好条件，以提高重度外伤性肝破裂患者手术治愈率和存活率，减少并发症，降低死亡率[9-10]。与一次性完成确定性手术相比，采取分期治疗的损伤控制性手术具有以下优点：①可及时阻断第一肝门，控制出血；②可及时修补空腔脏器破裂，避免消化液及胃肠内容物继续污染腹腔，从而有效控制感染迁延发展；③维护患者血流动力学及内环境的稳定性，减轻生理机能损伤；④及时纠正酸中毒；⑤维护患者体温，有利于保障机体正常生成凝血因子，避免出现凝血机制障碍，防止患者出现致死性心律失常；⑥避免患者出现多器官功能障碍综合征；⑦有利于后续治疗，提高二期确定性手术疗效[11-13]。

一期手术时，如长时间全身麻醉状态下行多脏器切除或胆肠、胰肠、胃肠吻合等复杂性操作，不利于稳定患者内环境，可增加死亡风险，更不利于术后顺利康复[14-16]。对此类患者应用损伤控制性手术先予化繁为简，有利于降低救治风险。一期控制性手术治疗的当务之急是止血，修复破裂血管，最大程度减少出血量，有效缩短麻醉及手术时间，尽最大可能有效维护血液循环和血氧饱和度，保护心、肺、肝、肾、脑等重要脏器功能。有研究报道，采取3D成像技术联合微波消融止血治疗严重肝外伤可有效缩短手术时间[17]。本组所有患者入腹后均通过间歇性阻断第一肝门控制入肝血流以减少破裂的肝动脉、门静脉及肝窦出血。本组2例肝脏多处严重碎裂伤患者为预防复苏过渡期肝脏再次出血，完成一期手术后留置体外可控式第一肝门阻断带，暂不收紧，术后一旦需要，通过体外简易装置即可调控松紧度，通过间歇性肝门阻断可显著减少出血，提高再救治成功率；如无需要，二期手术前后随时可在体外拆除，该法操作简单，对未累及肝静脉主干和(或)下腔静脉的患者具有确切止血效果。为预防一期手术后发生腹腔间室综合征，利于生理机能的调整恢复，对3例腹腔内压较高的患者采用了无菌营养袋暂时关腹以利患者向二期手术顺利过渡。完成一期手术后，将患者送入重症医学科实施复苏治疗，给予复温输注血液制品，应用止血药物，纠正低血容量、代谢性酸中毒以及凝血功能紊乱，维持呼吸循环功能，适量给予糖皮质激素减轻机体对创伤的应激反应，应用碳酸氢钠林格液抑制外周血中炎症因子表达，通过静脉营养支持，控制感染，有利于患者恢复正常的生理功能，尽早施行二期确定性手术[18-19]。关于二期手术时限，国外学者多主张病情稳定后3 d左右施行，但国内学者多主张7～14 d更为安全[4]。我们认为，应根据患者整体生理机能恢复情况综合评估二期手术时机，以保障手术安全性为基本原则。本研究中多数患者二期手术时限为一期手术后3～5 d(17/22)，部分为6～8 d(5/22)，二期手术中患者生命体征均比较平稳，操作基本顺利，达到了预期治疗目的，少数患者术后出现并发症经保守治疗也多顺利治愈。二期确定性手术后死亡的1例患者系一期手术行肝周填塞后8 d施行二期手术术后因感染导致败血症未能有效控制，因此，对肝周填塞的患者应尽量争取早日复苏成功、早日二期手术取出填塞物，术中缩短低血压时间，术后补充足量的血清白蛋白，有助于降低感染风险[20]。

综上，对Ⅲ级及以上肝破裂出血患者抓紧黄金抢救时间，采取损伤控制性手术缩短麻醉和手术时间，使患者及早得到复苏，维护血流动力学稳定，逆转和纠正致死性三联征的恶性循环，可显著提高救治成功率及手术治愈率，降低死亡率和并发症发生率。