基于浅静脉血管评级的护士能级匹配联合视觉辅助技术在CT增强扫描检查静脉留置针穿刺中的应用效果▲

杨 侠 刘梦婷 王 莉 刘玉娥 梅 婷 支明峰

(武汉市第一医院1 甲乳外科，2 护理部，湖北省武汉市 430030)

CT增强扫描技术作为多种疾病诊断和预后评估的重要方法，在临床上广泛应用。但有研究显示，CT增强高压注射外渗发生率为3.54%[1]，严重者可引起组织坏死、关节功能障碍甚至截肢[2]。而高压注射外渗的风险与患者年龄、穿刺血管、注射速率、对比剂浓度、渗透压、注射护士工作年限及患者化疗史相关[3]。研究表明，通过静脉留置针进行高压注射能够有效减少或杜绝造影剂外渗的发生[4]。 但目前我国静脉留置针穿刺大多依靠个人经验，凭个人手感操作，无同质性，缺乏具体流程管理及相关规范[5-7]。由于高压注射对穿刺部位、血管条件、穿刺技术要求较高，而“医-护-技”的分散式管理现状使得接受CT增强扫描检查的患者在行高压注射前缺乏输液评估，导致操作流程上难以达成共识，缺少连续性的监管。在去年1年内，我院因CT增强扫描检查时输液液体外渗或重复穿刺而导致的投诉或医疗纠纷达8起，占全院各类医疗投诉事件的5.6%。基于此，我院静脉治疗团队在血管评级的基础上，指导不同能级的护士应用相应的视觉辅助技术进行静脉留置针穿刺，优化穿刺操作路径，完善高压注射质量管理体系，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 采用便利抽样法，选取2021年1—6月在我院行CT增强扫描检查的82例患者作为研究对象。纳入标准：(1)签署同意书后实施CT增强扫描检查的患者；(2)无认知、理解、沟通等障碍，能表达自我意愿及诉求的患者；(3)对本研究知情同意并签署知情同意书的患者。排除标准: (1)造影剂皮试阳性或过敏体质的患者；(2)因其他原因无法配合检查的患者。按照患者入院行CT增强扫描检查的时间顺序，将2021年1—3月行CT增强扫描检查的45例患者作为对照组，4—6月行CT增强扫描检查的37例患者作为观察组。两组患者均来自配备有B超仪器的科室，包括肿瘤科、消化内科、老年病科、肝胆外科、甲乳外科、胃肠外科，且科室患者构成以老年患者为主，静脉留置针穿刺频率较高。两组患者的一般资料比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性，见表1。本研究符合《赫尔辛基宣言》要求。

表1 两组患者一般资料的比较

1.2 方法

1.2.1 对照组：由收治科室的责任护士对患者的静脉条件进行经验性评估和操作，按照常规高压注射穿刺进行静脉留置针穿刺。

1.2.2 观察组：基于患者的浅静脉血管评级情况，选择能级对应的护士及相应的视觉辅助技术进行静脉留置针穿刺，规范分级穿刺流程。(1)建立静脉治疗小组。在护理部支持下，组建院级静脉治疗小组，小组成员包括各病区静脉治疗联络员、各科室责任组长(≥N3级护士)1名和CT室护士1名，明确不同小组成员各自的职责。(2)浅静脉血管状况评级。参考相关文献[8-9]，采用合适的浅静脉血管评估工具对浅静脉血管状况进行评级，该项工作由静脉治疗联络员或相关科室责任组长负责，评级方法见表2。(3)分级培训与考核。对纳入科室的所有责任护士进行浅静脉血管评级知识及评级工具的培训，使其熟练掌握浅静脉血管分级；对N2级护士进行红外光血管显像仪的培训及考核；对责任组长及病区联络员进行B超机操作方法的培训及考核。各级别护士须掌握浅静脉血管评级工具与相应的视觉辅助技术(红外光血管显像仪和B超机)的相关操作后方可进行临床操作。(4)确定静脉留置针穿刺人员及路线。首先由科室联络员或责任组长收集患者资料，并进行血管评级、穿刺方法选择及穿刺效果评价，然后由相应能级的该科室护士进行穿刺操作。具体操作如下：①血管0级患者由N0/1级护士进行常规穿刺，血管Ⅰ/Ⅱ级患者由N2级护士进行红外光血管显像仪引导下穿刺，Ⅲ/Ⅳ级血管患者由N3级及以上护士或科室联络员进行B超引导下穿刺；②由CT室护士再次评价穿刺结果、实施宣教并给予反馈；③如发生造影剂外渗，则按照我院外渗应急预案进行处理。穿刺路线图见图1。(5)追踪与监控。利用PDCA[计划(P)-实施(D)-检查(C)-处理(A)]循环管理模式进行穿刺质量的持续追踪与监控，根据穿刺路线制订穿刺路径核查表，见图2。每一操作阶段涉及的操作人员均如实填写相对应的表单内容并签名确认，CT检查结束后，路径表单与患者病历等资料均须归档保存。

表2 浅静脉血管评级表

图1 CT增强扫描检查高压注射分级穿刺流程图

日期评估姓名科室年龄性别住院号文化程度体质指数诊断疾病诊断治疗方案既往史过敏史血管穿刺禁忌证浅静脉血管分级评估护士签名计划穿刺前宣教视觉辅助技术穿刺工具实施穿刺部位穿刺次数盐水试推穿刺护士签名评价盐水试推一次造影成像结果不良事件发生情况处理结果CT护室签名

1.3 观察指标 比较两组患者的静脉留置针一次性穿刺成功率、一次性CT增强扫描成功率、造影剂外渗发生率及穿刺时间。其中，一次性穿刺成功是指一针即穿刺成功，不包括多次穿刺、反复同一血管处穿刺等；一次性CT增强扫描成功是指固定好静脉留置针到CT增强扫描检查结束，且扫描完成的图像符合乎诊断要求；穿刺时间是指从血管评级到穿刺成功并妥善固定好静脉留置针所用的时间。

1.4 统计学分析 采用SPSS 22.0软件进行统计分析。计量资料以(x±s)表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料以例数(百分比)表示，组间比较采用χ2检验。以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

观察组患者的静脉留置针一次性穿刺成功率、一次性CT增强扫描成功率均高于对照组，造影剂外渗发生率低于对照组(均P<0.05)，但两组的穿刺时间差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组患者穿刺效果的比较

3 讨 论

在临床上，进行静脉穿刺时需结合患者的血管条件与护士的穿刺水平进行评估，同时辅以合适的可视化工具，选择一种或者多种方法相结合的穿刺方式，尽可能达到“一针见血”的效果，以减少穿刺次数，提高工作效率，节约医疗成本[8]。

在B超、红外光血管显像仪等可视化仪器引导下进行静脉留置针穿刺，可通过可视化成像直接观察患者的血管分布及走行，实现对整个穿刺过程的可视化操作，具有操作简单、安全性高、可重复的优点，能连续动态地监控整个穿刺过程[10]，显著提高穿刺精准度，减少反复穿刺的发生，可较好地预防静脉炎等并发症[7]。采用浅静脉血管评级工具评价和量化血管情况，可让护士能更直接并客观地评价患者的血管条件，为行高压造影剂注射的患者选择最适宜的血管进行操作。本研究中，根据我院护士能级标准对护士进行能级划分，并根据患者的浅静脉血管评级结果，由不同能级的护士在相应的视觉辅助技术引导下进行静脉留置针穿刺。结果显示，该方法可以提高静脉留置针一次性穿刺成功率、一次性CT增强扫描成功率，降低造影剂外渗发生率(均P<0.05)。分析原因可能为：由于N0/1级护士工作经验相对不足，穿刺技术有待加强，对于肉眼可见、弹性好、能清晰触摸的0级血管，一次性穿刺成功率相对较高，可在一定程度上增强新护士的静脉穿刺信心，积累临床操作经验。N2级护士均已工作5年以上，有一定的穿刺经验，但对血管解剖结构、走行方向了解不深。而红外光血管显像仪对弹性或充盈度较差、皮下深度在6 mm范围内但不能明显触摸的Ⅰ/Ⅱ级血管进行清晰显影，N2级护士可以借助红外光血管显像仪明确血管走向后再进行穿刺，进而提高一次性穿刺成功率。N3/4级护士具有丰富的静脉留置针穿刺经验，操作能力强，但对皮下深度超过6 mm、完全触摸不到的Ⅲ/Ⅳ级血管的深度及直径把握性不高，穿刺效果不佳。B超可清晰显示血管情况，且可以连续动态地监测穿刺的全过程，有助于提高血管条件差患者的穿刺成功率。

根据浅静脉血管评级情况匹配相应能级护士和视觉辅助技术进行静脉留置针穿刺，可以有效减少甚至杜绝造影剂外渗的发生，以及患者不必要的医疗损伤，从而避免医疗纠纷的发生。同时，一系列穿刺流程的改进及质量监控，优化了血管评级与护士能级的匹配，从而合理优化了资源配置；将PDCA管理模式应用于患者的整个穿刺路径，达到了护理质量的连续性监控，不断改进临床护理工作；加强了临床、医技科室的一体化管理，有利于医院的可持续发展。但本研究两组患者的穿刺时间差异无统计学意义(P>0.05)，这可能与培训力度、操作人员对仪器的使用方法欠熟悉有关，且本研究样本量偏小，可能导致研究结果出现一定的偏倚。今后将加强对护理人员进行不同视觉辅助技术操作方法的培训，使其能更熟练地掌握操作技术，并加大样本量以验证相关结果。

综上所述，在CT增强扫描检查中，采用基于浅静脉血管评级的护士能级匹配联合视觉辅助技术进行静脉留置针穿刺，可以提高静脉留置针的一次性穿刺成功率、一次性CT增强扫描成功率，降低造影剂外渗发生率，确保医疗安全。