多模式术中神经电生理监测在显微镜下手术切除脊髓内肿瘤中的应用效果▲

唐乐剑 叶 震 夏学巍 丁乙夫 廖红展

(桂林医学院附属医院神经外科，广西桂林市 541000)

脊髓内肿瘤占中枢神经系统肿瘤的2%～4%，占椎管内肿瘤的15%[1]。在治疗脊髓内肿瘤的过程中需要切开脊髓暴露病灶，这可导致脊髓功能受损，进而使患者出现运动、感觉、排尿排便功能障碍。如何在保证患者神经功能不受损的前提下尽可能地完全切除肿瘤，是近年来研究的重点。我科在神经电生理监测下应用显微手术切除脊髓内肿瘤，且术中采用联合躯体感觉诱发电位(somatosensory evoked potential，SEP)、运动诱发电位(motor evoked potential，MEP)和肌电图的多模式神经电生理监测技术全面监测患者的脊髓功能，获得良好的疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2017年6月至2020年6月我科收治的11例脊髓内肿瘤患者，其中男性3例、女性8例，年龄17～69岁，平均年龄41岁，病程2～27个月，平均病程11.2个月。所有患者均行病变节段X线、CT及MRI增强扫描，证实存在脊髓内肿瘤，且对脊髓造成不同程度的压迫，其中颈段肿瘤6例、下胸段肿瘤2例、颈胸段肿瘤3例。临床表现：受累节段以下浅深感觉减退者11例，双下肢肌无力者8例，单侧下肢肌无力者2例，伴有不同程度排便排尿功能障碍者4例，伴有性功能障碍者1例。术前根据McCormick分级标准[2]对患者的脊髓功能状态进行评估，其中Ⅰ级1例、Ⅱ级3例、Ⅲ级6例、Ⅳ级1例。

1.2 麻醉方式 患者均采用低剂量吸入性麻醉药七氟醚(江苏恒瑞医药股份有限公司，批号：2062031)静吸复合麻醉，吸入麻醉剂<1.0 MAC。同时，采用小剂量瑞芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司，批号：20A09051)0.05 μg/(kg·min)、丙托酚(广东嘉博制药有限公司，批号：2211261)50 μg/(kg·min)或右旋托咪啶(扬子江药业集团有限公司，批号：20220702)0.003～0.005 μg/(kg·min)持续静脉泵入维持麻醉，并根据血压、心率变化调整药物剂量。气管插管前注射静脉单次剂量的肌松药罗库溴铵(浙江仙琚制药股份有限公司，批号：SE221001)0.6 mg/kg，术中不再追加肌松药，以避免影响术中电生理的监测效果。

1.3 术中神经电生理监测 术中使用Cadwell公司生产的Cascade Elite型电生理监测仪监测SEP、MEP、肌电图，参照国际10/20系统[3]放置电极。手术和电生理监测分别由同一术者和同一监测者完成。

1.3.1 SEP监测方法：SEP主要用于评价患者脊髓感觉传导束的完整性。将双上肢记录电极置于C3与C4，参考电极置于前额部，用于记录双手腕部正中神经分布区域的诱发电位；将双下肢记录电极置于头顶，参考电极置于前额部，用于记录踝关节胫后神经分布区域的诱发电位。将地线连接一侧上肢或下肢，采用连续单个脉冲电刺激，刺激强度为50 mA，频率为4.7 Hz，波宽100 ms，滤波30～500 Hz，叠加300～500次。

1.3.2 MEP监测方法：MEP主要用于监测患者的脊髓运动传导通路。将刺激电极分别放置在C3和C4，并将用于记录电极置于双上肢拇短展肌、双下肢拇收肌等肌肉处，左右两侧相互参考，刺激波为单相波，刺激强度100～800 V，刺激频率3～5 Hz，刺激波宽75 μs，刺激间隔2 ms，滤波30～3 000 Hz。

1.3.3 肌电图监测方法：肌电图主要用于监测患者的大小便功能。采用自由描记肌电图监测，用一对针状电极对称刺入双侧肛门括约肌，连续记录括约肌的静息电位活动，一旦出现高频爆发式的电活动波形则报警。

1.4 手术方法 患者取俯卧位，颈椎病变者给予头架固定。术前通过X线定位或术中在C型臂X线透视下定位病变脊椎节段，取后正中入路，用单极电刀进行分离，逐层暴露至椎板，用高速磨钻在棘突两侧椎板上磨一小槽，整体取下棘突-椎板复合体。显微镜下切开硬膜，采用“脊髓地形图”法确定“生理后正中线”，沿脊髓后正中沟或在肿瘤最靠近脊髓皮质处纵向锐性切开蛛网膜及软脊膜并予悬吊；在电生理监测下沿肿瘤边界小心分离，在尽量保留神经功能的同时尽可能地切除肿瘤。术中如出现SEP、MEP、肌电图任意一项提示报警，应暂停操作，查明报警原因，或反复冲洗生理盐水，直至波形恢复为止。术毕，止血满意后依次将软脊膜、蛛网膜及硬脊膜紧密缝合，椎板复位固定或使用钉棒系统固定，留置引流管，分层缝合肌层及皮肤。

1.5 观察指标 术后随访时间3～24个月，评估患者以McCormick分级了解其脊髓神经功能恢复情况，复查MRI以判断肿瘤切除程度及有无复发。比较患者术前、术后2周和术后1年的McCormick分级。

2 结 果

2.1 手术结果 11例患者中，行肿瘤全切除术7例、次全切除术3例、部分切除术1例。术后病理结果提示室管膜瘤6例、星型细胞瘤3例、网织状血管母细胞瘤1例、脂肪瘤1例。术后平均随访14个月，其中10例患者的症状较术前有不同程度的改善，1例患者病情加重，无死亡病例。

2.2 术中神经电生理监测结果及患者预后 11例患者全部应用SEP+MEP监测，其中2例下胸段部位病变患者同时联合肌电图监测肛门括约肌，术中均获得满意数据结果。所有患者术中均出现SEP和/或MEP报警，其中7例经反复生理盐水冲洗后恢复，4例未能恢复(病例6、病例7、病例8、病例11)，给予充分止血后终止手术。术后2周，McCormick分级加重者3例(病例6、病例7、病例8)，均为术中神经电生理监测出现报警但未能恢复者，明显改善者4例(病例2、病例4、病例9、病例10)，改善不明显者4例(病例1、病例3、病例5、病例11)；术后1年，有1例患者McCormick分级较术前加重(病例11)，1例患者改善不明显(病例7)，其余9例患者McCormick分级较术前均有不同程度改善，所有病例在随访期间复查脊髓MRI均未见复发。见表1。典型病例的MRI表现见图1、图2、图3。

表1 患者一般情况及手术前后的McCormick分级情况

图1 病例4患者术前MRI增强扫描

3 讨 论

脊髓内肿瘤可发生于脊髓的任何节段，以颈胸段多见[4]，其中最常见的是室管膜瘤及星型细胞瘤[5]，其次为血管母细胞瘤、脂肪瘤、海绵状血管瘤，转移瘤较少见，约占2%[6]。既往由于显微神经外科技术未成熟，切除脊髓内肿瘤可能会导致严重的并发症，因此大部分神经外科医生推荐采取姑息治疗办法，如硬脊膜切开减压、椎板切除减压、放射治疗等[7]。近年来，随着显微神经外科技术的不断发展与日益成熟，显微外科手术切除术已成为脊髓内肿瘤的主要治疗方法，但由于肿瘤生长部位的特殊性，手术易造成医源性损伤，可能会导致患者术后出现运动、感觉、排尿排便功能障碍。目前脊髓内肿瘤手术常用的辅助方法有术前3D打印技术、术中黄荧光显影技术、术中导航技术等，但这些方法都不能有效地在术中监测患者的脊髓功能。研究表明，在脊髓内肿瘤手术中辅助应用神经电生理监测，可在最大限度切除肿瘤的同时，尽可能地保护脊髓神经功能，可作为脊髓内肿瘤手术首选的辅助方法[8-9]。

研究表明，麻醉药物可直接影响术中电生理监测的结果，甚至决定手术成败[10]。吸入性麻醉剂对诱发电位的影响比静脉麻醉剂更大，可引起SEP衰减，如氟烷、异氟醚等可使大脑皮层SEP波幅降低、潜伏期延长[11]。但由于吸入性麻醉剂能降低患者术中觉醒及躁动，并能减少患者术后麻醉反应，因此，本研究采用低剂量吸入性麻醉，在保证麻醉质量的基础上，获得满意的神经电生理监测效果。

SEP监测是最早用于监测脊髓功能完整性的方法，具有受肌松剂影响小、刺激电压低、容易监测并能连续监测等优点。由于肿瘤呈侵袭性生长而导致术中脊髓解剖标志辨识不清，后正中沟难以辨认，此时可连续监测SEP以指导手术操作[9]。术中如肿瘤与周围脊髓组织粘连严重，可在瘤内分块切除时使用黄荧光确定肿瘤边界，避免损伤脊髓前动脉及其主要分支，在切开、分离后正中沟时，如SEP出现波动或消失，此时可暂停手术并反复以温生理盐水冲洗，多能使SEP恢复正常。但SEP只能反映脊髓后索状态，不能直接反映脊髓运动传导通路的完整性，从而导致了大量“假阴性”现象，即术中SEP正常而术后患者出现瘫痪现象。在本研究中，1例61岁男性颈段星型细胞瘤患者(病例7)，术中未出现SEP报警，但患者术后肢体功能较术前明显变差，考虑术中操作过程中误伤脊髓前动脉及其分支，引起脊髓前角及侧角灰质区域缺血，从而导致脊髓运动神经功能障碍，而脊髓后动脉供血的后索正常，感觉通路SEP监测未能发现运动功能受损[12]。此外，SEP需要平均叠加，延长了信号采集时间，具有时间滞后性，影响手术操作。

MEP监测被认为是监测运动通路完整性最有效的辅助方法，能在术中提供实时反馈，有利于及时采取措施以避免脊髓永久性损伤。术中对脊髓的牵拉可造成脊髓缺血，而MEP对脊髓缺血信号极为敏感。在本研究中，3例星型细胞瘤患者(病例2、病例7、病例10)及1例脂肪瘤患者(病例6)的肿瘤与周围脊髓组织分界不清，不易分离，在分离肿瘤与正常脊髓组织交界处时，这4例患者出现MEP基础电位下降，考虑为手术器械的直接操作和压迫导致神经功能减退，当术中MEP较基础电位下降达50%及以上时，应暂停手术并反复用生理盐水冲洗，等待波形恢复[13]。由于肿瘤与周围粘连严重，我们采用了分块切除肿瘤的方法，以避免过度牵拉脊髓和压迫导致脊髓前索或脊髓前动脉损伤而影响脊髓功能，术后仅有1例星型细胞瘤患者(病例7)出现症状加重，McCormick分级无改善。因此，为了更好地监测脊髓功能，可在术中采用SEP、MEP联合监测方法，结合手术具体位置和操作方式，分析MEP产生变化的原因，可减少监测误差。

肌电图主要用于监测排便功能，对于下段胸髓及脊髓圆锥附近肿瘤患者尤为重要。本研究采用自由描记肌电图监测，自由描记肌电图可连续记录肌肉静息电位活动，当持续牵拉、压迫脊髓时，会导致运动电位连续释放，形成肌电活动的爆发；术中神经直接受激惹或器械接触神经根等引起的机械性神经根去极化所致的肌电活动称为轻叩波，在临床手术中较为常见[14]。上述两种情况的发生均提示存在神经根损伤的可能[15]，此时术者需及时改变手术策略或及时干预，避免严重的脊髓功能损伤。MEP、SEP没有反映括约肌的功能，因此肌电图是对MEP、SEP的有效补充，尤其是对于下段脊髓肿瘤患者，将其作为术中监测手段更为实用。本组两例下胸段肿瘤患者均采取MEP、SEP联合肌电图监测肛门括约肌，其中网织状血管母细胞瘤患者(病例3)未出现术中肌电图报警，而脂肪瘤患者(病例6)术中多次出现肌电图报警(7次)，两者均给予切除大部分肿瘤后终止手术，术后患者出现小便困难、便秘，经康复理疗半年后恢复。

显微镜下手术是目前切除脊髓内肿瘤的首选治疗方案，术中沿脊髓纵轴分离病变组织，减少双极电凝的使用，术中采用电生理监测，可获得良好的手术效果。麻醉药物、患者年龄、手术时间、术中出血量等均会在一定程度上影响神经电生理监测，甚至使监测失去意义。因此，术中应仔细分析电生理结果，制订适宜的处理方案。多模式神经电生理监测技术，能更全面准确地监测患者脊髓功能，弥补单独应用SEP或MEP的不足，使神经电生理监测更加准确[16]，通过监测信号变化及时预警，在脊髓功能发生不可逆损伤前及时指导术者调整手术策略，从而获得良好的疗效。但是，术中神经电生理监测依然存在不足之处：首先，对于术前脊髓功能良好的患者，术中电生理监测可取得显著效果，但对于术前存在严重脊髓功能障碍的患者，则可能无法诱发刺激电位；其次，术中神经电生理监测不仅受如麻醉药物、手术时间、患者年龄等多种因素的影响，而且也受到手术室其他设备如呼吸机、电刀使用、心电监护仪等仪器的影响，对监测结果的准确判断需要术者丰富的经验，并排除各方面影响因素；再次，目前的神经电生理监测技术并不能反映脊髓丘脑侧束的功能[17]，对脊髓功能仍不能全面监测；最后，术中神经电生理监测报警尚无统一标准。因此，术中神经电生理监测仍需进一步完善，需要术者和电生理监测人员相互信任和配合，同时术中精细的显微操作尤为重要，能减少副损伤，提高手术质量。

由于脊髓内肿瘤的临床发病率低，本研究未能在短时间内收集到大量病例进一步深入分析多模式神经电生理监测的应用效果。因此，本研究更加注重术中电生理预警与神经功能损失的一致性研究，即在保证患者神经功能的前提下尽可能地完全切除肿瘤。同时，在切除长节段(超过3个节段)脊髓内肿瘤时，椎板复位固定术并不能加强脊柱的稳定性，术后1～2年复查时患者常常出现颈椎后突畸形或“鹅颈”畸形，因此，神经外科医生在切除脊髓内肿瘤时，不仅要关注肿瘤全切程度及对脊髓功能的保护，同时还必须注重加强脊柱的稳定性，这样才能尽可能减少医源性损伤的发生，从而达到更好的治疗效果。

综上所述，在脊髓内肿瘤显微镜下切除术中采用多模式神经电生理监测能有效避免或减轻脊髓损伤，提高手术安全性，改善患者预后，但其应用方式仍需进一步探索。