谢晶日教授运用药对治疗巴雷特食管经验

周曌莹 单葳葳 房子铭 谢晶日

(1 黑龙江中医药大学,哈尔滨,150036; 2 黑龙江中医药大学附属第一医院,哈尔滨,150040)

食管癌是我国病死率较高的消化道恶性肿瘤,近些年研究发现,食管腺癌(Esophageal Adenocarcinoma,EAC)的发病率呈逐年上升趋势[1]。巴雷特食管(Barrett,BE)被认为是EAC的重要危险因素之一,约2/3的EAC有BE病史[2]。BE的发病机制目前尚无明确的结论,一般考虑和酸性物质反流、相关基因突变,以及细胞因子介导相关。有研究证实酸性物质(如胃酸和胆汁)反流能改变BE黏膜细胞类型,引起上皮细胞分化异常,从而导致肠上皮化生[3]。国外一项病例对照研究结果发现,EAC的发病率与反流频率、持续时间与反流程度正相关,其患病风险是普通人的数十倍[4]。BE一般无特征性临床表现,主要依据内镜检查、影像学检查和病理学检查确诊。目前临床中除生活干预外,多采用抑酸剂和胃黏膜保护剂的药物治疗,质子泵抑制剂、阿司匹林单用或联合应用的化学预防,内镜下手术治疗等[5]。短期疗效尚可,但缺乏长期疗效观察,尤其是对于BE逆转的报道。近年来随着中药抗肿瘤研究的不断深入,中医药对肿瘤的防治作用日益凸显,其疗效如调控肿瘤微环境、抑制肿瘤细胞增殖和提高机体免疫等亦得到广泛认可[6]。

谢晶日教授为全国名老中医,博士研究生导师,国家中医药管理局脾胃病重点学科带头人,国家第5、6批名老中医学术经验继承工作指导教师,享受国务院政府特殊津贴。谢晶日教授从医任教40余载,在治疗脾胃肝胆及内科疑难杂症方面疗效显著,并将多年临床治疗和研究心得与古医经典融会贯通,逐渐形成了“肝脾论”的独特学术思想。现将谢晶日教授治疗BE的临证经验和常用药对进行总结分析如下。

1 治疗特色

中医学并无确切病名与BE对应,患者多以烧心、泛酸、反胃、嗳气、呕吐、咽部不适和胸骨后疼痛等反流性食管炎症状就诊,根据其发病时症状可归为“泛酸”“噎膈”“痞满”“嘈杂”“胃痛”“呕吐”“反胃”等范畴。谢晶日教授认为当疾病发展至BE时,单纯的痰凝、气滞、血瘀已经少见,往往多种病机夹杂出现,所以提出了以下治疗观点。

1.1 着手脾胃,调畅气机 谢教授认为对于此病治疗时往往应立足于脾胃,调畅气机,以保证脏腑功能的协调。临床中常用佛手、砂仁和紫苏子以疏肝和胃,交通三焦,此三味药药性轻灵,补而不滞,有疏风之效,可达到升散之功。此外在拟方上,应时刻秉承“脾喜燥恶湿,以升为健;胃喜润恶燥,以降为和”的特点,以调畅全身气机。

1.2 辨证论治,肝脾为要 谢晶日教授认为现代人更喜爱肥甘厚味之品,且饮食欠规律,从而影响了脾胃的运化功能。临床中单纯肝郁、脾虚患者已少见,往往肝脾同病,且气、痰、瘀、湿热等每多兼杂互见,故在临床中应立足肝脾,辨虚实之微甚,细细斟酌调方。虽然BE的发病机制尚不明确,有研究仍将人尾型同源框转录因子2(Caudal-related Homeobox Transcription Factor 2,CDX2)视为其肠化生的始动因素和肠化程度的公认指标,并指出p38促分裂原活化的蛋白激酶(Mitogen Activated Protein Kinases,MAPK)信号通路的激活与其黏膜细胞的增殖和凋亡关系密切[7-8]。王俊等[9]用清肝健脾方治疗BE的临床随机对照试验结果显示该方能降低p-p38MAPK、CDX2表达从而有效缓解BE相关症状及食管黏膜的损伤。这恰好能体现并印证谢晶日教授以“肝脾为要”的思想。

1.3 中西结合,双管齐下 谢晶日教授认为关注镜下食管黏膜的色泽情况,用药时灵活加减,疗效甚佳。若黏膜红肿,可加连翘、蒲公英、栀子等清热解毒之品;若黏膜糜烂或溃疡,可加珍珠粉、三七粉冲服以生肌敛疮、祛瘀生新;若黏膜颜色苍白、变薄,可加麦冬、玉竹、沙参等益气养阴;若黏膜表面粗糙呈颗粒、结节状,或病理结果提示伴上皮增生或不典型增生者,加浙贝母、薏苡仁、蛇草解毒散结;若贲门松弛,加旋覆花、代赭石和胃降逆;若胃内潴留液较多且混浊黏稠,加牵牛子、虎杖清热逐饮。

2 常用药对

2.1 海螵蛸与煅瓦楞子 海螵蛸又名乌贼骨,咸涩微温,归脾、肾经,具有收敛止血、固精止带和制酸止痛的功效。司玮等[10]发现其微量元素中文石结构型的碳酸钙含量最高,它不仅能中和胃酸,降低胃蛋白酶活性,还能刺激表皮细胞生长因子的分泌,消除自由基,减轻胃黏膜损伤,《现代实用中药》中记载：“为制酸药,对胃酸过多、胃溃疡有效。”瓦楞子味咸,性平,归肺、胃、肝经,能消痰化瘀,软坚散结,煅研后有制酸止痛的功效,一项实验研究结果表明,瓦楞子制酸止痛的功效与主成分碳酸钙和一些小分子物质相关,而煅瓦楞中部分分解的碳酸钙其制酸止痛疗效优于未分解的碳酸钙[11]。这恰好印证了古代文献中记载的“治胃溃疡,取瓦楞子末(煅透研细)”说法。谢晶日教授认为泛酸咽酸为本病最常见的症状之一,海螵蛸与瓦楞子均属于海洋中药且具有止痛制酸的作用,二药合用,其效更著。

2.2 藿香与佩兰 藿香与佩兰同属芳香中药。藿香,味辛,性微温,归肺、脾、胃经,重在辛温芳化,使湿浊暗消于无形,《本草图经》中记载：“治脾胃吐逆,为最要之药。”若症见口臭多涎、舌苔厚腻者,首选藿香;佩兰味辛,性平,归脾、胃、肺经,虽然芳化之力较弱,但兼能醒脾开胃,增进食欲,口中甜腻之“脾痹”证非此不除。谢晶日教授认为BE患者属湿热中阻证颇多,依《温病条辨》中“湿为阴邪,非温不化”之古训,可在清热利湿之品中佐以藿香、佩兰之辛香芳化,使湿热浊邪能够速散。相关研究表明,芳化类中药能够调节抗利尿激素、醛固酮和心钠素等激素水平,影响人体水液代谢,这与其化湿功效类似,且此类中药的活性成分通过拮抗钙离子和抑制钾离子挛缩从而起到控制平滑肌过度兴奋的作用,因此能减轻反胃、嗳气和呕吐等症状[12-14]。

2.3 当归与川芎 归芎合用即佛手散,《普济本事方》中言其活血定痛效佳。谢晶日教授认为脾胃病日久伤及血分,疏泄不利必成瘀血,故属气血瘀滞者可选其为通治之方。当归,味甘辛,性温,归肝、心、脾经,能补能行,有研究证实当归有机酸中的阿魏酸具有抗血栓和抗凝作用,且众多化学成分中阿魏酸的补血活性最大[15]。川芎,味辛,性温,入肝、胆经,功专行血祛风理气,川芎的总提取物中均具有显著的抗凝血活性[16]。二药合用,气血兼顾,可增行气活血、养血补血、散瘀止痛之功。国内一项实验室研究结果表明归芎配伍后对实验大鼠的外周血指标和免疫器官等的补血和活血作用均有不同程度的增强且功效优于分煎剂[17-18]。

2.4 焦三仙与鸡内金 焦三仙指山楂、神曲和麦芽的焦品,三者与鸡内金合用,适用于食积、脘腹胀满、嗳腐吞酸的BE患者。三仙炮制品对大鼠血浆胃动素(Motilin,MTL)和促胃液素(Gastrin,GAS)影响的研究发现与生品和炒品比较,三仙焦品中的有机酸、消化酶类和某些新物质能够明显促进MTL、GAS的释放与刺激迷走神经通路,从而促进胃肠运动[19]。其非酶棕色化反应,所产生的风味产物一焦香气味具有独特的“醒脾”作用,协同药物其他成分(如有机酸等)可增强“消食导溶”的功效[20]。谢晶日教授认为焦三仙属消导之品,久服、多服反伐脾胃生发之气,故脾胃虚弱无积者应慎用。鸡内金,消食健脾,两擅其功,其味甘,性平,归脾胃、小肠、膀胱经,与焦三仙合用,可兼制其破气消导伤正之弊。对临床医案数据进行分析后发现,纳差患者中鸡内金的使用频率最高,其健脾功效考虑与内部有效成分能够显著提高胃蛋白酶活性以及胰脂肪酶活性和对肠道的保健作用有关[21]。此外,谢晶日教授认为BE病程长或术后放化疗的患者,往往气虚血瘀较重,鸡内金既能化瘀不伤正,又能健脾运化药力,故常配伍鸡内金化积健脾,固本培正以抗癌。

2.5 三七与白及 三七,甘苦微温,归肝胃经,其内部主要活性成分三七皂苷(Total Saponins of Panax Notoginseseng,PNS)有活血抗栓和养血功效,可显著降低一系列促进肿瘤相关基因的表达,发挥抗癌作用,另一种非皂苷类物质三七素具有良好的水溶性与止血功效[22]。白及苦甘涩微寒,能收敛止血、消肿生肌。与三七比较,白及的功效更偏向收敛和修复,大分子聚合体的性质使其具有良好的黏附性,利用白及多糖(Bletilla Striata Polysaccharides,BSP)促进人血管内皮细胞增殖和血管内皮生长因子(Vascular Endothelial Growth Factor,VEGF)表达的特性生产的医疗产品具有止血、促进伤口愈合和修复黏膜的作用[23]。谢晶日教授认为溃疡和胃肠道出血是BE常见并发症,三七走而不守,白及守而不走,二药相伍,一走一守使行瘀止血、生肌止痛之功加强,一项药物动力学结果显示BSP的囊状结构可延缓水解,因其凝胶特性使肠道内PNS迅速代谢成PPT型或PPD型结构[24]。二者配伍能用于各种消化系统疾病的出血和消化道各种黏膜的糜烂、溃疡。

3 验案举隅

某,女,61岁。2018年1月16日初诊。患者阵发性反酸烧心、胃脘胀痛半年余。半年内患者曾口服药物治疗,症状未见明显改善,时轻时重,遂来我处就诊。患者现反酸烧心,胃脘胀痛,遇情志不遂时加重,饮食可,二便调,无胸闷、呼吸困难等其他不适症状,舌质紫暗,脉弦涩。辅助检查：心电图正常,胸片无异常。胃镜检查提示BE,浅表性胃炎。中医诊断：泛酸(气滞血瘀证)。西医诊断：BE,浅表性胃炎。处方：柴胡10 g、炙乳香15 g、炙没药15 g、炒蒲黄15 g、五灵脂15 g、白豆蔻15 g、草豆蔻15 g、乌药15 g、煅瓦楞子30 g、厚朴15 g、甘草10 g。7剂,水煎300 mL,早晚各服150 mL。

2018年1月23日二诊：患者服药后反酸烧心减轻,胸骨后疼痛、胃痛仍未缓解。舌质紫暗,脉弦涩。上方酌加炒九香虫15 g,理气止痛。

2018年1月30日三诊：服药7剂后患者症状改善明显,舌紫暗,脉弦涩好转。上方煅瓦楞减至10 g,加莪术15 g,破血逐瘀。一周后复诊,症状基本消失,胃痛明显减轻且无其他不良主诉,故原方不变续用14剂,停药后观察,病情平稳,舌脉如常。

按：患者为中老年,脾胃虚弱,升降功能失常,三焦气机不畅,故表现为反酸烧心、胃脘胀痛等症,其病程较长,气血运行不通则见胸骨后疼痛,观其舌脉,均为气滞血瘀之象,故本病属泛酸范畴“气滞血瘀证”,治宜疏肝理气、活血化瘀。方中炙乳香、炙没药、炒蒲黄、五灵脂四药相辅相成,共奏活血祛瘀止痛之功;柴胡、白蔻、草蔻、乌药、厚朴行气通腑,以调畅全身气机;瓦楞子制酸止痛,减轻患者反酸烧心症状。谢晶日教授提出临床中遇疼痛剧烈久病不愈的BE患者,大多病久入络,为络脉瘀积重症,可遵叶桂在《杂证总诀》中所说“久则邪已混处其间,草木不能见效,当以虫蚁疏泄”之法,虫类药升降搜剔,可使气机流通,血无凝着,往往疗效显著。故二诊加入九香虫,既可同补脾肾,又可气血双宣。三诊患者反酸烧心明显改善,煅瓦楞子取小量,该患者气机郁滞,气病日久损及血分,谢晶日教授认为莪术能破气中之血,气机畅通,气血自然调和,故加莪术既可增强九香虫活血理气之力,又可破血逐瘀、行气止痛。

4 讨论

谢晶日教授治疗BE的经验丰富,在治疗时提出“防治一体化”思想,由于BE患者正气不足以抵抗外邪,而体质具有调节性[25],通过中医中药可以改善体质,调整阴阳,从而达到“正气内存,邪不可干”的目的。故从扶正与祛邪两方面出发,发作期治以疏肝和胃、化痰散结和化瘀行滞,缓解期治以补气健脾、滋阴养血。以上药对均为总结谢晶日教授多年临床经验所得,谢晶日教授认为临床选方宜精不宜杂,应遵循“以人定法,以法组方,以方加减”的原则。此外,谢晶日教授强调生活调护的重要性,尤其是忌口之品,常言道,食物为养人之物,用时合于人五脏六腑则有益,不当时则有损,由此可见,适当进食与药性有协同作用的食物,有利于疾病的康复。

利益冲突声明：无。