基于脑肾相济理论异病同治论治常见脑髓病

谢金颖 伍大华 李映辰

(1 湖南中医药大学,长沙,410208; 2 湖南省中医药研究院附属医院,长沙,410006)

脑髓病是指患者认知、言语、视听、肢体活动等功能障碍的疾病,如阿尔茨海默病(Alzheimer′s,AD)、帕金森病(Parkinson′s Disease,PD)、血管性痴呆(Vascular Dementia,VD)均属于此范畴。

AD、PD作为2大常见神经退行性疾病,随着我国人口老龄化进展,发病率也在不断提高[1-2]。据统计,我国老年患者中的AD患者大约有980万[3],VD作为痴呆类型之一,患病率仅次于AD[4],由于中国的中风发病率居高不下,VD作为中风继发病,其发病率也在显著升高。PD作为当前世界范围内的第二大神经退行性疾病[5],在临床诊疗中占据重要地位。因此,AD、VD、PD在中国的疾病防控工作中尤为重要。

脑髓病的产生是因为脑髓失充或受损,其根本病机是“肾虚于下,髓海不充”。因此,脑肾相济理论的应用在指导脑髓病的治疗上尤其重要,填精益髓是治疗脑髓病的基本治法。本文将通过脑肾的联系及脑肾相济理论进行探讨,为临床应用脑肾相济理论异病同治辨治脑髓病提供新思路。

1 脑肾相济

1.1 髓是脑肾联系的物质基础 脑髓由精化生,肾藏精,二者通过脊髓相通,颅脑是髓的居所,而髓不是在颅脑产生,脑髓是由肾精转化而成,通过脊髓(督脉)上升至颅脑,聚集而成脑髓。广义的脑髓包括位于骨腔的骨髓、位于脊柱的脊髓和位于颅脑的脑髓,其本质都是由肾精转化而成的,来源与功能具有统一性。狭义的脑髓则指位于颅脑的脑髓,是脑发挥生理功能的物质基础。《华洋脏约纂》将肾、脊髓、脑(脑髓、髓海)的关系概括为“内肾为脑之原,脊髓为脑之本”。有实验研究表明,肾虚型脑缺血组的大鼠脑损伤更加严重,失去髓的联系,脑髓难以充养,大脑损伤加重,无法发挥其生理功能而发病。因此,髓作为脑肾联系的物质基础,起到沟通脑肾与充养脑髓的重要作用[6-7]。

1.2 脑肾的阴阳关系 《难经·四十七难》认为头为诸阳之会,《黄帝内经(上、下)·素问》中称肾为“至阴之藏”,[8]有学者认为,肾与脑共处于一个统一体中,肾与脑具有阴阳反他性质,肾精居下,位于腰部,脑髓居上,位于颅脑[9]。从阴阳属性的相对性上来讲,脑属阳,肾属阴。阳气具有推动、兴奋、升发的特点,与“阴”共同维持着人体的正常功能。头为诸阳之会,“神之灵通变化,阳气之精明也”,因此颅脑具有温煦并推动机体各项功能的作用,脑通过其生理功能完成对肾的调控,而肾作为脑的物质基础和来源,对脑的发育和生理功能有重要作用。二者在阴阳属性上对立且统一,在机体中共同起重要作用,因此脑肾功能互济是人体“阴平阳秘”的基础。

脑与肾均具有左右2部分,即左脑与右脑,左肾与右肾,在形态上具有和谐与统一性。脑与肾在阴阳属性上有其独特性。

脑髓的生成源于阴阳两精相互交合、相互转化,脑髓阴阳在脑中相互摩荡产生元神,有学者认为脑髓为太极之象,“无极而太极,太极动而生阳,动极而静,静而生阴,静极复动,一动一静,互为其根,分阴分阳。两仪立焉”。正如太极之象分阴分阳,脑髓分左右两髓,阴阳平衡和谐,左脑髓为阳,主升、主开、主动,右脑髓为阴,主降、主合、主静。脑髓统摄五志,脑髓与五志交会,其中属性为阳的物质是动觉之气,属性为阴的物质是精津之载体,传输于五脏,发挥其生理功能,“由神动意,意动而阴阳之感通,则人物以生”,是脑髓的阴阳属性对五脏五志的具体体现。

肾亦有肾阳与肾阴之分,肾之阴阳是“真阴与真阳”,为一身阴阳的根本,二者共同维持着人体脏腑经络的正常功能。肾阳发挥推动、兴奋、升发的作用,可推动肾精上行至脑聚而形成脑髓;肾阴具有滋润、宁静、成形的作用,发挥肾主封藏的生理特性。肾的阴阳平衡是其发挥生理功能的基础,肾之元阴元阳病理变化是脏腑阴阳变化的根本。若肾之阴阳失调,则出现阴虚火旺或者阳虚寒盛的病理表现。

1.3 脑肾二者间的经络联系 《难经·二十八难》认为督脉起自会阴,并行穿过脊髓,向上循行至风府而入脑,督脉经过与各经脉的联系将肾中精气上输于脑[10]。因此,肾精化生脑髓,脑髓通过督脉上传至脑实现脑肾之间相互沟通,“膀胱足太阳之脉……挟脊抵腰中”“肾足少阴之脉,……贯脊”[8],足太阳经与足少阳经与督脉联系紧密,督脉通过与二者间位置关系的联系,进一步加强脑与肾之间的沟通,使脑肾之间的联系更加紧密。

2 脑肾相关的生理及病理意义

2.1 精神充沛赖于脑肾互济 脑肾之间相互联系、功能相互协调是人体精神充沛的基础。元精藏于肾,元神藏于脑,肾精充足充养脑髓,使精神充沛,神明清灵。肾和脑相对而言,肾属阴,脑属阳,精相对神而言,精属阴,神属阳,正如“阴平阳秘,精神乃治,阴阳离决,精气乃绝”所述,人体是一个阴阳平衡的整体,而人体的阴阳离不开精与神,脑肾互济是精神充沛的基础,肾能发挥其生理功能有赖于脑的调控,而脑作为生命的枢机所在,则有赖于肾精的充养,若脑气与肾气不接,脑髓则无肾精上升的充养,如肾精逐渐衰减,肾精不足;或房事不节,肾精受损,都可导致肾精化生脑髓的功能减退,神机无法化生,精神受扰[8]。脑与肾失于交通互济,髓海不足,元神失养,五神失于统摄,出现一系列脑功能异常的症状。肾阳作为一身阳气的根本,“神之灵通变化,阳气之精明也”,受肾阳所鼓舞,一身的阳气得以推动、畅达,神明振奋,则神智清明,精神充沛。

2.2 情感智能发生于脑肾互济 脑统司五志,五志藏于五脏,情志发生的物质基础是五脏的精气。肾藏精,是一身之精的根本,肾精充沛则五脏之精得以充养,脑神得用则五脏之五志各归其位,因此脑肾功能的正常发挥使五脏安和,是情感发生的基础;人体记忆的发生,其物质基础是脑髓。《医经精义》曰：“事物所以不忘,赖此记性,记在何处,则在肾精。盖肾生精,化为髓,而藏于脑中。”[11]脑髓由肾精所化生,记忆以肾精为物质基础,产生并储存于脑,因此人体的智力记忆发生于脑肾互济。若肾精不足,脑髓无以化生,有可能是生理状态下小儿智能未发育完全,储存记忆的能力不足;也有可能是病理状态下髓海不足,出现智能障碍,记忆力下降等临床表现。

2.3 行为活动得益于脑肾互济 肾主骨生髓,髓充于骨,肾精与骨的生长发育关系紧密。肾藏精生髓,骨髓充养于骨[12],正如“三八,肾气平均,筋骨劲强”所说,肾精为骨的发育和营养提供物质基础,因此肾精充足则筋骨强劲,运动灵活[8]。脑髓是一身之髓的统称,脑髓充沛是行为活动的基础,若肾精不足则髓不能满,骨骼失于髓的濡养,可产生骨软不利等症状,如小儿囟门不闭等;脑肾功能失济,脑对四肢百骸的统摄失司,则会出现行动不利或迟缓等症状,如AD、PD、卒中等。

2.4 痰瘀受制于脑肾互济 元神位于脑,为一身的主宰,一能够统摄血脉,使血脉运行有序;二能够调节气机,使生理活动运行正常,气血运行正常,津液得以正常输布。同时,脑为五脏五神的主宰,统摄各脏腑内气血津液运行有序。若脑功能受损则痰瘀郁结在脑络,清窍失养,可引发疾病。肾主一身之水液代谢,可蒸腾水液。若肾气化功能失常,水液不化,不能正常输布,聚而成痰,痰浊阻碍肾阳、脾阳的温煦功能,加重痰浊的产生。痰浊不化,则气血运行不畅,进而产生血瘀。脑位于上,可向下调控肾的气化功能,使痰浊向下排出。肾位于下,可向上输布肾精,肾精中具有温煦作用的物质可助脑髓血络畅行,痰瘀得清。因此,若脑肾上下失济,肾精不受推动则无法到达脑髓,痰浊、瘀血内生,清窍失养,发为疾病。

3 脑肾相济论治脑髓病

脑具有主宰生命活动的功能,是生命的要害所在;同时脑具有主宰精神意识、五官九窍、全身运动与感觉的功能。脑为髓海,脑髓充则脑发挥其正常的生理功能;脑髓不充或受损,则可引起患者精神情志异常、认知功能受损、五官九窍失司、肢体运动不利及感觉异常等功能障碍,均属于脑髓病范畴。

在病机上,脑髓病发生以“肾精亏虚,脑髓失充”为基本病机,各种病理因素,如风、火、痰、虚、瘀兼夹致病。脑髓的充养有赖于肾精的充沛,精髓通过脊髓上达于脑。脑神下行于肾,肾得到脑的调控得以发挥其生理功能。二者相互作用,是脑肾得以交通相济的基础。因此在治疗上,“填肾精,益脑髓”为脑髓病的基本治法,在此基础上善用化痰、祛瘀、熄风、降火等治法,使脑髓得充,病邪得祛。

4 异病同治论治脑髓病(AD、VD、PD)

异病同治,是指不同疾病的演变过程中出现的相同病机,而采用相同治则的一种中医临床常用方法。在治疗脑髓病的过程中不难发现,脑髓病多以脑髓损伤或亏虚为病机,AD、VD、PD3种疾病更是在病机上具有高度的统一性,因此采用异病同治的方法治疗此3种疾病,具有实际意义。AD又称为老年性痴呆,属于衰老性的全身性疾病,临床上主要体现为智力障碍和情感异常等神志异常。有学者提出脑系疾病的核心病机是脑髓-脑神-脑气,在治疗AD的过程中,对不同的分期,根据病情不同,分别注重补肾虚、祛病邪、标本兼治等治疗方法[13]。VD属于中风的继发症,以脑部血管性因素为主,是一种伴或不伴有肢体障碍的情志智能异常的疾病。有研究应用补肾益智醒脑汤治疗VD,并通过分析患者简易精神状态量表、长谷川痴呆量表和日常生活能力评定量表,证明了补肾益智醒脑汤能够改善患者的智力,提高患者的生活能力[14]。另外有多项临床研究及实验研究表明补肾是治疗VD的关键所在[15-17]。PD是一种临床表现复杂,包含运动症状(如静止性震颤等)和非运动症状(感觉异常等)的中老年神经系统疾病,可归于中医学“颤证”范畴。有研究表明,肾虚髄减证候为引起PD中枢自主网络功能连接异常的关键证候之一[18]。在针灸治疗PD方面,有研究表明督脉是治疗PD选取最多的经脉[19]。因此临床上治疗AD、VD、PD等脑髓病从脑肾相济的角度出发具有临床价值。

在AD的病机中,肾精充盈影响智力的发展,与是否发生AD具有重要关系,肾精亏虚是AD发病的根本,加之作为“标”的痰、瘀相互搏结,发而为病,迁延难愈[20]。在VD的病机中,肾精亏虚,无力充脑,脑髓不充,难以维持脑的正常功能,脑髓的功能异常,出现智力减退,记忆力下降,反应迟钝,思维迟缓等临床表现,发为“痴呆”[21]。如在PD发病的病机中,若肾不藏精,脑髓无以化生,脑髓功能失司,肾中“志”不安于舍,则出现神志异常,以记忆力减退、执行力减退、精神行为异常等为主表现的临床症状[22]。

AD、VD、PD均属于脑髓病的范畴。此3种病虽然起病原因、症状不同,但是都是因肾虚髓减而产生智能障碍、情感异常、肢体不协调等症状,肾虚髓减作为其根本病机,临床均采用“填肾精,益脑髓”为基本治法,并在补肾填精益髓的基础上进行临床随证加减。

脑髓病目前尚无明确的定义,但以“脑髓失养”为病机的疾病均可归属于脑髓病范畴。脑发挥其生理功能无法离开肾精的滋养,肾精为脑髓生化的基础,其盛衰影响着脑髓的充盈与否,脑髓充盈,则精神得俱,五脏六腑调控有度。相对而言,脑同样对肾具有重要的调控作用,肾发挥其生理功能有赖于脑主元神的重要生理功能。脑肾相济理论形成于脑与肾之间的紧密联系,反之应用脑肾相济理论指导临床具有重要意义。因此,根据脑肾相济理论指导,补肾填精益髓是脑髓病的基本治法,在临床应用中具有重要的价值。并通过补肾健脑活血方剂治疗AD、VD、PD患者临床疗效显著,并通过不断的临床实践与分析,对脑髓病的治疗进行总结,认为脑肾相济理论对于指导治疗脑髓病意义重大,为治疗脑髓病提供辨治思路。