邓厚波教授运用柴胡疏肝散辨证治疗气滞兼型CNAG的经验总结

黄小育，邓厚波，李文静

（1.长春中医药大学，吉林 长春 130117；2.长春中医药大学附属医院肝脾胃病科，吉林 长春 130021）

慢性非萎缩性胃炎（chronic non-atrophic gastritis，C NAG）即慢性浅表性胃炎，内镜下可见胃黏膜的炎性病变，如胃黏膜充血、水肿、渗出等。CNAG 的基本病理改变仅局限于黏膜表层，临床主要可见胃脘痛、胃胀、恶心、打嗝、食欲不佳等症状。此病病情虽轻，但仍不可小觑，若置之不理，严重时不仅可影响日常生活，甚者可进展为萎缩性胃炎，向癌变发展。

当今社会无论是经济还是科技水平都在不断提高，随之带来的是工作及生活压力的不断增加，情志过劳对CNAG 的影响也越来越明显（因不良情绪的堆积致使肝气郁结，损伤脾胃），故气滞型相关证候CNAG 患者的人数逐渐增加。作为长春中医药大学附属医院肝脾胃科副主任，我的导师邓厚波教授从事临床工作10 余年。她是全国中医药创新骨干人才，吉林省第二批青年优秀中医临床人才。她运用柴胡疏肝散辨证治疗气滞兼型CNAG 的效果甚佳，深深造福了广大CNAG 患者。本人有幸跟随导师出门诊，通过近1 年的跟诊学习，受益颇深，现将邓厚波教授运用柴胡疏肝散辨证治疗气滞兼型CNAG 的经验总结如下：

1 柴胡疏肝散的应用

中医将慢性非萎缩性胃炎归为“胃痞病”“胃脘痛”“吐酸”等范畴。叶天士认为“肝为起病之源，胃为传病之所”，沈金鳌亦提出“治肝可以安胃”，著名的伤寒派近代医家刘渡舟认为“肝胃之气，本又相通，一脏不和，则两脏皆病”。由上可知治疗脾胃系疾病需“肝胃同治，肝脾同治”[1]。柴胡疏肝散是由张景岳所创，记载于《景岳全书·古方八阵·散阵》，临床上常用于治疗CNAG。此方是由四逆散化裁而来，即四逆散减去枳实，加香附、枳壳、陈皮，其他药物组成虽然与四逆散相同，但是具体药物用量却不尽相同（甘草的用量与四逆散相比减少了），且增强了疏肝、止痛之效。此方是治疗由情志郁结导致的气滞不通的常用方剂[2]，具有疏肝健脾止痛的功效。邓厚波教授师从刘铁军教授，其在应用柴胡疏肝散治疗气滞时，也常常于基础方药之上加入甘松一药，遵从“肝脾同治”之则，使理气与补益脾胃同时奏效。本人跟诊以来，在临床上所遇CNAG 患者多为两证或多证同时兼具，且证与证之间相互联系。

2 CNAG 的病因机制

CNAG 主要病位在胃，而与肝脾关系密切，病机包括本虚、标实两方面，且以脾虚、气滞为其主要病机[3]。《金匮要略·脏腑经络先后病脉证第一》有言：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾，四季脾旺不受邪”。脾胃之气的旺盛，乃为人体免受外邪侵袭的前提。“肝者，将军之官”，喜调达而恶抑郁，主司调畅情志，疏泄全身气机。“脾胃者，仓廪之官”，喜燥而恶湿，主司运化水谷津液。当代人多情志不舒，导致肝郁气结，木旺乘土，脾升胃降不能，气机的升降出入失常，导致气滞。气滞继之导致津液不行为湿、水谷不运为滞、滞久化热，在气滞的基础上发展为脾胃湿热、饮食积滞[4]。足阳明胃经具有多气多血的特点，胃痛初起，在气分，气滞或气虚日久均可累及血分，发展至胃络瘀阻[5]。

3 气滞兼脾胃虚寒

气滞兼脾胃虚寒型CNAG 患者临床可见：胃脘隐痛，胃胀，胃脘喜温恶寒，胁肋胀痛，症状可因情绪不畅诱发或加重，伴倦怠乏力等症状。对于此类患者，邓厚波教授多以黄芪建中汤合柴胡疏肝散为基础方对其进行治疗。

“脾气以上升为宜，胃气以通降为和”，二者升降相因，是气机升降的枢纽。肝脏可促进脾胃的运化，二者功能正常，则饮食消化顺利。若情志不畅致肝气郁结，木郁乘脾，中焦脾胃虚弱，易受寒气侵袭，则气机的升降、运化功能失司，因实致虚，不荣则痛，最终出现气滞兼脾胃虚寒。邓厚波教授认为对于气滞兼脾胃虚寒者，温中健脾乃主要治则，肝脾关系密切，土虚木乘，脾阳之气充足，肝郁之气得以疏泄，则气滞之象才可化解。临床上多应用黄芪建中汤合柴胡疏肝散治疗此种证型。

李东垣有言“内伤脾胃，百病由生”，脾胃之气全复为治病之要。黄芪建中汤中含有黄芪、桂枝、生姜、白芍、炙甘草、大枣等温补药物，其中邓厚波教授尤其重用被称为“补药之王”的黄芪主司健脾；桂枝辛温，主司散寒；大枣甘温，主司补中气；以上诸药共同达到“温脾胃，复阳气”的目的。柴胡、香附疏肝解郁，陈皮、枳壳理气行滞，川芎行气活血止痛，以上诸药均可入肝经，由此可知柴胡疏肝散的功效以行气疏肝为主，且诸药可达病所。邓厚波教授多在此方中加入甘松。甘松具有理气止痛、醒脾健胃的功效，可入脾胃经，增强止痛的效果。从组成上看上述二方均含有白芍以及甘草，白芍具有滋阴、柔肝止痛的功效，主入肝经；甘草具有补脾、缓急止痛的功效，主入脾经；二者共同起到补脾疏肝的作用。脾胃之气振复后，其运化之路通畅，气机得到疏通，郁滞可除。

4 气滞兼脾胃湿热

气滞兼脾胃湿热型CNAG 患者临床可见：胃脘灼痛、胃胀、反酸、胃灼热、口干、口苦、口中异味、心烦易怒、乏力、眠差等症状。对于此类患者，邓厚波教授多以黄连温胆汤合柴胡疏肝散为基础方对其进行治疗。

邓厚波教授认为“湿者，重浊黏滞，湿热兼气滞者，健脾祛湿为要。”脾胃湿热兼气滞证的形成，与病人的情志因素、饮食因素关系甚大。肝胆互为表里，五行中属木，胆主通降，有助于脾胃运化功能正常。《黄帝内经》有云：“邪在胆，逆在胃”，患者情志不遂，肝胆郁滞，疏泄失常，逆犯脾胃，兼之素体脾虚，嗜食肥甘厚味，湿热即成。湿热可加重气滞，气滞也可加重湿热，因此疏肝利胆和胃是相关疾病的主要治则。

黄连温胆汤是由温胆汤化裁而来，临床常用于治疗脾胃湿热型CNAG。温胆汤出自《三因极一病证方论》，适于治疗心虚胆惊、气郁痰扰之证，后世医家在此基础上去生姜，主要用于清胆和胃。清代陆廷珍于《六因条辨》中记载了有关黄连温胆汤的应用，在温胆汤基础上去大枣加黄连，主治肝胆郁热、痰湿内扰、脾胃不和、情志异常等多种疾患[7]。邓厚波教授所用黄连温胆汤组成中并未去大枣，以黄连、陈皮为君药，前者味苦，清热燥湿，泻火开郁；后者味辛苦，健脾理气燥湿。以半夏、茯苓、枳实为臣药，半夏味辛，消痞降逆，燥湿化痰；茯苓味甘，健脾利水，宁心安神；枳实味苦酸辛，行气散痞消积。以上诸药多味苦，能清泻火热，为防清泻太过，佐以竹茹和大枣。竹茹虽具有清胃火、止呃逆之效，但是味甘、入脾胃经，且可助黄连清胃热，祛痰火；大枣味甘、入脾胃经，具有补脾气、生胃津之效[8]。柴胡疏肝散与黄连温胆汤共同含有陈皮和甘草，陈皮在《长沙药解》中有记载：“降浊阴而止呕哕，行滞气而泻郁满，善开胸膈，”甘草可以调和诸药，二药十分恰当地将两方相合，诸药共用，疏肝行气，和胃清热，故诸症得到缓解。

5 气滞兼饮食积滞

气滞兼饮食积滞型CNAG 患者临床可见：胃脘胀痛拒按、食后加重，嗳腐吞酸，口臭，纳呆，大便不爽，矢气酸臭等症状。对于此类患者，邓厚波教授多以保和丸合柴胡疏肝散为基础方对其进行治疗。

《中藏经》有记载：“胃者，人之根本，胃气壮，五脏六腑皆壮也。”因情志不节、运动不足、暴饮暴食或者过食肥甘厚味等原因，造成食物积滞胃肠，脾胃纳运失常，腑气不通，脾胃之气不能通达全身，“因实致虚”，疾病乃生。《景岳全书》有记载：“胃脘病证，多因食、因寒、因其不顺者，然因食因寒，亦无不皆关于气……皆当以理气为主”[9]。邓厚波教授认为，中焦郁积引发气滞，而气滞病位在胃，涉及肝脾，因此治疗本病关键在于消食和胃，化郁消积，疏通肝脾胃之气。

我们现今所应用的具有消食功效的保和丸其原方由朱丹溪所创。关于“保和”一词，具有诸多争论，一曰药味平良，补剂之例，故言“保和”；一曰虽为消食导滞之方，却为平和之剂，确为“保和”；但是最得众多医家认可的说法是其药力缓和，药性平稳，具有保养和顺胃气功效，故可谓“保和”[10]。邓厚波教授所用保和丸由山楂、神曲、莱菔子、半夏、陈皮、茯苓、连翘、大黄组成。山楂健胃消食，善解肉食油腻之积，为君药。神曲既可消食又可健脾，善解酒食陈积，莱菔子既可消食又可降气，善解谷物面食之积，二药共为臣药，助山楂主攻一切饮食积滞。半夏、陈皮功善行气和胃，化解因饮食阻滞形成的气滞；茯苓健脾和中，用于化解因食积形成的湿热；连翘既可散结又可清食郁之热，此四药共为佐药。在以上组成之外再加入大黄，起到通腑气，消郁积的功效。保和丸虽然将饮食积滞消解，且含有理气药物，但其理气功效仍需进一步强化，以“六腑以通为用，腑气以降为顺”为治疗准则，柴胡疏肝散合入可起到理气疏肝、调和肝脾、调畅脾胃、化郁消积的作用。

6 气滞兼胃络瘀阻

气滞兼胃络瘀阻型CNAG 患者临床可见：胃脘痞满、痛有定处、胃脘不适日久、易怒、舌质暗红或有瘀点瘀斑等症状。对于此类患者，邓厚波教授多以丹参饮、失笑散合柴胡疏肝散为基础方对其进行治疗。

气具有推动血液运行的功能，若气机郁滞，会引起瘀血的形成，正如《杂病源流犀烛》有云“气运于血，血本随气以周流，气凝则血亦凝矣[11]。”《不居集》所言“血不自行，随气而行，气滞于中，血因停积，凝而不散。”根据“初病在经在气，久病在络入血”理论可知，CNAG 病程漫长，疾病发展之初病邪在气，从气的虚实来讲，“实”为肝郁气滞、中焦气滞，随着疾病发展，久致血瘀。综上可知，易怒忧思者，肝郁犯胃，脾胃失和，肝失疏泄，脾失运化，气滞乃成，血运受阻，乃至血瘀。基于“气为百病之长”“百病生于气也”“治病必求于本”等理论，邓厚波教授认为治疗气滞兼胃络瘀阻型CNAG，当以疏肝理气、活血化瘀为原则，其临床常选用丹参饮、失笑散合柴胡疏肝散进行治疗，意在使气血调和、气运血行。

丹参饮出自《时方歌括》，组成为丹参、檀香、砂仁；失笑散出自《太平惠民和剂局方》，组成为蒲黄、五灵脂。此二方为活血化瘀常用方剂，焦树德以此二方加良附丸、百合汤拟四合汤，之后四合汤成为治疗中焦瘀血阻滞证的高效经验方；这足以证明，上述二方化瘀效果显著。丹参饮主治气血瘀滞结于心胃的诸痛症，此方以丹参为君药，旨在活血祛瘀，临床常用丹参治疗由血瘀造成的诸痛证；檀香、砂仁为臣药，二者均可行气且均归脾胃经，可助君药活血止痛，引诸药入脾胃经，与丹参合用使气滞通，血瘀祛，诸痛止。失笑散主治瘀血停滞于心腹的诸痛症，因其可使患者病痛于不知不觉中好转，让患者不禁露出笑颜，故名为“失笑散”。方中蒲黄甘平，生可行血，熟可止血；五灵脂甘苦咸，可活血止痛，化瘀通脉；此二者均归肝经，共用可起到祛瘀血、止痛、引药入肝经的作用。患者病久，情志不遂，气滞的疏通有赖于柴胡疏肝散的作用。方中柴胡、香附疏肝；陈皮、枳壳行气理中焦；川芎既行血又化瘀，开散中焦郁结；白芍疏肝敛阴不耗气；甘草调和诸药，补益脾气；诸药合用可达到气行则血行，气行而不损气的效果。

7 讨论

古今医家对CNAG 病机的认识主要包括两种，一为气滞，二为脾胃虚弱、升降失调，其实这两种观点从本质上来讲是一致的，总结而言均为气机不畅所致。相关治疗应以恢复肝脾胃的功能为中心，以改善脾胃虚弱、气机升降失调为基础。气机升降失调 ,脾气不升，胃气不降，气因之而郁滞 , 阻于中焦胃腑，以致经络不通而发为CNAG。现代临床一般认为气机郁滞、升降失调是胃脘痛的基本病机，气机郁滞与CNAG 证型的形成互相影响，故出现气滞兼型。

《温病条辨》有云：“治中焦如衡，非平不安”，这句话很好地概括了治疗中焦脾胃病时，应遵循的原则，即应选择适当的药物及治疗方法来恢复脾胃升降平衡。治疗CNAG 的气滞兼型病症，治疗方法上应以“调畅气机，疏其壅塞，消其郁滞”为准则，以达到恢复脾胃升降之功能，使阴平阳秘、寒热平衡、气血平和的目的。因病位在肝脾胃，故疏肝健脾，行气导滞的治疗缺一不可。柴胡疏肝散在临床上加减应用非常广泛，毒副作用小，且疗效显著，是疏肝解郁之效方[12]。

综上，邓厚波教授对于CNAG 气滞兼型的治疗方法为：气滞兼脾胃虚寒型用黄芪建中汤合柴胡疏肝散为基础方治疗，气滞兼脾胃湿热型用黄连温胆汤合柴胡疏肝散为基础方治疗，气滞兼饮食积滞型用保和丸合柴胡疏肝散为基础方治疗，气滞兼胃络瘀阻型用失笑散、丹参饮合柴胡疏肝散为基础方治疗。