下肢动脉硬化性闭塞症病人术前血清瘦素、艾帕素、内脏脂肪特异性丝氨酸蛋白酶抑制物水平与介入治疗后复发相关性

彭怀玉, 钟勇进, 高雨蕉, 孙继虎, 马磊

下肢动脉硬化性闭塞症（ASO）是一种由动脉粥样硬化引起的常见血管性疾病, 发病率高, 严重者需行下肢截肢治疗, 严重影响病人生存率和生活质量[1-2］。目前多采用介入治疗手段进行ASO治疗, 具有适用性广、术后疗效好等优点, 但仍存在术后发生血管再狭窄等复发风险[3］, 有效评估病人介入治疗后复发风险对改善其预后有重要意义。研究表明瘦素在冠心病病人心外膜脂肪组织中表达上调, 在冠状动脉粥样硬化进展中促进新生血管生成[4］。作为孤独G蛋白耦联受体APJ内源性配体, 艾帕素（Apelin）已被证实参与心血管疾病发生发展, 可通过调控脂代谢、血小板活化等进程抑制动脉粥样硬化持续进展[5］。内脏脂肪特异性丝氨酸蛋白酶抑制物（Vaspin）也被发现在冠状动脉狭窄病人血清中低表达, 可能与血管内皮功能损伤有关[6］。由于ASO进展与血管病变密切相关, 三者可能存在共同作用机制, 均与核转录因子-κB（NF-κB）通路激活有关[7-9］, 另外, 临床对三者联合评估ASO病人复发的研究较少。因此, 本研究通过分析介入治疗前血清瘦素、艾帕素、Vaspin水平与ASO病人复发关系, 探究三者对ASO介入治疗后复发风险的评估价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2014年12月至2017年12月西安市第九医院收治的因ASO行介入治疗病人120例作为研究对象, 其中男性68例, 女性52例, 年龄（62.17±8.56）周岁, 范围为52～79周岁。纳入标准：①符合中华医学会外科学分会血管外科学组关于ASO诊断标准[10］；②临床及随访资料完整；③术后坚持口服抗血小板药物；④均为单肢缺血。排除标准：①肝、肾功能严重不足者；②合并患有自身性免疫性疾病及心房颤动等心功能严重不足者；③合并患有恶性肿瘤者；④严重凝血功能异常病人；⑤对造影剂、药物过敏。本研究病人或其近亲属对手术知情同意, 符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》相关要求。

1.2 方法

1.2.1 样本采集 所有病人于术前清晨（7：00—8：00）空腹采集外周静脉血5 mL, 3 000 r/min（离心半径4 cm）条件下离心10 min, 分离上清液（即血清）保存待测。

1.2.2 一般资料收集 收集病人入院时年龄、体质量指数（BMI）、吸烟史、饮酒史、合并高血压、合并冠心病、合并高脂血症情况及血管病变长度、是否为完全闭塞病变、手术方式等资料。

1.2.3 手术方法 病人于术前行CT血管成像（CTA）检查并根据造影结果选择治疗方案。在明确病变部位、范围、狭窄程度、侧支循环和流出道等情况后, 对主髂动脉病变病人行经皮球囊扩张血管成形术+支架植入术；对股浅动脉、腘动脉病变病人行经皮球囊扩张血管成形术, 血管残余狭窄＞30%者行支架植入术。术后复查血管造影显示血管狭窄率＜30%或膝下病变动脉至少打通1支为手术成功。所有病人均于术后行阿司匹林（100 mg/d）+氯吡格雷（75 mg/d）治疗1年, 后改为单行阿司匹林（100 mg/d）治疗。

1.2.4 血清瘦素、艾帕素、Vaspin水平检测 采用酶联免疫吸附测定检测血清瘦素、艾帕素、Vaspin水平, 分别使用瘦素（美国Abcam公司, 货号ab179884）、艾帕素（美国SAB公司, 货号EK4053）、Vaspin（美国SAB公司, 货号EK7386）酶联免疫吸附试剂盒检测, 严格按照试剂盒说明书进行操作。

1.3 随访所有病人于术后2年内以门诊复查方式进行随访, 随访截至2019年12月31日。随访时复查病人彩超/CTA, 记录病人复发情况。术后复发定义为受治靶血管狭窄或闭塞＞50%（即再狭窄）[11］。入组病人中术后2年内复发39例, 无复发81例, 复发率为32.50%。根据术后复发情况分为复发组和无复发组。

1.4 统计学方法采用SPSS 23.0软件对本研究数据进行分析, 计量资料均符合正态分布且方差齐, 以±s表示, 用独立样本t检验；计数资料用例（%）表示, 用χ2检验或校正χ2检验；采用logistic回归模型分析ASO病人介入治疗后复发的影响因素；采用受试者操作特征曲线（ROC曲线）分析血清瘦素、艾帕素、Vaspin水平对ASO病人介入治疗后复发的预测价值。P＜0.05表示数据之间差异有统计学意义。

2 结果

2.1 复发组和无复发组一般资料比较如表1所示, 复发组与无复发组病人性别、吸烟史、饮酒史、合并高血压、合并冠心病、合并高脂血症、手术成功率比例及年龄、BMI比较, 差异无统计学意义（P＞0.05）。复发组合并糖尿病比例、完全闭塞病变比例、单纯行球囊扩张术比例、血管病变长度显著高于无复发组（P＜0.05）。

表1 下肢动脉硬化性闭塞症（ASO）120例介入治疗后复发组和无复发组一般资料比较

2.2 复发组和无复发组术前血清瘦素、艾帕素、Vaspin水平比较如表2所示, 复发组术前血清瘦素水平显著高于无复发组, 血清艾帕素、Vaspin水平显著低于无复发组（P＜0.05）。

表2 下肢动脉硬化性闭塞症（ASO）120例介入治疗后复发组和无复发组术前血清瘦素、艾帕素、Vaspin水平比较/（μg/L,±s）

表2 下肢动脉硬化性闭塞症（ASO）120例介入治疗后复发组和无复发组术前血清瘦素、艾帕素、Vaspin水平比较/（μg/L,±s）

注：Vaspin为内脏脂肪特异性丝氨酸蛋白酶抑制物。

组别无复发组复发组t值P值例数81 39瘦素5.01±1.54 9.48±2.03 13.39＜0.001艾帕素1.76±0.62 1.19±0.34 5.36＜0.001 Vaspin 0.43±0.12 0.31±0.17 4.46＜0.001

2.3 术前血清瘦素、艾帕素、Vaspin水平与病人临床特征关系120例ASO病人平均血管病变长度为（7.12±3.30）cm, 以血管病变长度的平均值7.12 cm为界分组。与未合并糖尿病、血管病变长度＜7.12 cm、无完全闭塞病变病人比较, 合并糖尿病、血管病变长度≥7.12 cm、完全闭塞病变病人术前血清瘦素水平显著升高, 血清艾帕素、Vaspin水平显著降低（P＜0.05）, 见表3。

表3 下肢动脉硬化性闭塞症（ASO）120例介入治疗术前血清瘦素、艾帕素、Vaspin水平与病人临床特征关系/（μg/L,±s）

表3 下肢动脉硬化性闭塞症（ASO）120例介入治疗术前血清瘦素、艾帕素、Vaspin水平与病人临床特征关系/（μg/L,±s）

注：Vaspin为内脏脂肪特异性丝氨酸蛋白酶抑制物。

临床特征糖尿病 无 有手术方式 球囊扩张+支架植入 球囊扩张血管病变长度 ＜7.12 cm ≥7.12 cm完全闭塞病变 否 是例数97 23 55 65 74 46 87 33瘦素5.16±1.31 7.03±1.25 6.39±1.24 6.73±1.01 5.74±1.13 7.62±1.05 5.20±1.07 7.41±1.03 t值6.21 1.66 9.10 10.21 P值＜0.001 0.101＜0.001＜0.001艾帕素1.68±0.20 1.33±0.16 1.61±0.32 1.52±0.29 1.65±0.35 1.46±0.28 1.64±0.33 1.39±0.31 t值7.81 1.62 2.95 3.77 P值＜0.001 0.109 0.004＜0.001 Vaspin 0.43±0.06 0.29±0.11 0.42±0.16 0.37±0.15 0.48±0.12 0.26±0.09 0.42±0.10 0.31±0.08 t值8.38 1.77 10.70 5.66 P值＜0.001 0.080＜0.001＜0.001

2.4 影响ASO病人介入治疗后复发的因素分析以ASO病人介入治疗后复发情况为因变量（未复发=0, 复发=1）, 以糖尿病（无=0, 有=1）、手术方式（球囊扩张+支架植入=0, 球囊扩张=1）、血管病变长度（连续变量）、完全闭塞病变（否=0, 是=1）、瘦素（连续变量）、艾帕素（连续变量）和Vaspin（连续变量）为自变量进行logistic回归分析。由于糖尿病、手术方式、血管病变长度与瘦素、艾帕素、Vaspin存在多重共线性, 最终纳入logistic回归模型的变量为完全闭塞病变、瘦素、艾帕素、Vaspin, 结果显示, 完全闭塞病变、瘦素是影响ASO病人介入治疗后复发的危险因素（P＜0.05）, 艾帕素、Vaspin是影响ASO病人介入治疗后复发的保护因素（P＜0.05）。见表4。

表4 影响下肢动脉硬化性闭塞症（ASO）120例介入治疗后复发的logistic回归模型分析

2.5 血清瘦素、艾帕素、Vaspin水平对ASO病人介入治疗后复发的预测价值分析ROC曲线分析结果显示, 血清瘦素对ASO病人介入治疗后复发预测的曲线下面积为0.79[95%CI：（0.70, 0.89）］, 当血清瘦素水平取截断值7.18 μg/L时, 其诊断灵敏度为76.90%, 特异度为79.00%。血清艾帕素对ASO病人介入治疗后复发预测的曲线下面积为0.75[95%CI：（0.66, 0.84）］, 当血清艾帕素水平取截断值1.37 μg/L时, 其诊断灵敏度为74.40%, 特异度为67.90%。血清Vaspin对ASO病人介入治疗后复发预测的曲线 下 面 积 为0.78[95%CI：（0.68, 0.87）］, 当 血 清Vaspin水平取截断值0.36 μg/L时, 其诊断灵敏度为64.10%, 特异度为85.20%。血清瘦素、艾帕素、Vaspin联合检测对ASO病人介入治疗后复发预测的曲线下面积为0.87[95%CI：（0.80, 0.94）］, 高于三者单独检测时曲线下面积（Z=2.32、2.48、2.66,P=0.019、0.013、0.008）, 且三者联合灵敏度为89.70%, 特异度为80.20%。

3 讨论

随着治疗手段提升, 介入治疗已广泛应用于ASO病人临床治疗中。但由于球囊、支架质量、用药不规范及病变本身进展等原因, ASO病人术后易出现血管再狭窄。介入治疗时造成的血管内皮损伤是导致术后血栓形成从而引发血管再狭窄的主要原因[3］。

瘦素是由脂肪组织分泌的一种肽类激素, 可通过与受体结合调控脂肪储存和能量平衡。有研究发现, 瘦素在冠心病发生发展中异常表达, 其水平升高是影响冠心病发生的危险因素, 也是预测冠心病病人复发的生物标志物[12］。本研究结果显示, ASO病人介入治疗后复发病人术前血清瘦素水平显著高于无复发病人, 与Li等[12］在冠心病中研究结果相似, 提示ASO病人术前血清瘦素水平升高可能预示病人介入治疗后复发风险增加, 与其影响内皮素、一氧化氮等水平降低进而调控神经系统功能、促进血管内皮细胞损伤有关[13-14］, 病人血管内皮损伤加重, 可能导致病人介入治疗后出现血栓及血管再狭窄。

艾帕素是一种与血管紧张素受体1相关受体蛋白的内源性配体, 广泛分布于胃黏膜、脂肪细胞和动脉内皮细胞等多种细胞中[15］。艾帕素具有靶向一氧化氮降低血压、促进胆囊收缩素分泌等功能, 参与动脉收缩扩张、血管生成、细胞增殖等生理进程[16］。本研究结果显示, 与ASO介入治疗后无复发病人相比, 复发病人术前血清艾帕素水平显著降低, 与Wysocka等[17］在动脉粥样硬化相关的心血管疾病中研究结果一致, 提示介入治疗前血清艾帕素低水平可能与术后复发有关, 艾帕素可能通过促进血管舒张、抑制炎性因子表达等在术后复发中起到保护作用。艾帕素可能通过靶向诱导丝氨酸/苏氨酸蛋白激酶（Akt）表达和一氧化氮合酶（eNOS）磷酸化促进血管舒张, 还可通过下调血管内皮细胞炎性因子表达, 减少血管内皮功能障碍发生和抑制动脉粥样硬化进展[17-18］。

Vaspin是一种具有疏水性N端的单肽, 表达于脂肪组织、皮肤、肝脏等多个器官, 可参与糖脂代谢、血压、肥胖、炎症反应等生理进程。研究发现, 冠心病病人血清中Vaspin表达水平下调, 与颈动脉粥样硬化水平呈负相关[19］。本研究结果显示, 复发组病人术前血清Vaspin水平显著低于无复发组, 与卢炜等[19］在冠心病发生中研究结果相似, 提示术前血清Vaspin水平降低可能与病人术前冠状动脉粥样硬化程度较重有关, 可能影响术后血管再狭窄的发生。Vaspin可能通过上调相关信号途径减少血管内皮细胞凋亡、抑制活性氧产生、抑制血小板相关因子诱导的血管平滑肌细胞迁移、上调一氧化氮水平进而促进血管舒张等抑制动脉粥样硬化进展, 改善血管功能[20］, 因此术前低Vaspin水平可能预示ASO病人术后复发可能性增加。

经本研究分析发现, 复发组合并糖尿病比例、完全闭塞病变比例、单纯行球囊扩张术比例、血管病变长度显著高于无复发组。表明术前合并糖尿病、完全闭塞病变、单纯行球囊扩张术、血管病变与ASO病人治疗后复发密切相关。此外, 合并糖尿病、血管病变长度≥7.12 cm、完全闭塞病变病人术前血清瘦素水平显著升高, 血清艾帕素、Vaspin水平显著降低。提示病人术前血清瘦素水平显著升高及血清艾帕素、Vaspin水平显著降低可能通过反映ASO病人术前合并糖尿病、血管病变长度长、完全闭塞病变发生等预示ASO病人治疗后复发率高。

有研究报道, 瘦素、艾帕素、Vaspin在调节心血管疾病进展中均与NF-κB信号通路有关[7-9］, 推测本研究中瘦素、艾帕素、Vaspin均可能通过NF-κB信号通路参与ASO病人介入治疗后复发发生的调控。本研究logistic回归模型分析发现, 完全闭塞病变、瘦素是影响ASO病人介入治疗后复发的危险因素, 艾帕素、Vaspin是影响ASO病人介入治疗后复发的保护因素, 且经ROC曲线分析发现, 血清瘦素、艾帕素、Vaspin联合检测对ASO病人介入治疗后复发预测的曲线下面积为0.87, 明显高于三者单独检测, 提示三者联合检测对ASO病人介入治疗后复发的预测价值较高。临床应密切关注上述三指标变化, 以评估ASO病人预后。

综上所述, 复发病人术前血清瘦素水平显著升高, 血清艾帕素、Vaspin水平显著降低, 与ASO病人介入治疗后复发密切相关, 三者联合对ASO病人治疗后复发的预测价值最高。但由于本研究仅从表达层面分析三者预测价值, 三者具体参与机制尚未验证, 将在进一步研究中进行。