双颌前突成人患者拔牙矫治后面部软组织变化

周勤 高洁 张浩霖 张旭 宋子健 综述 金作林 审校

随着正畸技术的发展和人们对美观要求的提高,越来越多的成人患者以改善面部美观为主要目标寻求正畸治疗[1]。正畸治疗不仅排齐牙齿、改善咬合,同时也可改善患者的容貌美观[2]。双颌前突是一种常见的颅颌面特征,患者常表现为上下颌前突或上下牙弓前突,伴有或不伴有上下前牙唇倾,上下唇前突外翻,开唇露齿,闭唇困难等。出于对美观的追求,双颌前突患者逐年增加[3]。对于骨性程度严重的双颌前突患者通常需要手术治疗,轻中度骨性前突的双颌患者或双牙弓前突的患者通常可采用正畸掩饰性治疗获得相对柔和、直立的面容[4],常规做法为拔除患者的4颗第一前磨牙,采用最大支抗内收前牙,以期最大程度的改善面型,达到面型及咬合的长期稳定美观。

1 研究面部软组织变化的常用测量方法

面部软组织的研究常采用头颅侧位片或面部照片等二维方法[5],这些二维方法方便、快捷,但无法真实还原患者的面部三维情况,有较大的误差[6]。近年来,随着三维测量技术及设备的发展,三维方法逐渐应用正畸临床及科研研究中。目前研究面部软组织的三维方法有锥形束CT(cone beam computer tomography,CBCT)、三维光学扫描技术、3dMD立体体层摄影技术。CBCT可将面部资料转化为三维模式,分别进行冠状位、矢状位、水平位的三维重建[1,7],测量结果精确度极高,但因存在一定的辐射,且拍摄费用较高[8],故在临床研究应用中无法普及。三维光学扫描技术无辐射[9],但由于其精度较低(0.5 mm),误差较大,无法准确真实反映面部变化,因此应用受到了一定限制。3dMD立体体层摄影技术精度高(0.2 mm),无辐射,1.5 ms即可采集面部三维数据,近年来逐渐受到正畸医生的青睐,广泛应用于颌面部软组织研究,是面部三维数据采集和研究的可靠方法[10-11]。

2 拔除4 个前磨牙的正畸治疗对双颌前突成人患者带来的面部软组织变化

以往的研究表明,正畸治疗将为患者面部软硬组织带来一系列改变,对于双颌前突患者而言,更加关注的是正畸治疗所带来的面部软组织的直观变化。

2.1 唇部及相关角度变化

双颌前突患者拔牙矫治后唇部变化集中在面下1/3双侧鼻唇沟和双侧口角之间的区域在矢状向的改变。发生变化的内容主要包括唇突度、唇厚度、唇高度和唇部相关角度。

2.1.1 唇突度变化 有学者发现拔牙矫治后患者上下唇突度减小,极大提高了患者的软组织侧貌的协调性[12-13]。Ahn等[14]通过对拔除4 颗前磨牙的安氏II类女性患者进行面部软组织三维扫描数据分析,发现拔牙矫治后,上唇内收比下唇内收更为明显,唇突度变化最显著的位置位于上下唇最突点(大于3 mm)、下唇中线两侧的最大的隆起区(大于3 mm)及口角(大于2.5 mm)。Leonardi等[15]的研究结果与Ahn类似,显示拔牙矫治后上唇内收2～3.2 mm,下唇内收2～4.5 mm。这些研究皆提示拔牙矫治可改善双颌前突患者的唇突度和侧貌美观。

2.1.2 唇厚度变化 有学者发现双颌前突成年女性拔牙矫治后上下唇的厚度无明显增加[16]。然而,李巍然等[17]研究发现拔牙矫治后上唇红厚度有增大趋势,下唇红厚度有减少趋势。另有学者的分析结果显示拔牙矫治后上、下唇厚度均显著增大[18]。在临床中若遇到到对唇厚度有特殊关注的患者,应根据患者自身情况进行解释说明,避免给患者带来不切实际的期待。

2.1.3 唇高度变化 Ahn等[14]的研究还发现拔牙矫治后,上唇向下移动(小于1 mm),下唇向上移动(约3 mm),上下唇红高度减少。然而,有学者研究发现拔牙矫治后上唇红高度有变小趋势,下唇红高度有变大趋势[19],这与Ahn等的研究结果稍有不同。另有学者发现双颌前突成年女性拔牙矫治后息止唇间隙明显减小[16],唇红高度也随之减小。对于双颌前突患者拔牙矫治不仅仅会在矢状向改变唇部的突度,唇部形态和高度也会有一定的变化。

2.1.4 唇部相关角度变化 Leonardi等[15]搜集2010 年前双颌前突拔牙矫治的文章进行分析,得出的结论显示拔除前磨牙后,随着上下唇的内收,鼻唇角将增大。随后,倪密等[20]的研究得出拔牙矫治后上下唇突度分别减少了(3.45±1.19) mm和(2.18±0.38) mm,导致鼻唇角明显增大。不少学者还发现双颌前突患者拔牙矫治后颏唇角[21]和Z角[5,10]均有增加的趋势。迪丽菲热·吐尔洪等[22]却认为,当颏部软组织较薄时,拔牙矫治后颏唇角减小,从而使得颏部更加明显,颏部软组织侧貌改善。以上学者对颏唇角变化的认识各有不同,在临床中,正畸医生要加深对颏唇角变化的理解,合理地对不同患者做出正畸后颏部侧貌变化的预判,避免医患纠纷的发生。

2.2 鼻唇沟变化

Baek等[23]重叠了成人患者正畸治疗前后的颅面部CBCT,发现30 岁以下的患者在正畸矫治后,拔牙组与非拔牙组相比鼻唇沟明显后移;然而,对于年龄大于或等于30 岁的患者,其鼻唇沟的变化情况两组间无明显差异,并用皱纹严重程度评定量表(Modified Wrinkle Severity Rating Scale,WSRS)对治疗前后鼻唇沟的严重程度进行分级评定,发现30 岁以下的拔牙患者治疗后鼻唇沟的严重程度较非拔牙患者明显改善;大于或等于30 岁的拔牙患者在矫治后鼻唇沟的严重程度变化情况与非拔牙组无明显不同。Baek等[23]采用鼻唇沟视觉改变评估量表(modified global aesthetic improvement scale,GAIS)对拔牙患者治疗前后正面像和3/4侧面像评估发现,小于20 岁的患者,治疗后鼻唇沟情况改善,面部更加和谐美观;大于20 岁并小于30 岁的患者,治疗后鼻唇沟无明显变化;大于30 岁的患者,矫治后鼻唇沟更加明显,面部更显衰老。本课题组[24]在之前的研究中采用3dMD立体体层摄影技术研究发现无论拔牙与否,正畸治疗后鼻唇沟都有向内凹陷趋势,拔牙组比非拔牙组更加明显。以上研究结果略有不同,可能与采用的研究方法不同有关。

2.3 颏部变化

双颌前突成人患者拔牙矫治后颏部变化情况在不同学者的研究结果中存在差异。林铭等[18]探讨了双颌前突成人患者拔牙矫治后的变化,发现拔牙矫治后患者颏部软组织厚度显著增大。之后也有学者认为拔牙矫治后由于颏部软组织重新分布,颏沟倾角明显增加[16],颏唇沟深度也有所增加[22]。近年来,迪丽菲热·吐尔洪等[22]研究成人女性患者正畸前后资料,依据患者治疗前颏部软组织厚度将患者分为薄颏型组、均衡型组和厚颏型组,发现拔牙矫治后颏部软组织厚度减小,颏唇沟深度减小;颏沟倾角在薄颏型组的变化是减小(变化有统计学差异),而在均衡型、厚颏型两组中的变化是增大(变化无统计学差异);由于拔牙矫治后上下唇及颏部软组织的重新分布,患者颏部突度增加,外形改善,软组织侧貌更加协调、美观。以上学者对颏部的多个研究得出的研究结论各有不同,临床医生在跟患者沟通时应结合患者治疗前颏部实际情况做出预测,避免医患矛盾的发生。

2.4 面部其他区域变化

正畸拔牙矫治给患者带来的软组织变化不仅仅是面下1/3区域的变化,面部其他软组织区域也会随着正畸矫治过程发生一定的改变。有国内学者[25]的研究发现拔牙患者正畸治疗后颊部轮廓逐渐扁平。另有学者[26]通过观察正畸患者治疗前后的正面相和侧面相后得出相似结论,即在成人矫治中无论拔牙与否,治疗后颊部丰满度均有下降;并且拔牙与非拔牙病例的颊部丰满度在主观评分中无显著差异。禹洁等[27]还发现无论拔牙与否,矫治后咬肌区缩小,眶下区和颧肌区无明显改变;而拔牙组和非拔牙组在上下唇红区、口轮匝肌区、颏唇沟区的变化方向相反并有显著性差异,拔牙组呈负向改变。以上研究说明拔牙矫治将引起面部大部分区域的改变,因此在临床中因全面考虑患者的方案选择。

3 影响软组织变化的因素

正畸治疗能使面部软组织发生一定量的改变,学者们不仅致力于研究正畸带来的软组织变化,并从多方面探索了影响软组织变化的因素。

3.1 影响唇突度变化的因素

拔牙矫治后唇突度的变化受多方面因素的影响,不同学者的研究结果揭示了这些影响因素的多种可能性。目前最受正畸医生接受的影响因素有切牙位置、唇厚度、唇肌张力等。

3.1.1 切牙位置 切牙位置变化和唇突度变化受到很多因素影响,两者间变化并非完全一致,并且个体间有很大差异。国内外学者通过研究均认为切牙位置影响上下唇突度。曹芳等[19]的研究进一步发现正畸后上唇突度变化与上中切牙的位置变化呈显著正相关,下唇突度变化与上、下中切牙位置变化分别存在正相关。但唇突度变化量与切牙位置变化量并非简单的线性关系,不同学者的研究结果略有不同。邹兰熠等[28]发现上唇部内收与上切牙的比例从1 ∶ 1.2至1∶3.2,下切牙与下唇部内收比例从1∶0.4至1∶1.8,可见唇部位置与切牙位置的变化量各位学者研究结果差异很大。

3.1.2 唇厚度 邹兰熠等[28]研究68 例汉族安氏II类1分类成年女性患者治疗前后资料发现,不同唇厚度的患者拔牙矫治后唇突度的改善情况有所不同:当上唇厚度较小时,上唇随切牙内收而内收的量较大,唇突度改善较大;随着上唇厚度的增加,上唇随切牙内收而内收的量在逐渐减小,唇突度改善愈发不明显;提示在临床上,上唇较薄的患者拔牙矫治后侧貌改变更为明显。因此,对于唇部较厚的双颌前突患者,拔牙矫治后其唇突度的变化可能并非患者预期,需提前和患者沟通。

3.1.3 唇肌张力 Olive[29]认为,在唇薄且唇肌紧张的情况下,上下唇将随着切牙的内收而内收,且两者变化量相关度高,唇突度改善明显;若唇厚且唇肌松弛,大量的切牙内收也不会得到理想的上下唇内收,两者间相关度低,唇突度改善不佳。而Holdaway[30]却认为当上唇过突,唇肌张力过大时,切牙内收不能让上唇随之后移,而当上唇突度减小,使唇肌恢复正常张力后,切牙后退才会使上唇随之后退。以上两位学者的观点略有不同,但在一定程度上解释了为什么临床中显著的切牙移动往往得不到相同程度的唇部软组织内收。

3.1.4 其他因素 陈丹[31]的研究发现,双颌前突患者唇突度改善情况受治疗前上下唇部突度和颏部厚度的影响:对于上唇,治疗前上唇越突及颏部厚度越大,治疗后上切牙内收越多,上唇突度改善越明显;对于下唇:治疗前下唇越突、颏部厚度越大,颏唇角越小,治疗后下切牙内收越多,下唇突度改善越显著。Yogosaw[32]研究还发现唇突度改善程度还受息止唇间隙大小的影响:息止唇间隙较小时,矫治后上下唇突度的改变较为不显著,唇部软组织内收较少。此外,拔牙矫治后唇突度的变化情况还与颏前点软组织重新分布、软组织自身特点、覆合覆盖[33]、性别[34]、年龄和生长发育[35]及遗传因素有关。

3.2 影响鼻唇沟变化的因素

鼻唇沟位于上唇与颧、颊部之间,从鼻翼两侧延伸至嘴角两侧,鼻唇沟的变化对面部年轻感有直观作用,鼻唇沟加深是面部衰老最明显的特征[36]。Baek等[23]的研究显示年龄、软组织厚度、鼻唇沟初始严重程度、脂肪含量的变化、拔牙与否可直接或间接影响鼻唇沟的整体变化。

3.3 影响鼻唇角变化的因素

鼻唇角是影响侧貌美观的重要因素之一,拔牙矫治后其变化与上切牙内收量、上切牙唇倾度、年龄和生长发育等有关。双颌前突成年患者拔牙矫治后,上切牙的内收往往随伴着鼻唇角的增大[37],并且上切牙内收越多,鼻唇角变化越大[38]。然而也有研究显示治疗后上切牙内收并不一定都伴随着鼻唇角的增大[39]。陈洁等[40]对成人正畸治疗后鼻唇角的变化做多元回归分析,发现当U1-NA大于正常值时,鼻唇角的变化与上切牙唇倾度的改变呈正相关,当U1-NA正常时,鼻唇角的变化与上切牙唇倾度无相关性。这可能是因为上切牙突距正常时前牙内收更多的是倾斜内收,若继续控制上切牙转矩进行内收,可能会进一步增加鼻唇角,具体情况需学者们进一步探究。此外,有学者研究了青少年和成人患者正畸拔牙矫治后鼻唇角的变化,发现青少年鼻唇角无显著变化,而成人鼻唇角显著增加,该研究表明年龄和生长发育对鼻唇角的改变也有一定影响[41]。

4 小结与展望

拔牙矫治对于双颌前突的患者来说,往往能改善其外貌形态。但正畸带给患者的面容改变是否符合患者的期望,这些都是需要在治疗前跟患者全面沟通的。正畸医生在治疗过程中对外貌的预判应将患者的年龄、性别、生长潜能等考虑在内,并注意治疗前患者软组织的特征及表现的个体差异。本综述搜集了近二十多年来有关成人拔牙矫治导致软组织改变的研究文献,以期得到双颌前突患者正畸拔牙矫治后面部软组织的变化及其影响因素,从而为正畸矫治计划的制定及临床发展提供更好的参考。