林洪生“固本清源”理论指导下的“五治”治疗经验在结直肠癌中的应用

毛启远 刘兰椿 蔡瑞娟 原苏芮 李道睿 林洪生

(1 中国中医科学院广安门医院肿瘤科,北京,100053; 2 北京中医药大学,北京,100029)

据统计,2018年全球结直肠癌的新发病例与死亡病例分别位居全部恶性肿瘤的第3位和第2位[1]。在我国,结直肠癌目前发病率与死亡率分别位列第4位和第5位[2],已成为威胁我国人民健康的主要肿瘤。结直肠癌的治疗和预后与分期有关,Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期结直肠癌可行外科手术切除,Ⅱ期高危和Ⅲ期术后需要辅助化疗,直肠癌需要新辅助或辅助放疗[3]。Ⅳ期结直肠癌以化疗为主,联合靶向治疗、免疫治疗等,部分经转化治疗后可再手术治疗,生存期18～33个月[4]。中医药治疗作为一种肿瘤综合治疗手段,在结直肠癌的治疗中发挥着越来越重要的作用。结直肠癌属于中医学“肠覃”“锁肛痔”“积聚”“脏毒”“肠风”“肠癖”等范畴。研究表明,在结直肠癌治疗各阶段使用中医药治疗,可起到预防结直肠癌的癌前病变、抗肿瘤、增加手术机会、抑制术后复发转移、提高放化疗完成率、增效减毒等作用[5-8]。

林洪生教授作为国家中医管理局重点学科带头人、中国中医科学院首席研究员,继承了老一辈专家学术思想,积累了数十年临床经验,并结合现代医学治疗和循证医学证据,总结形成了以“固本清源”理论为指导的肿瘤“五治”,规范了恶性肿瘤的分阶段中医治疗。林洪生教授将五治”概括为中医防护治疗、中医加载治疗、中医巩固治疗、中医维持治疗和单纯中医治疗[9]。5种中医治疗模式在结直肠癌分阶段治疗中,充分考虑患者中医证型、身体情况和接受的现代医学治疗方案,以决定中医治疗的介入时机、治疗目的、具体疗法,包括汤药、口服中成药、中药注射剂和其他中医治法等。“五治”将现代医学和中医治疗有机结合,既是对疾病的整体把握,也是个体化治疗的体现。现将林洪生教授“五治”在结直肠癌中的应用总结如下。

1 结直肠癌的中医防护治疗

中医防护治疗用于结直肠癌患者围手术期,放疗、化疗期间,靶向治疗期间等,原则以固本扶正为主,与西医治疗同步进行,目的是减轻西医治疗引起的不良反应,促进机体功能恢复,改善症状,提高生命质量。

在围手术期,林洪生教授重视保护患者气血状况与脾胃功能,用党参、黄芪、焦白术、茯苓益气健脾,当归、红景天、鸡血藤、白芍养血。若痰湿内阻,加法半夏、陈皮、生薏苡仁、瓜蒌化痰除湿;若胃阴不足,加北沙参、石斛、玉竹养阴生津。通过补养气血、健运脾胃,使患者易于耐受肠道手术,减轻术后不良反应,促进术后肠道功能恢复。在手术后至接受辅助放化疗之前,或手术后1～2个月内无须辅助放化疗患者,可联用具有益气养血功效的中成药进行中医防护治疗。

行放疗的直肠癌患者,极易出现放射性肠道损伤,表现为乏力口干、纳呆便溏,久而或脱肛下坠、腹胀便秘等。林洪生教授认为,其主要病机属热毒耗气伤阴而致气阴两虚,尤以肝肾阴亏为著,故以知母、黄柏、地骨皮清热养阴,纳呆腹胀者加陈皮、鸡内金理气运脾,脱肛便溏者加柴胡、诃子升阳举陷、涩肠止泻;对于腹痛拒按、里急后重、下痢赤白等湿热瘀毒较盛者,以芍药汤合八正散加减清肠燥湿、活血解毒,同时加枳壳、延胡索理气通腑止痛,并可加用白花蛇舌草、蒲公英、藤梨根等清热解毒药,既控制肿瘤病情,又缓解热毒症状[10]。同时可用具有养阴生血功效的中成药进行防护治疗,提高放疗完成率。

在结直肠癌化疗期间,林洪生教授提倡中医防护治疗贯穿始终,主要改善消化道反应、疲乏和骨髓抑制：对于食欲减退、胃脘胀满、恶心呕吐、腹胀或腹泻者,多属脾胃不和,常以橘皮竹茹汤或旋覆代赭汤加减,方中橘皮、竹茹、法半夏、旋覆花等健脾和胃、降逆止呕,可加麦冬、生黄芪、焦白术固护气阴、温护脾胃。若肝气犯胃者,加柴胡、佛手理气疏肝;对于精神不振、头晕疲乏、气短乏力、汗出脱发者,多为气血亏虚,以十全大补汤加减益气养血;对于骨髓抑制患者,常出现腰膝酸软、五心烦热、盗汗失眠等症状,林洪生教授多从肝肾阴虚辨证,治疗在六味地黄丸基础上,根据患者自身情况,阴虚内热严重者加女贞子、墨旱莲、生地黄以益肾阴、清虚热,阴阳两虚者加菟丝子、盐杜仲、补骨脂以温肾阳、填精血。若骨髓抑制、血象下降明显,林洪生教授常益气养血、滋补肝肾类中成药配合治疗。

2 结直肠癌的中医加载治疗

中医加载治疗用于不能耐受多药化疗而进行单药化疗的结直肠癌患者,这类患者多有各种并发症、年龄偏大、生命质量较低等特征。此时的中医治疗与化疗同步,目的主要为提高化疗疗效,控制疾病进展,治法以祛邪清源为主。在辨证施治的基础上使用具有抗肿瘤作用的中药,对结直肠癌患者林洪生教授常用藤梨根、白英、蛇莓等入胃、大肠经的药物;若肿瘤负荷较重,癥瘕积聚偏盛者,常用夏枯草、山慈菇、浙贝母等软坚散结之品,而尽量避免活血消癥药如川芎、三棱等,如不可避免使用,则须经炮制如醋莪术,且剂量不超过10 g,防止增加转移和出血风险[11]。林洪生教授在选择清源中药进行中医加载治疗时,依据病情选择药物的种类与剂量,常使用3～5味,剂量不超过15 g。此类中药通常有毒,易对肝、肾和消化道造成负担,需要每2～3个月更换药物,防止耐药及毒性蓄积。在临床中林洪生教授同样会根据患者病情使用具有祛邪清源作用的中成药联合化疗以提高疗效、减轻不良反应,保护患者免疫功能。含苦参类中成药可清热利湿、凉血解毒、散结止痛,联合益气养阴、消瘀散结等中成药,不仅能用于单药化疗者,对于术后行单纯辅助放疗的结直肠癌患者,林洪生教授也常进行中医加载治疗,可起到放疗增敏、增效减毒的作用。

3 结直肠癌的中医巩固治疗

中医巩固治疗用于手术后无须辅助治疗或已完成辅助治疗的结直肠癌患者,此类患者通常分期较早,手术切除较完全。此时中医治疗的目的主要是防止复发转移,兼改善患者症状,促进机体恢复。中医巩固治疗以固本扶正为主,兼以祛邪清源,通常约3个月为1个治疗周期。对于结直肠癌术后患者,林洪生教授仍注重脾胃功能和气血的恢复,在辨证汤药中加用党参、生黄芪、焦白术以益气健脾,赤白芍、鸡血藤、当归以养血活血。肾为先天之本,林洪生教授在临证时,提倡脾肾同调,养先天以补后天,促进患者术后正气恢复,提高免疫功能,以防复发,常选用芡实、阿胶珠、怀牛膝、肉苁蓉等药物。另外,林洪生教授推荐在消化道手术后还可联合穴位贴敷、针灸等其他中医治法,促进肠蠕动恢复,穴位常用足三里、上巨虚、内关等。巩固治疗期间,主要固护补充人体正气,扶正祛邪,林洪生教授会视邪正盛衰程度,同时根据患者腹部CT检查、肠镜、肿瘤标志物等复查情况,酌情联合少量清源药物使用,常使用1～3味,剂量在10 g左右。固本以清源,清源为固本。

4 结直肠癌的中医维持治疗

中医维持治疗用于各种原因无法手术,经放射、化学等治疗后病情控制稳定,长期带瘤生存的结直肠癌患者。这类患者已接受过多程放化疗,疗效较好,但中断放化疗时患者病情进展及转移风险较高。因此,中医治疗当以清源为主,目的是控制肿瘤生长,延缓结直肠癌进展或推迟下一阶段行放化疗的时间,通常每周期约2个月。此时辨证思路与单纯中医治疗类似,林洪生教授常视患者肿瘤负荷情况及复查结果,根据具体症状灵活调整固本与清源药物的比例。对于控制良好、分期较早、一般身体状况尚可的患者,林洪生教授固本与清源并重,属湿热者,以黄芩、黄连清热燥湿,属瘀结者,以赤芍、牡丹皮活血散瘀,属气滞者,以醋柴胡、醋香附、郁金等疏肝理气,属痰湿者,以瓜蒌、法半夏、茯苓、陈皮等化痰祛湿。处方最后配伍2～3味控制肿瘤的药物,如白英、蛇莓、土茯苓、半枝莲等,清源以控制肿瘤。在清源的同时,根据情况联合固本治法,若腹胀腹痛、少气懒言、纳食不振,常以生黄芪、焦白术益气健脾,砂仁、白豆蔻理气助运;若形寒肢冷,喜温喜暖,常以肉桂、桂枝温经散寒;若腹泻较重,以肉豆蔻、吴茱萸收涩止泻,麦冬、沙参养阴生津。对于进展、转移风险高的晚期或老年患者,林洪生教授会视其身体状况适当增强清源力度,配伍蒲公英、金荞麦等清热解毒之药,浙贝母、山慈菇等软坚散结之品,并嘱患者定期进行相关检查。若腹部影像学、肠镜出现肿瘤明显进展,或肿瘤标志物较前升高1倍以上,林洪生教授会建议患者尽快选择适宜的现代医学疗法进行干预,维持治疗也会随着疗法改变调整为防护治疗或加载治疗。

5 结直肠癌的单纯中医治疗

单纯中医治疗用于各种原因不适合或不接受手术、放疗、化疗、靶向等治疗的结直肠癌患者,以老年晚期患者居多。《灵枢·邪客》曰：“补其不足,泻其有余,调其虚实,以通其道。”林洪生教授认为,结直肠癌病因病机复杂多样,面对不得不选择单纯中医治疗的患者,通过中医合理补泻、调理,可使机体与肿瘤达到一种相对平衡的状态[9],此时中医治疗不仅要控制肿瘤生长、减轻症状,更要提高生命质量,延长生存时间。林洪生教授在总结各家经验和大量临证的基础上,将结直肠癌的常见证型归纳为湿热瘀滞、肝肾阴虚、气血两虚和脾肾阳虚。对于腹痛拒按,腹中包块,大便带黏脓血,舌质紫黯者,以葛根芩连汤合膈下逐瘀汤加减,重用葛根、黄芩、黄连清利湿热,当归、牡丹皮、赤芍、延胡索等行气化瘀,腹胀痛剧可加枳壳、槟榔,痛及两胁可加柴胡、郁金,便血较重可加槐花、地榆炭;对于腹胀,形体消瘦,五心烦热,头晕耳鸣,腰膝酸软,盗汗者,以知柏地黄汤加减,用盐知母、黄柏、熟地黄、山药、山茱萸、茯苓、泽泻、牡丹皮等滋补肝肾,清泻肠热,若急躁易怒、目赤尿赤等热盛,可加龙胆、栀子、黄芩;对于腹胀痛,大便变形,肛门坠胀或脱肛,面色萎黄,唇甲不华,少气乏力,神疲懒言者,以八珍汤加减调补,益气重用生黄芪、白术,养血用鸡血藤、当归,形寒肢冷可加肉苁蓉、淫羊藿;对于腹胀冷痛,畏寒肢冷,面色苍白,纳食不振,腰膝酸软,大便溏薄,小便清长者,以附子理中汤加减,重用生黄芪、干姜、肉桂、补骨脂等温补脾肾,若阳虚甚再加黑附片,里急后重可加木香、白芍,大便暴泻无度可加诃子肉、罂粟壳。林洪生教授在辨证汤药基础上,主张使用中成药增加固本或清源力度,对于肿瘤负荷较重,进展转移风险大的结直肠癌患者,加用解毒抗癌类中成药联合控制疾病;对于素体较弱、免疫功能差的患者,以贞芪扶正颗粒等益气补肾类中成药联合补益调养。林洪生教授在单纯中医治疗时的整体原则为把握邪实和正虚的偏盛,通过合理使用固本与清源的中医治疗手段,注意肠道功能的保护,改善患者症状。

6 典型病例

某,女,71岁。2015年12月1日初诊。发现直肠恶性黑色素瘤10余天。2015年11月4日于外院行结肠镜电切术,病理科会诊意见：符合直肠黏膜恶性黑色素瘤。正电子发射体层成像CT示直肠下段伴高代谢,考虑病变残留。遂于林洪生教授门诊就诊,刻下症：偶有乏力,排便后肛门不适,便形及便色未见异常。纳少,眠可,小便可。舌淡红,苔白,脉沉细。辨证：气血亏虚证。治则：益气健脾,养血解毒。此阶段围手术期中医防护治疗,处方：生黄芪15 g、党参10 g、焦白术10 g、防风12 g、芡实10 g、怀牛膝10 g、白豆蔻6 g、天门冬12 g、鸡血藤20 g、红景天12 g、浙贝母10 g、醋莪术10 g、夏枯草10 g、预知子15 g、藤梨根15 g。30剂,水煎服,每日1剂,早晚饭后30 min服用。贞芪扶正颗粒5 g,2次/d,口服。建议患者1个月尽快行手术治疗。

2016年1月14日二诊,患者2016年1月5日行经肛肿物局部切除,肿物大小1.8 cm×0.8 cm×0.5 cm,病理检查报告未见肿瘤残留。患者大便干燥,瘢痕处疼痛,稍乏力,纳眠可,小便可。舌红,苔白,脉沉细。辨证：气阴两虚证。治则：益气养阴,理气补肾,抗癌解毒。此阶段中医巩固治疗,处方：生黄芪15 g、香附10 g、枳壳10 g、天门冬12 g、麦门冬12 g、鸡血藤20 g、醋莪术10 g、石斛15 g、蒲公英10 g、肉苁蓉10 g、延胡索15 g、怀牛膝10 g、佛手10 g、川续断10 g、金荞麦15 g、蛇莓15 g、藤梨根15 g。30剂,煎服法同前。阿莫西林胶囊0.5 g,1次/d,口服,连服24 d。

2016年4月7日三诊,患者术后恢复可,偶有乏力,纳眠可,二便调。舌红,苔白,脉沉细。此阶段单纯中医治疗,处方：生黄芪15 g、焦白术10 g、防风12 g、天门冬12 g、麦门冬12 g、鸡血藤20 g、玄参12 g、石斛15 g、醋莪术10 g、怀牛膝10 g、佛手10 g、大腹皮10 g、蜂房6 g、土茯苓15 g、白英15 g、预知子15 g、山慈菇10 g。贞芪扶正颗粒5 g,2次/d口服,西黄解毒胶囊0.75 g,2次/d,口服。此后患者定期复诊,随诊5年至今,病情稳定。

7 小结

林洪生教授重视结直肠癌的分阶段论治,在适宜手术或放化疗时采取中医防护治疗补益气血、固护脾胃等帮助患者顺利完成治疗,在单药化疗维持时采取中医加载治疗增效减毒,在治疗后稳定采取中医巩固治疗或维持治疗时,适当增强清源作用控制疾病、防止复发转移,对于其余单纯中医治疗的患者,辨证施治始终把保护脾胃功能放在首位。林教授“五治”体系为中西医结合治疗结直肠癌的规范化提供了参考。

利益冲突声明：无。