中国体外膜氧合患者院际转运不安全事件研究

陈珍，张克标，周素梅

重庆医科大学附属第一医院急诊医学科，重庆 400042

体外膜氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）是一种有效的体外呼吸循环支持技术，通过替代心/肺功能为危重患者的恢复争取更多宝贵的时间[1-2]。国外ECMO 技术临床应用始于20 世纪50 年代[3]，我国ECMO 技术从2002 年逐步进入临床[4]，虽然近年来我国ECMO 技术得到长足发展，但随之而来的转运需求也大幅度提升。由于患者病情危重，需要大量器械辅助治疗，ECMO 患者的安全转运是一个复杂且具有挑战的过程[5]。特别是院际转运，此类患者通常病情危重，且转运时间长，医治环境更为复杂，对转运人员和工具配置要求更高。研究显示ECMO 患者院际转运严重并发症的发生比例为30:1，即每30 次院际转运中，有1 例患者会出现危及生命的并发症[6]。国内有关ECMO 院际转运的研究起步较晚，以回顾性研究和经验报道为主，样本病例较少，文献质量良莠不齐。因此，本研究就国内ECMO 患者院际转运的不安全事件报道进行调查分析，统计不安全事件发生情况，以期为国内ECMO 患者院际转运能力提升、保障ECMO 患者转运途中的安全提供借鉴参考。

1 资料与方法

1.1 文献纳入及排除标准

纳入标准：研究对象为我国ECMO 院际转运患者；研究类型为案例报道、临床研究等高质量研究。排除标准：重复收录、解读或翻译文献及会议摘要、毕业论文、综述、新闻报道等文献。

1.2 不安全事件的定义

院际转运相关不安全事件定义参照《成人体外膜肺氧合患者院际转运专家共识》[7]，将不安全事件主要分为与患者相关不良事件（包括死亡、出血、潮气量下降、膜肺内血栓形成、呼吸情况恶化、管道脱落等）、与设备相关不良事件（包括设备电源故障、氧供不足、管道破损、接头渗漏等）、与转运人员相关不良事件（包括知识缺乏、技能操作不熟练、设备操作失误等）、与交通运输相关不良事件（包括交通意外、运输工具故障、运输延误等）。

1.3 文献检索策略

采用系统文献检索法，以“extracorporeal membrane oxygenation/ECMO”和“transfer/transport”为英文检索词，检索PubMed、OVID、Web of Science 等英文数据库，再以“ECMO/体外膜氧合/体外膜氧合作用/体外膜肺”和“转运/转院”为中文检索词，检索中国生物医学文献数据库、万方医学网、中国知网等数据库，检索时限为建库至2022 年4 月1 日。

1.4 文献筛选与资料提取

由2 名研究人员独立筛选文献，通过阅读标题、摘要及全文的方式排除不相关文献，并对最终纳入的文献进行核对和讨论，如遇到分歧，由第3 名研究者判定文献是否纳入。对纳入的文献进行全文阅读，2 名研究人员分别提取转运例数、不安全事件发生情况、转归等数据，再由第3 名研究者对两人的数据进行对比、审核和汇总。最后所得全部数据录入SPSS 26.0 软件进行统计分析，计数资料采用次数和百分比进行统计描述，不安全事件谱构成使用构成比及顺位描述。

2 结果

2.1 ECMO 院际转运文献报道情况

初检共得到1655 篇文献，根据纳入及排除标准进行筛选，最终纳入文献70 篇，筛选流程及结果见图1。国内目前公开报道ECMO 院际转运患者例数892 例，其中直升机转运8 例，地面救护车转运884例。国内ECMO 院际转运的报道最早始于2009 年，最少的个案报道1 例，最多的98 例，报道例数逐年增加。

图1 文献筛选流程

2.2 ECMO 院际转运情况

国内ECMO 院际转运患者男性较多，约占66%。成人769 例，儿童和新生儿共123 例。70 篇报道中1 例患者死亡，其余患者均成功转运，院际转运成功率99.89%。ECMO 院际转运单程距离最近2.5km，最远达2530km，转运时间0.5～30.0h。

2.3 ECMO 院际转运不安全事件

文献报道中共发生172 次不安全事件，发生率19.28%，其中患者相关因素高达88 次，与设备相关42 次，与转运人员相关25 次，与交通运输相关7次，未说明具体原因10 次。穿刺点渗血/出血是最常见的患者相关不安全事件，其次是压力性损伤和管路松脱；与设备相关的不安全事件中发生较多的依次为ECMO 仪器问题、救护车电源故障、氧源不足，见表1、表2。

表1 ECMO 院际转运不安全事件情况表

表2 ECMO 仪器问题不安全事件情况表

3 讨论

ECMO 是一项高风险、难度大的体外生命支持技术，对医疗和护理都有非常严格的要求。由于ECMO 技术涉及较多的设备和参数，加上患者自身病情危重、转运路程远、药品及设施配备有限，院际转运存在较大风险，因此，ECMO 院际转运不安全事件的监测及应对问题不容小觑，及时发现转运风险，促进转运流程规范化和专业化，是ECMO 患者安全管理中不可或缺的环节。

本研究调查发现，我国ECMO 患者院际转运过程中不安全事件发生率高达19.28%，与瑞典一项单中心的ECMO 院际转运报道一致[8]，在908 个转运案例中，出现179 例不安全事件。研究显示ECMO患者院际转运不安全事件发生率为10%～30%[9-10]。本研究中ECMO 院际转运患者不安全事件主要分为四类，以患者相关不良事件最为多见，发生率高达52.35%，调查结果与国外研究一致[10]。其中发生较多的为穿刺点渗血/出血、压力性损伤和管路松脱。出血是ECMO 患者最常见的不安全事件[11]，这与ECMO 上机时的全身肝素化及血液转流过程中的凝血机制遭破坏有关。最常见的出血部位是置管部位，因此在转运前，密切监测患者凝血功能，充分评估患者病情确保达到转运条件尤为重要；置管成功后穿刺点应妥善包扎、加压固定；此外，转运过程中还需监测患者凝血功能，观察置管部位、口鼻腔等部位是否出血及肢体末端供血情况。

由于ECMO 院际转运中患者面临多次搬动、仪器设备繁多等复杂因素[12]，除患者相关的不良事件外，转运过程中多种生命支持设备引发的不良事件也较多。研究表明转运过程中患者随身所携带的设备、仪器数量与发生不安全事件的概率呈正相关[13]。本研究中与ECMO 仪器相关的不良事件有18 次，主要与管路打折、零件松动等有关。随着ECMO 技术临床应用的增多和ECMO 院际转运流程的优化，与患者相关的不安全事件也在逐渐减少。有学者提出通过认真准备和执行转运方案来减少危重患者转运过程中的意外事件[14]。陈月等[15]通过优化转运团队、出发准备和上机准备等转运流程，成功转运86 例ECMO患者，转运过程中未出现与患者相关的不安全事件。徐凤玲等[16]制定ECMO 支持患者院际转运安全方案，从仪器设备、人员配合、技术提升等可控因素入手，应急演练转运过程中可能出现的不安全事件，可有效减少不安全事件的发生。吴洁华等[17]通过制定《ECMO 患者转运导管核查单》，让护士根据核查单上的内容全面评估患者导管，集束化管理ECMO置管后的导管问题，有效减少转运途中的导管移位、滑脱和打折问题。

ECMO 患者院际转运中发生的不安全事件与转运人员也有关联[18]。其中发生频次较多的是用物不齐和操作不当。转运前准备是ECMO 技术成功关键的一环，因此，国际体外生命协会颁布的ECMO 转运指南[18]和我国ECMO 转运专家共识[19]推荐使用检查清单核查所需用物是否齐全。转运核查清单的内容包括仪器设备、药物、导管、人员和观察要点等方面。朱世超等[20]研究发现在应用转运核查清单后，用物准备不齐得到明显改善。王淑芹等[21]研究也证实制定核查清单是保证ECMO 患者安全转运的关键之一。可见ECMO 院际转运核查清单在院际转运中增加自查和自控环节，在规范整个院际转运流程、降低转运风险、保障转运安全中作用显著。

ECMO 从置管、启动、运行、监测和护理都离不开专业团队组织配合，协调运行。临床研究证实，成立专业的转运团队可明显降低不安全事件发生率[22]，因此，应成立ECMO 转运团队，转运过程中医生、护师、技师及相关人员各司其职共同保证患者安全。国内关于ECMO 转运的专家共识建议[19]：应有1 名指定的医疗主管或转运负责人来指导转运，参与转运医护人员应经过ECMO 专业培训，护士工作年限≥5 年，具有ECMO 日常护理工作及转运经验。张文稳等[23]通过建立ECMO 转诊团队，将ECMO 院际转运不安全事件发生率由25.93%降至6.25%。李桃姿等[24]打造的ECMO 院际转运团队不仅提高院际转运效率，也减少相关并发症的发生率，使发生率由28.37%降至9.36%。

从本研究中与交通运输相关的不良事件能够看出，运输问题对ECMO 患者也存在安全风险。目前共报道2 次危险交通运输不安全事件，原因为司机疲劳驾驶[25]和交通意外[16]，因此在培训ECMO 医护团队时，救护车司机也应了解ECMO 运输方面的知识，通过相关知识的普及使工作人员更深入地理解ECMO，从而保障ECMO 院际转运安全。此外，应建立健全相关交通意外应急流程，培养ECMO 团队交通意外应急能力，提升交通运输安全意识。

此外，国外研究报道表明ECMO 支持的患者存活率与ECMO 中心年例数密切相关，即治疗单位的ECMO 患者基数越多，治疗次数越多，患者的治疗效果及预后也越好[26]。因此，为提高危重患者的救治成功率，ECMO 转运网络应运而生，ECMO 转运网络[27]是由高容量ECMO 中心（轴心）与周围合作医疗中心（辐条）合作，以“轴心-辐条”的合作模式，将患者转运至高容量ECMO 中心。截至目前，北京[28]、安徽[24]、河南郑州[29]等多家医院均已形成完整的ECMO 转运网络，高容量ECMO 中心具有ECMO 启动和长期治疗的能力，因此值得在全国其他区域进行建设与推广[7]。

ECMO 患者的院际转运离不开医务工作者的密切配合，本研究主要通过文献检索国内ECMO 院际转运不良事件的发生情况，所统计的数据可能低于ECMO 院际转运的实际情况。我国ECMO 患者院际转运不良事件发生主要与患者、设备、转运人员、交通运输等相关，可通过构建ECMO 院际转运团队，优化转运流程，使用转运核查清单，普及ECMO 相关知识，以有效降低ECMO 患者院际转运不良事件发生率。