基于“通督调任”理论挖掘针灸治疗脑卒中后尿失禁的思路

汪 露 郑祖艳

(1 黑龙江中医药大学,哈尔滨,150040; 2 黑龙江中医药大学附属第一医院,哈尔滨,150040)

脑卒中是各种原因导致的脑部供血障碍而迅速发展为脑功能损伤的神经系统疾病,其高发病率、高致残率和高致死率已经逐渐成为影响人类寿命的重要因素[1]。尿失禁是脑卒中后常见的并发症,研究显示,80%的脑卒中患者会在1年内出现尿路症状,随访12个月时的患病率高达37.7%,并常进展为慢性尿失禁,导致感染、跌倒和营养不良的风险增加,严重影响患者的生命质量[2]。现代医学认为脑卒中后尿失禁的发生是由于脑卒中损伤了控制排尿的上位高级中枢及下位低级中枢,或大脑认知和排尿意识降低,或膀胱逼尿肌功能亢进或受损,导致排尿调节机制障碍,发生不自主的尿液流出行为[3]。因此,现代医学常采取药物治疗、间歇导尿、膀胱功能训练和其他物理治疗等进行干预,但疗效有限[4]。针灸能够通过针刺和艾灸畅督益脑,固摄膀胱,温通下元,既有利于脑卒中后的康复,又对尿失禁有改善作用。本文探究利用针灸疗法畅通督脉,调理任脉,改善脑卒中后尿失禁的临床治疗思路。

1 通督调任理论渊源

《难经》记载“督脉者……起于下极之腧,并于脊里,上至风府,入属于脑”,即指出督脉行于后背正中上汇于头面“诸阳之会”,《素问·阴阳应象大论》中言“阳者,其精并与上”,因此后世冠督脉为“阳脉之海”。督脉中与脏腑、经络相联结,《素问·骨空论篇》论述其经脉循行“督脉者,起于少腹以下骨中央……至少阴,与巨阳中络者合。少阴上股内后廉,贯脊属肾。与太阳起于目内眦,上额交巅上,入络脑,还出别下项,循肩内,侠脊抵腰中,入循膂络肾……”张志聪《灵枢集注·背俞》亦有“五脏之俞,本于太阳,而应于督脉”之说,提示督脉通阳,与五脏相联系。从督脉循行论,督脉病变上至脑窍,下及膀胱,中影响脏腑;从功能论,督脉总督一身之阳气,阳气的盛衰可以导致督脉的异常,督脉的空虚或阻滞又引起阳气的变化。故通过通督以扶阳,扶阳以通督,能治疗督脉循行部位病变和以阴阳偏盛偏衰为特征的疾病。

《难经》记载：“任脉者,起于中极之下,以上至毛际,循腹里,入目络舌。”即认为任脉行于前部正中,下起中极,上至络脑。《奇经八脉考》中论述任脉：“起于中极之下,少腹之内……至中极,同足厥阴、太阴、少阴并行腹里……会足少阴、冲脉于阴交……会足太阴于下脘……会手太阴、少阴、足阳明于中脘……上喉咙,会阴维于天突、廉泉,上颐,循承浆,与手足阳明、督脉会……”也指出任脉上通于脑,中系诸经,与脏腑联络,为脏腑气血津液渗灌之地,因此冠任脉以“阴脉之海”。任脉有别络出于尾翼,《灵枢·经脉》中记载：“任脉之别,名曰尾翳。下尾翳,散于腹。”现有学者认为尾翼即在胸骨剑突上,亦在任脉所过之处。从经络循行论,任脉下起下极会阴之位,上入巅顶调控之枢,能调摄半身之疾;从功能论,任脉行于胸腹阴位,为阴脉汇集之海,能上医头面胸腹疾患,下司膀胱水液代谢。

2 脑卒中后尿失禁的中西医研究

现代医学研究认为当脑卒中病灶位于顶、额叶及中脑时,患者对来自膀胱的排尿信号识别障碍,不能主动控制排尿;或患者存在认知功能损伤,即使膀胱功能正常也不能自主排尿。另外,中老年急性脑卒中患者逼尿肌功能下降,反射调节被代偿,尿液快速充溢膀胱导致漏出,或发生脑卒中进一步损伤了神经通路,导致逼尿肌功能相对亢进,发生不自主排尿。部分患者因咳嗽或喷嚏便有尿液排出,研究证明是由于脑卒中后患者的盆底肌的张力及活动度下降不能耐受腹部压力骤增而逼迫尿液排出。因此,从现代医学的研究看,脑卒中后尿失禁的发生或因脑功能受损,或因膀胱功能异常,导致排尿机制障碍而发病[3,5]。

中医学没有脑卒中后尿失禁的具体记载,但依据其临床表现和进展规律将其归属于“中风后尿失禁”“遗尿”“小便不禁”等范畴。《素问·宣明五气论》记载“膀胱不利为癃,不约为遗溺”。《素问·咳论》再言“肾咳不已……膀胱咳状,咳而遗溺”,指出膀胱不约是尿失禁的主要病机。《家藏蒙荃》曰“中风……遗尿系元阳真气亏极”;《医学正传》曰“中风,遗尿者……属气虚”;又《元气论》曰“脑实则神全,神全则气全”。脑主一身之神气,脑实则气实,气实则不遗,因此又有元气亏损不能上充脑窍而致病的认识。后世学者基于前辈的认识认为脑卒中后尿失禁病位虽在膀胱,但与脑、肾密切相关,脑卒中在脑,失禁在肾,但经络亏虚或不通也是重要因素。由此临床上常认为该病本虚而标实,其中肝肾亏损为本,风、火、痰、瘀为标。肝肾不足,督脉不充不通,任脉亏虚失养,则阳不化气,阴不成形,阴阳失调,气机紊乱,上为脑窍不利,下为小便渗利;而脑卒中的急性发生多与风、火、痰、瘀相关,风火相煽,上摇头目,下灼津液,痰瘀互结,阻滞脑窍,上下不济,发为本病[5]。

3 针灸通过通督调任治疗脑卒中后尿失禁的理论基础

督脉为阳脉之海,任脉为阴脉之海,通督调任即是调理阴阳,使阴平阳秘;任督中亦有虚实,通督调任亦补虚泄实。脑卒中后尿失禁多见于老年阴阳失衡之际,虚实错杂是本质。由此,通督调任之法与脑卒中后尿失禁病机暗合,从经络理论论治该病有独到的优势,是中药之力所不能及。针灸能沟通循环,使气血周流,阴阳调和而无病,是现代重要的治疗手段[6]。有研究显示针灸任督脉能够调节外周和中枢神经通路,保护脑功能,还能改善逼尿肌功能,增加膀胱容量,有效缓解尿失禁[7-8]。

3.1 补虚泄实 《类证治裁·闭癃遗溺》曰“小便不禁……实肝与督脉、三焦之主病”,直接指出小便失禁与督脉相关,通过调畅督脉或可治疗尿失禁。脑卒中后尿失禁是本虚标实之证,通过施以补虚泄实之法能够纠正虚实偏颇,但临床上往往虚实夹杂,中医辨证明确便能有的放矢。经脉空虚,上不能润养头目,见头晕、善忘、反应迟钝、耳目不聪等;下不能调摄膀胱,见尿色清稀、下肢畏凉、腰膝酸软等;经络阻滞,瘀者头目刺痛、夜寐不佳、小便分叉;痰盛者头目眩晕、胸闷短气、身重乏力;风盛者头摇肢颤、眼睑瞤动;火盛者小便灼热、口苦心烦。虚者当施以补法,或补通督脉,或调补任脉;实者当施以泄法,或化痰祛瘀,或熄风泻火。邱乙珠和高淑红[9]通过针刺头面部腧穴化痰逐瘀,其中以督脉腧穴为多,进而改善脑卒中后脑部神经功能,恢复对排尿行为的调控作用。段立晨[10]通过中极透刺曲骨,艾灸神阙、关元等任脉穴位治疗肾阳不足型脑卒中后尿失禁患者,发现通过温补下元,固摄膀胱能够明显改善临床症状,扩大膀胱容量。刘亚等[11]通过重灸八髎穴散寒除湿,补肾益气,从而刺激骶神经形成排尿反射,对脑卒中后尿失禁患者疗效显著。

3.2 升提固脱 任督纵行,为病时其经气或上涌,或下陷,上涌时夹浊邪蒙蔽清窍,下陷时挟水湿渗注膀胱。经气下陷时见小便不禁,量多质稀,腰腹坠胀,下肢不遂等。依据《黄帝内经》理论“下者举之”,诸气下陷时宜升提。任督脉都能上达脑窍,因此有学者认为针刺头部的任督脉腧穴能够引经气上行[12]。杨泉鱼和孙建峰[13]以百会为主穴针灸治疗卒中后尿失禁,针刺时前后左右行针,再配合次髎固脱收摄,利于经气上达,取得良好疗效。郭鹏和任亚锋[14]用艾灸疗法联合膀胱功能训练,其中灸百会升提举陷、充益脑髓;灸关元益气固脱,培本化气,结果显示尿漏出频率和尿量均减少,能明显改善尿失禁。膀胱之气功能上合于脑,脑窍之令便能下达膀胱,调控排尿,形成良性循环。

3.3 温阳化气 艾灸能温通助阳气,针刺能传导引阳气。尿失禁为水液代谢障碍性疾病,为肺、脾、肾亏损,阳气衰减,化气不行而成,见四肢冰冷,面浮肢肿,面白尿稀等阳虚之候,因此宜温阳化气恢复膀胱气化而治本[15]。郭文等[16]选取任脉腧穴实施灸法,发现通过温固下元,补肾益气能够缓解脑卒中后尿失禁患者的临床症状,减少不良反应的发生。刘婉等[17]对任脉腧穴气海、关元和脾经腧穴三阴交进行热敏灸,通过热刺激传导经疏,温通下元,固摄膀胱,使“气至而有效”。另有研究运用温针灸联合尿路综合管超早期康复模式治疗急性脑卒中后尿失禁,取关元及水道之穴,既有针刺的引导作用,又有艾灸的温通作用,共约膀胱[18]。火针八髎穴联合针刺足运感区治疗脑卒中后尿失禁,亦是取火针温通下元,助阳化气之效,恢复膀胱自主气化之能[19]。由此可见,针灸治疗脑卒中后尿失禁多以温阳化气为旨,进而化气行水,收纳膀胱。老年脑卒中患者多已逾七七八八之年,天癸渐竭,阳气亏耗,通过针灸疗法刺激任督二脉,还能激发元阳,使气行周身,行血无阻。

4 针灸基于通督调任治疗脑卒中后尿失禁的临床应用

腧穴即孔穴,是病时脏腑经气反映于体表的标志。《千金翼方》曰：“凡孔穴者,是经络所行往来处,引气远入抽病也。”即有通过刺激腧穴调畅经络而治疗疾病的论述。有学者指出腧穴的治疗同时具有特殊性和广谱性,选取适当的穴位亦是中医临床思维的体现,对疗效亦影响显著[20]。督脉和任脉循行上下贯穿,与脑卒中后尿失禁的脑和膀胱病变部位有沟通联络之妙。通过广泛搜集文献,发现目前临床上基于通督调任针灸治疗脑卒中后尿失禁常用局部取穴、远端取穴、辨证取穴的方法,并结合不同的针刺或艾灸方式,疗效明显。

4.1 选穴特征

4.1.1 局部取穴 局部选穴是在病变局部选取穴位进行操作,常用来治疗局部病症,是“腧穴所在,主治所在”的具体体现。脑卒中后尿失禁病在膀胱,投影于体表的部位即是局部选穴的区域。有学者研究称局部选穴治疗该病多用任脉、督脉及膀胱经腧穴[15]。常于少腹部选取任脉腧穴,如神阙、关元、气海、中极等实施灸法。神阙位于肚脐中央,神通先天,能温通下元,调节气机升降;关元位于脐下3寸,其为元阴元阳蓄藏之处,外生之机根于关元,针灸关元能启发生机。气海居脐中下1.5寸,为生气之海,能助阳固胞。针刺督脉命门穴能调摄全身阳气,温化布敷,后世有命门学说,即倡导针灸命门来鼓舞命门之火,使入门达气[21]。夹脊隶属督脉,与脊髓节段走行一致,因此也有学者从夹脊论治尿失禁,上通脑,下摄胞[22]。局部选穴还能取膀胱经肾俞、膀胱俞强壮保健,温阳化气,还可用八髎穴疏通经络,调畅气机。另有胃经之水道穴位于脐中下3寸,旁开2寸,施以按摩或针灸能疏理气机,通利尿道。症状即患者所苦,缓解临床症状是首要选择,因此也可针刺长强、会阴,既是局部取穴,也是随症取穴。长强位于尾骨与肛门连线中点,为督脉络穴,会阴即任脉之起点,二者居前后二阴之处,故能司前后二阴之病。

4.1.2 远端取穴 远端取穴是指在病变远端选取腧穴进行操作,或循经取,或对称取,是“经脉所通,主治所及”的具体体现。经脉远端腧穴治疗作用更广泛,既能治疗腧穴局部的病变,还能治疗经脉所通部位和经脉络属脏腑的病症。任、督、膀胱经都与膀胱有络属关系,督脉更能直通脑窍,与高级中枢调节排尿的功能相关。百会位于头顶,为前发际直上5寸,《针灸资生经》论述“百会,百病皆主”,后世常认为百会属督通脑,取益脑调神之功者居多,然神明则膀胱有所主,神不明则尿不灵,因此尿失禁患者亦常远取百会调神益脑,升阳益气[9]。四神聪位居百会穴前后左右各1寸处,同时处于膀胱经和督脉,能升阳举陷,补脑益髓,收敛膀胱,其能通过刺激腧穴皮肤兴奋脑部神经,恢复对排尿中枢的调控[23]。另有位于头面部的督脉腧穴神庭、上星、印堂,也常运用于卒中后尿失禁的治疗中。

4.1.3 辨证取穴 辨证取穴是根据疾病的病机特征选取腧穴针灸论治,常需要结合舌苔脉象,掌握疾病证候关键。中医学认为脑卒中后尿失禁本虚标实,本虚为阳气虚,甚者阴阳两虚;标实为风、火、痰、瘀夹杂致病。虚证为主者当补,以阳虚为主者常用灸法补阳,或针刺引阳,选取百会、气海、关元、膀胱俞、肾俞、足三里等调补肾气,温阳化气。气虚者用足三里,足三里为气虚要穴,不仅能健补脾胃,还能引导阳气。气陷者可用脾俞、气海升阳举陷。实证为主者当泄,肝主疏泄,疏泄不及,则气郁作病,太冲为肝经输穴,故气滞者当刺太冲以行气。老年患者风火上攻多以肝肾亏虚为本,阴不制阳,伺机冲逆而为病;三阴交为三阴经交会穴,故风火内动者可针刺三阴交以养阴通络,阴盛则阳附。痰盛者配丰隆、阴陵泉以健脾化痰,丰隆为化痰要穴,阴陵泉健脾利水。瘀滞者针刺次髎、蠡沟,可化瘀通络,行气利水。

4.2 疗法特征

4.2.1 针刺特征 《黄帝内经》言“凡刺之真,必先治神”,治神之法,千之万之。脑卒中后尿失禁为神不主液所致。头针是针刺头部腧穴的疗法,头为诸阳之会,脑为元神之府,针刺头面能引阳气,调元神,现代研究表明针刺头部腧穴能帮助构建神经元网络,恢复脑部功能。黄俏敏等[24]针刺前顶、百会、后顶及顶旁1线,发现对反复发作的脑卒中患者疗效更佳。体针通过选取四肢及躯干的腧穴进行操作,能疏通气血,化瘀通络,改善机体微循环。王存志等[25]通过头体针结合,选取足运感区、膀胱俞、肾俞、会阳、次髎和下髎,减少了逼尿肌的收缩,提高了膀胱的顺应性。电针是通过加电刺激腧穴,增加刺激强度,使经气流通。陈姗等[26]通过电针刺激骶四穴,并根据临床症状配穴,发现疗效优于传统单纯针刺。透穴疗法是两穴透刺,使经气沟通交感,发挥作用。董建萍等[27]通过头部腧穴透刺结合普通针刺治疗脑卒中后尿失禁患者,常用前顶透前神聪,左右神聪透百会,后神聪透后顶兴奋大脑皮质高级排尿中枢恢复调控作用。另有孙闻[19]用火针刺激八髎穴,普通针刺足运感区治疗卒中后尿失禁患者,有效率为83.33%。何洁茹[28]利用俞募配穴原则选取腧穴进行穴位注射治疗卒中后尿失禁,发现其能明显延长夜尿间隔时间。

4.2.2 艾灸特征 《黄帝内经》已有以艾灸疗寒热之疾的认识,后世多取艾灸温热之性治疗虚寒之疾。温针灸是在针柄上缠绕艾条施灸的操作,具有针刺与艾灸的双重功效。候小勤和陈日新[29]以温针灸八髎穴结合普通针刺治疗脑卒中后尿失禁,发现能协调神经与肌肉功能,改善临床症状。热敏灸是利用艾灸使皮肤热敏化,进而渗透肤里发挥作用。包烨华等[30]选取气海、关元、三阴交实施热敏灸,4周后显示脑卒中患者尿失禁分级降低,临床症状缓解。隔物灸是在穴位上置以盐、姜、蒜、附子饼等,隔物不同,功效各异。张爱军等[31]自制以补肾固涩为主要功效的药饼作隔物灸,灸取关元、气海、中极、足三里等腧穴,联合盆底肌训练治疗脑卒中后尿失禁,结果显示有效率为82.86%,且治疗期间无不良反应发生。方武艳和陈海艳[32]用电针联合隔盐灸治疗卒中后尿失禁,选取百会、四神聪、中极等腧穴,以盐咸入肾和艾灸温和之性配合电针的强刺激改善膀胱功能,疗效可观。

可见,针刺和艾灸的方式多样,疗效显著,但各自的适应病症和作用机制特点有异,因此选取不同的治疗方式可能与疗效紧密相关。此外,从中医认识出发,针刺以引导阳气为主,艾灸以温热助阳为主,贴合脑卒中后尿失禁患者的本虚病机,并能通过局部或整体施术除患者所苦。

5 小结

基于目前临床的研究,发现针灸治疗脑卒中后尿失禁患者具有独特的优势,其方法多样,疗效可观。常选用任脉、督脉、膀胱经、肾经腧穴通督益脑,温阳固胞。反之,从任脉、督脉的生理功能出发探索其在脑卒中后尿失禁的应用规律,会发现督脉宜通,任脉宜引,通则通其阳气,引则引水归经。针刺气至则阳气得引,艾灸气至则阳气得温,气流周身不阻滞,诸病消散不留身。

6 讨论

虽然目前有很多研究报道针灸治疗脑卒中后尿失禁,但多数属于临床研究,缺乏作用机制探讨。针灸作为一种简便易行的治疗方式值得推广,但为获得更好的临床疗效,临床上诊疗疾病时常叠加应用辅助疗法,致使单一疗法或单穴位刺激的确切疗效缺乏说服力。另外,穴位选择、刺激方法的认识也因人而异,缺乏统一标准,疗效持续性差。同时,全民的健康保健意识不够,使脑卒中的发病率居高不下,因此预防脑卒中的发病是关键。因此,今后的研究方向应当着力于基础研究和大规模临床应用研究,为循证医学研究创造条件,同时完善中医临床诊断和辨证分型标准,以期精准施治,提高临床疗效。