特发性黄斑前膜术后视力与黄斑区形态结构和血流密度的相关性

张 凌，何东林，刘 强，肖旗彬，陈 静，乐 原，陈 彬

0 引言

特发性黄斑前膜(idiopathic macular epiretinal membrane，IMEM)是在玻璃体和视网膜交界面形成的一种无血管性纤维增殖膜，该增殖膜可对视网膜表面水平及垂直方向形成机械性牵引力，引起视网膜结构和功能的改变，进而引起视物模糊、视物变形等视功能损害[1]，是一类临床常见的眼病，其发病率随年龄增长而增加，50岁人群发病率约为3.5%～5.5%[2-3]。目前黄斑前膜尚无确切有效的药物可以治疗，玻璃体切割联合黄斑前膜剥除术是该病的主要治疗方法，手术可以有效解除黄斑前膜对视网膜的机械牵引力，促进黄斑区结构的恢复，改善视力，但术后视力的恢复影响因素众多，目前尚无统一定论。

光学相干断层扫描血管成像(optical coherence tomography angiography，OCTA)采用光波作为成像手段，具有非侵入性、高度灵敏、高分辨率及可重复的特点，特别是对黄斑区微小结构的成像和多层分析，以及量化视网膜各层血流灌注情况是视网膜血管荧光造影无法比拟的[4]。本研究利用OCTA观察IMEM患者术后黄斑区微结构和血流的变化，探讨其与视力预后的相关性，以期为临床治疗提供帮助。

1 对象和方法

1.1对象前瞻性研究。连续收集2020-01/2021-07就诊于我院的IMEM患者45例45眼，其中男16例，女29例，平均年龄67±5.7岁。纳入标准：(1)均行眼底检查和OCTA检查明确诊断为IMEM；(2)年龄18～80岁；(3)有明显的视物变形或视物模糊症状；(4)视力低于0.5(小数视力)；(5)既往曾行白内障摘除并植入人工晶状体的患者需满足后囊无混浊或入组前1mo行后囊切开且无并发症；(6)能够耐受玻璃体切割手术，对手术方案知情同意且能定期完成随访。排除标准：(1)合并明显的白内障需联合行白内障手术者；(2)合并病理性近视、年龄相关性黄斑变性、视网膜脱离、黄斑劈裂、黄斑裂孔等疾病的患者；(3)糖尿病、葡萄膜炎、眼外伤等导致的继发性黄斑前膜患者；(4)既往曾行玻璃体手术或眼底其他手术；(5)后发性白内障或近1mo内有YAG激光后囊切开史者；(6)严重心脑血管疾病等无法耐受手术者。本研究获得乐山市人民医院伦理委员会审批，并取得所有患者的知情同意。

1.2方法

1.2.1手术方法所有患者均行25G+玻璃体切割联合黄斑前膜剥除术，手术由同一位高年资主任医师主刀完成。术前行视力、眼压、裂隙灯显微镜、散瞳眼底检查、间接眼底镜、三面镜等眼科检查，并常规行血常规、尿常规、肝肾功能、空腹血糖、凝血、心电图及胸片等检查排除手术禁忌证。手术方法：常规消毒铺巾，2%利多卡因3mL行球后神经阻滞麻醉，结膜囊予以聚维酮碘液消毒3min后冲洗结膜囊，25G+穿刺刀经角膜缘后3.5mm穿刺建立标准玻璃体手术三通道，使用constellation玻璃体切割系统行玻璃体切除，术中据情况使用吲哚菁绿(2.5g/L)0.1mL染色辅助剥除黄斑前膜及内界膜，术后玻璃体腔常规BSS液填充。术后常规局部使用妥布霉素地塞米松滴眼液(每天4次)、左氧氟沙星滴眼液(每天3次)、复方托吡卡胺滴眼液(每天1次)。

1.2.2随访观察术后1wk，1、3、6mo随访行视力、眼压、裂隙灯显微镜、散瞳眼底检查、OCTA检查等眼科检查。使用国际标准视力表行最佳矫正视力(BCVA)检查，并将结果转化为LogMAR视力进行统计分析。使用Cirrus HD-OCT 5000进行OCT及OCTA检查，使用系统内置的测量工具测量中心凹处直径1000μm范围平均厚度记为中央黄斑区厚度(CMT)，并测量中心凹视网膜浅层毛细血管丛(superficial capillary plexus，SCP)血流密度和中心凹无血管区(foveal avascular zone，FAZ)面积。选择“Angiography 6mm×6mm”模式和“Macular cube 512×128”模式捕获相关数据。数据收集标准：扫描窗口中数据无丢失，颜色密度均匀，无信号干扰，信号强度≥6。所有数据采集均由同一名具有丰富经验的技师操作，均测量3次取平均值。

统计学分析：使用SPSS 28.0.1软件进行统计学分析。计量资料使用Kolmogorov-Smirnov检验分析数据满足正态分布，采用均数±标准差表示，重复测量数据采用重复测量数据的方差分析检验其差异性，组内各时间点之间的比较采用LSD-t检验。相关性分析采用Pearson相关分析法进行分析。以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1手术前后视力变化术前、术后1wk，1、3、6mo纳入患者BCVA(LogMAR)分别为0.71±0.03、0.69±0.13、0.41±0.09、0.36±0.11、0.34±0.09，具有时间差异性(F=8.632，P=0.024)。与术前比较，纳入患者术后1wk BCVA无明显变化(P=0.124)，但术后1、3、6mo BCVA均明显改善，差异有统计学意义(P=0.035、0.027、0.016)。

2.2手术前后CMT变化术前、术后1wk，1、3、6mo纳入患者CMT分别为475.2±32.6、486.1±34.7、429.0±33.5、390.8±32.4、390.7±32.4μm，具有时间差异性(F=11.341，P=0.014)。与术前比较，纳入患者术后1wk CMT明显增厚，差异有统计学意义(P=0.037)，但术后1、3、6mo CMT均明显变薄，差异有统计学意义(P=0.029、0.012、0.011)。

2.3手术前后FAZ面积变化术前、术后1wk，1、3、6mo纳入患者FAZ面积分别为0.126±0.04、0.126±0.03、0.128±0.04、0.288±0.05、0.456±0.05mm2，具有时间差异性(F=5.391，P=0.041)。与术前比较，纳入患者术后1wk，1mo FAZ面积无明显变化(均P>0.05)，但术后3、6mo FAZ面积明显扩大，差异有统计学意义(P=0.038、0.001)。

2.4手术前后SCP血流密度变化术前、术后1wk，1、3、6mo纳入患者SCP血流密度分别为(48.20±4.54)%、(48.23±4.51)%、(48.22±4.54)%、(48.13±4.60)%、(47.35±4.86)%，具有时间差异性(F=2.659，P=0.045)。与术前比较，纳入患者术后1wk，1、3mo SCP血流密度均无明显变化(均P>0.05)，但术后6mo SCP血流密度明显减少，差异有统计学意义(P=0.032)。

2.5视力与各观察指标的相关性术后3、6mo纳入患者BCVA与CMT呈正相关(r=0.457、0.615，P=0.032、0.012)，术后各时间点BCVA与FAZ和SCP血流密度均无明显相关性(表1)。

表1 术后各时间点BCVA与各观察指标的相关性

3 讨论

IMEM好发于老年人群，与年龄增加伴随的玻璃体液化、玻璃体后脱离以及体内雌激素水平降低有密切关系[5]，发病过程中内界膜和局部血-眼屏障受损，眼内多种细胞生长因子分泌参与形成一种无血管纤维增生膜[6]，随着病程的发展，黄斑前膜收缩可对黄斑区视网膜产生牵引力，导致内层及外层微结构受损、血管移位、视网膜增厚、黄斑水肿等，从而引起视物变形、视力下降。玻璃体切割联合黄斑前膜剥除术是目前最主要的治疗方法，手术可以有效解除黄斑前膜对视网膜的机械牵引力，促进黄斑区结构和功能的恢复，研究表明患者术后视力可有效改善[7-8]，本研究也发现患者术后视力明显改善，杨天静等[1]研究提示术后3d视力即有明显改善，但该研究未交代是否联合行白内障手术，早期的视力改善是否和联合行白内障手术相关不详。白内障患者及后发性白内障患者术后均会有不同程度的视力改善，而本研究纳入研究对象时排除了白内障患者及后发性白内障患者，排除了晶状体源性的相关干扰，故术后1wk视力无明显改善，考虑是由于术后黄斑区功能尚处于恢复期。既往研究发现黄斑前膜患者手术治疗后部分患者会发生一过性椭圆体带断裂，可能与手术剥膜相关，但可在术后3mo逐步恢复[9]。这也可能是术后早期视力恢复不佳的原因之一，但本组患者未统计椭圆体带断裂情况，该因素的影响不得而知。是否合并有不同类型的黄斑水肿及术后黄斑水肿的消退也是影响视力的原因，而黄斑视网膜前膜的去除可减轻黄斑区的牵引力，促进水肿减退，恢复黄斑区结构，改善患者的视觉功能[10]，本研究也证实了这一结果。此外，本研究发现术后1mo内视力恢复较快，之后渐趋于平稳，这与Kim等[11]研究结果相似。

在黄斑前膜的作用下中心凹周围的组织会被牵引向中心凹，使得中心凹变浅和CMT增厚，同时可合并继发性黄斑组织间水肿，进一步使CMT增厚。有研究报道IMEM患者术后CMT会持续下降[12-13]，本研究中术后1wk CMT较术前有明显增厚，分析原因可能与剥除黄斑前膜及内界膜时对视网膜的机械牵拉损伤有关，这与Clark等[14]研究结果相似。刘华等[7]研究也观察到联合行内界膜剥除术后CMT增厚，考虑主要原因可能与内界膜剥除后导致视网膜内层表面超微结构损伤有关。手术后随着前膜引起的牵引力的释放，CMT逐渐恢复并趋于稳定。CMT降低提示中心凹形态恢复和黄斑区水肿消退，也间接反映黄斑区功能的恢复，故CMT与视力存在明显的相关性。本研究也发现术后3、6mo视力改善明显，与CMT呈正相关，与多项研究结果相似[1，7，15-16]。研究认为玻璃体手术后联合玻璃体腔内曲安奈德注射可以促进CMT快速降低，但不影响最终的CMT和视力预后[17]。这也说明CMT只是黄斑的一个形态学指标，不能完全反映黄斑区视细胞的功能。

研究表明，黄斑前膜产生的切线力可引起视网膜皱缩和血管移位，导致黄斑区FAZ面积缩小，SCP增加[18-19]。手术剥除黄斑前膜后可有效缓解机械牵引力，促进黄斑结构的恢复。研究证实黄斑前膜手术后FAZ面积会增大，形态变圆，但术后BCVA与任何FAZ参数无关[20]。Kitagawa等[21]也发现黄斑前膜患者术后6mo时FAZ面积较术前明显变大。另有研究发现IMEM术后部分患者FAZ面积增加，也有患者FAZ面积减少，认为术后FAZ区域的扩大或缩小可能与中心凹周围视网膜在基线时所受到的牵引力程度和疾病持续时间有关[22]。黄斑前膜引起的牵引力使得中心凹周围组织向心性堆积，从而牵引浅层血管产生位移而影响黄斑区血流分布，甚至同时影响浅层和深层血管网络[23]，所以理论上去除黄斑前膜后黄斑区血流分布会逐渐恢复正常。有研究发现IMEM患者术后SCP血流密度降低，且在随访观察1mo时仍无明显变化，并认为这种变化与手术剥除内界膜损伤浅层神经纤维层有关[24]。本研究结果显示，术后FAZ和SCP均逐步恢复，但恢复的时间明显滞后于视力的恢复，分别在术后3、6mo。Massin 等[25]研究也表明黄斑前膜患者术后黄斑区结构的恢复在3mo后。本研究发现术后BCVA与FAZ及SCP无明显相关性，这与既往研究结论相似[26-27]。由于术后组织水肿可能导致测量深层血流密度时产生伪影，同时神经纤维层肿胀也可掩盖深层毛细血管丛，从而影响测量的准确性[24]，故本研究未进行黄斑区深层毛细血管血流密度的比较。此外，本研究纳入病例较少，未将IMEM分级进行研究观察，随访观察时间不长，缺乏对照组，故术后视力及黄斑区微结构之间的关系仍需要大样本、多中心研究进一步证实。

综上所述，玻璃体切割联合黄斑前膜剥除术可有效改善IMEM患者视力，促进黄斑区结构恢复，视力恢复与术后CMT相关。OCTA能很好地对术后黄斑区结构及血流改变进行客观评价，IMEM患者术后视功能恢复较快，而黄斑区结构及血流分布的恢复明显滞后。