逆转肾损伤，到底有多远——访东南大学附属中大医院肾脏内科主任张晓良教授

车翀

肾是人体重要的代谢器官，它任劳任怨，默默地为人体处理代谢的废物。正是这种强代偿能力带来的沉默，让很多患者直到肾病中晚期才发现，悔之晚矣。面对持续下降的肾功能，不安、绝望、不甘心充斥着患者的内心，往往四处求医问药，总要问上一句：“真的不能逆转吗？”对此，笔者有幸采访到东南大学附属中大医院肾脏内科主任张晓良教授。

▎肾损害，缘何挡不住也无法逆转

肾病的可怖之处不仅仅在于其直接的损害。“一旦出现肾功能不全，发展到慢性肾脏病（CKD）3—4 期，阻挡和逆转已是不可能。”张主任说道。

“这是一个很无奈的事实，肾病类型很多、病因各异，但最后作用于肾脏的损害机制是相近的——纤维化。”对于肾损害的机制研究非常多，大家最后都发现其本质在于肾小管间质纤维化。原本有弹性、能正常完成物质透过和吸收的肾小管，在炎症等多种复杂因素的作用下，慢慢地变成了一种僵硬、板结的“死组织”，医学上将其称作纤维化、瘢痕组织。几十年来，搞清楚这种纤维化如何发生，以及找到可能的阻止方式，一直是肾脏病基础研究的重中之重。无数专家学者前赴后继，至今已经发现十数种机制在这个过程中发挥作用，“有炎症因素、肾素-血管紧张素系统（RAS）激活等，我们现在已经大致知道这个过程是如何触发的，哪些因素在发挥作用，但随着对机制的理解深入，也让我们无奈地认识到至少目前很难阻断这个过程。”

张主任坦言，一旦原来的破坏因素启动，后续肾损伤的过程就很难停止，加之原来的病因往往还在，这就导致纤维化的发生几乎不可避免。“就好比高血压，高血压控制好了也只是将血压控制在正常值，并不意味着病理基础的彻底消失，不然也不需要终身服药了。内在的病理生理现象还是有的，这样的状态对肾脏的损伤是仍然存在的。”这些慢性基础病目前也只能做到疾病缓解，即控制指标正常，无法实现治愈，让这种损伤肾脏的病理状态消失也就无从谈起了。

“现在的研究已经发现一些靶点，有了少量药物，但都只能做到部分控制、延缓肾损害的进程，彻底阻止进展甚至是逆转，都是做不到的。”

▎不同阶段不同期待，与医生配合是关键

正是因为这种无法逆转的局面，肾脏病的“一体化治疗”就显得极为关键了。“所谓一体化治疗，其实是不同时期对应不同治疗目标，使用不同的方案，全周期的去干预肾病。”

临床上，将肾病的患者根据肾小球滤过率（GFR）、内生肌酐清除率（Ccr）及血肌酐（Scr）水平等肾功能指标的不同对慢性肾脏病（chronic kidney disease,CKD）进行分期，成为CKD 分期，一共5 期。

CKD1—2 期时，是有可能控制住不向终末期肾病进展的，这一时期是干预的重要阶段。“首要是治疗原发病，比如一些原发性免疫性肾病，可以用免疫抑制剂与激素等治疗”，使蛋白尿和血尿正常或接近正常,调整药物剂量至最小维持量，维持肾功能正常或不变。

CKD3 期主要治疗目标是严格控制病情，使蛋白尿和血尿正常或接近正常。肾功能稳定是避免走向尿毒症的关键，要制订强有力的中西医结合治疗方案，控制血糖、血脂、血压、尿酸，活血化瘀防止肾纤维化，大便排毒和保持大便通畅。同时低蛋白饮食加α 酮酸的营养管理非常重要。

“一旦到达CKD3b 期，那就挡不住了。只能尽量地延缓进展。而到了CKD 4 期甚至以后，延缓进展的意义并不大，也没有太多措施了。这一时期最重要的是预防心脑血管并发症。”

到了CKD5 期，就是对症防治并发症，然后进入透析阶段。张主任告诉我们，进入尿毒症的透析阶段，对这些患者来说反倒是一种“幸事”，因为CKD 4 期以上的患者中，有较高比例因为脑血管意外、冠心病、心律失常等因素而不幸离世。所以，这一时期治疗的重点往往并不是去控制肌酐增长的速度，而应更加重视心律、血压等因素，注重心脑血管的保护，“我们要将患者安全地送到透析阶段，在透析阶段对自身好好管理，往往还有几十年的预期寿命，国外目前透析年限最高的患者已经透析60 多年了”。

▎透析管理，提高质量需要智能化助力

透析从初次应用至今，已有60 多年的历史。透析设备、透析期材料和用水更趋优质，现在问题在于如何高质量的进行管理。“我认为，理想的透析，即能实现长期存活的透析，是20 世纪90年底初期开始出现的。”现在透析质量、安全性、有效性、舒适性都有了巨大的提高，这主要源于三个方面：一是材料技术的提高；二是透析用水，现在有很好的反渗水；三是设备的智能化。张主任告诉我们，透析的问题不在于技术，而在于对患者如何优质管理。

透析患者的身体经不起风吹草动，透析的同时需要严格监测患者的状况，及时对症处理，更要防范透析本身带来的风险，比如感染、血栓、肾性贫血。“必须正视，现在大部分血液净化中心的质量参差不齐，我们需要一些方法去支援，提升基层医院的血液净化水平和质量。”

张教授团队想到的方法是智能化与标准化。他们从肾性贫血管理开始，通过东南大学附属中大医院肾科中心积累的大量案例和经验，构建了一套基于大数据与智能分析的自动化分析系统。“我们将案例与经验，形成大量的图表与数据，与网络科技企业共建一套自动化的分析体系。基层医院将患者的情况数据化导入，通过系统就可以判断出问题、风险、预后的情况等。”这就相当于将中大肾科的透析管理经验整合构建出了一个智能AI（人工智能）系统，基层医院通过这个AI 辅助可以大幅度提升血液净化管理的“下限”。

另一方面，张主任团队也会直接帮助基层医院的血液中心进行评估、“体检”，判断问题在哪儿、如何提升，协助他们处理不能被系统覆盖的疑难复杂病例。智能化系统的运用，可以迅速降低在血液净化管理中的人的因素，将基层医院医生团队经验培训不足的劣势迅速拉平，从而为医疗治疗的提升助力。“假设这样后面顺利推进，100 家县级医院能用上这样的系统，那么这100家县级医院的血液净化中心可能有大幅度的提升，甚至在一般病例的管理上，达到中大医院团队的水平，那样远比我们点对点医院的支援更加有效，也能造福更多的人。”张主任如是说。

▎转机，会在技术的发展中出现

当然，肾功能衰竭最终的解决方案仍然是找到彻底替代肾脏的方法。目前的血液净化设备只能部分模拟肾，起到净化代谢废物和毒素的作用。“如果有一天，我们能真正让人工肾具备肾的四大功能中的三个，那也是质的飞跃。”

张教授坦言，现在我们的血液透析技术，只实现了肾的四大功能之一——肾小球滤过功能。肾小管重吸收、对水液代谢的调节、对酸碱平衡的控制，这些目前都做不到。肾脏还有内分泌功能，参与人体功能调节，这个也不是血液透析技术能够覆盖的。“如果我们能在体外模拟出这些功能，也能让血液透析技术有一个质的飞跃。而如果能做成便携式甚至是可植入的，构建纳米化、芯片化的仿生肾脏系统，那也能极大地改善肾病患者的处境。这绝对能实现，不过还有很长的路，需要材料学、生物学的大幅度提高，以及我们对肾脏功能与机制的进一步研究。”

而在当下，最终的解决方法毫无悬念的是肾脏移植。肾脏移植几乎可以说是所有大器官移植技术中最成熟的一种。“原则上说，肾脏移植可以实现自然寿命存活，以及可以反复移植。而且一个供体可以提供2 个肾脏，所以肾源相比心、肺这些脏器，还是丰富一些的。”

另一方向则是干细胞，想办法通过驯化的干细胞分化出新的具有肾脏功能的组织，或是修复一些损伤，实现“肾脏逆生长”。“干细胞治疗从技术上来说没有什么难度，主要的问题是效果的不确定性，个体间的疗效差异非常大。”干细胞的分化方向往往并不能那么“听话”，变成我们想要的细胞类型从而发挥作用，这一方面导致效果可能因人而异、无法确定，另一方面也增加了不可预知的风险。目前干细胞的治疗以实验性治疗为主，在技术难题解决前，恐难成为主流。“不过干细胞治疗确实非常有前景，一切皆有可能，但还需要革命性的突破。控制干细胞，还需要基因学、分子生物学的进步。”

▎早筛固然好，但问题并不在全在此

“早筛这个概念，现在医生和媒体都非常喜欢。对于肾病，甚至是绝大多数疾病，早筛肯定是有价值的。早发现，可以早处理，但目前肾病的防治问题并不在此。”张教授坦言，“我们连中筛都没有，谈何早筛呢？”

张教授使用了燕窝与米饭的比喻，现在针对肾脏病的检查，还远没有满足基础的发现需要，海量的患者还潜藏于水面下。众所周知，肾脏强大的代偿能力，让早期中期的肾功能下降几乎不会出现可识别的症状，而常规体检中尿常规、肾功能并不能准确识别出早期指标无异常阶段的患者，也远未覆盖足够量的人群。

“我们现在强调、呼吁最多的，还是尿常规、血生化，这两项检查在最基础的体检套餐中都是有的。有异常要及时就医。”而仅此一项，大量的中老年人，以及农村地区、落后地区的人群都无法拥有，可能是健康观念使然，更多则是医疗条件所限。

真正意义上可以实现的“早筛”，即在各方面指标正常阶段识别肾脏损害的技术并不复杂——尿微量白蛋白排泄率，这也是诊断早期糖尿病肾病及分期的金标准。它的检查方法较尿常规稍复杂，需要留取24 小时的尿液样本，或是4 小时（夜间则需监测8 小时）的尿液样本，然后抽样送检。“这个就可以在尿常规正常时期，发现一些极早期的异常。但是这样的监测灵敏度越高，特异性就越差，可能出现很多假阳性的情况，造成不必要的恐慌。”

张主任告诉我们，这个检查的真正意义是针对糖尿病、高血压等可能伤及肾脏的慢病患者，用作早筛以判断是否有早期肾脏损害，一般人群检查意义不大。“如果尿常规检查正常，微量白蛋白持续增高（3 次以上检查），预示着可能有风险了。并不是高血压、糖尿病患者都会发展出肾病，临床上60%的患者并没有什么肾脏损伤。而如果出现了持续增高，那可能属于剩下的40%，及时干预意义重大。”

一旦发现早期肾脏损伤，对于存在“三高”等原发病症的人，最重要的就是积极治疗、控制原发病，限制肾损伤进展。另一方面便是极为重要的一点——“不要随便吃喝，尤其是吃药”。“这些存在早期肾损伤的患者，他们的肾脏极为敏感，也更容易遇到药物毒副作用对肾脏造成损伤的情况。可能常见药物对其来说都不再安全，比如布洛芬。”张主任强调，一方面不要吃来路不明的药物、中药，另一方面也要警惕常见、常用药物，用药前建议咨询医生、药师，向开药医生告知肾脏状况不佳，或是咨询肾科医生。

说在最后：

在慢性肾病的整个治疗过程中，考验的远不只是医生的技术。肾病的治疗是典型的长周期作战，时间与病痛以及未来并不乐观的预后会大大消磨人的意志，折损人的理智。不甘心，几乎是最常见的患者心态，而这种心态驱使着他们去寻找各种以“救命稻草”为名的“毒草”。这些“毒草”可能是某种中药偏方、无名药片，更可能是一些疗法与疗程，而最后往往意味着人财两空的结局，是金钱与生命的无限耗费。“万分希望我们的患者建立合理期待，与我们医生共同奋战，延续有质量的生命。”