糖尿病患者更需警惕冠心病

张哲

糖尿病是由遗传和环境因素相互作用而引起的常见病，临床以高血糖为主要标志，其病因和发病机制极为复杂，至今未完全阐明。《中国健康城市建设研究报告（2022）》中指出，糖尿病已成为日趋严重的全球性公共卫生问题，我国是糖尿病患病率提升最快的国家之一，城市患病率高于农村。

高血糖的危害

仅仅血糖升高一般不会出现明显症状，但一旦长期处于高血糖状态而放任不管，会累及全身多个脏器和组织，引发各种严重的并发症。

微血管损伤

微血管障碍、微血管瘤形成和微血管基底膜增厚是糖尿病典型的微血管病变，常伴有微循环异常，可导致多脏器病变，如糖尿病肾病、视网膜病变等。其中，糖尿病肾病常见于病史超过10年的患者，可导致肾功能下降，严重时发展为尿毒症；2型糖尿病患者中，大约20%～40%存在视网膜病变，是导致失明的主要原因。

大血管损伤

糖尿病患者动脉粥样硬化的患病率很高，发病年龄较轻、病情进展较快，可引起冠心病、脑血管病、肢体动脉硬化等。研究发现，糖尿病患者脑卒中的危险比一般人高5倍。

神经病变

流行病学调查表明，糖尿病周围神经病变的患病率在5%～10%。病情进展缓慢，先期出现肢端感觉异常，如麻木、针刺、灼热或踏棉垫感，后期感觉丧失。自主神经病变主要影响心血管系统、消化系统、泌尿生殖系统、瞳孔和汗腺等功能，临床表现多样。

糖尿病患者更易患冠心病

临床资料证实，糖尿病患者心脑血管疾病的发病率是普通人的2～4倍，超七成患者最终死于大血管并发症。胰岛素抵抗和高胰岛素血症是2型糖尿病并发冠心病的独立危险因素，通过糖代謝障碍、血压升高、血脂紊乱、内皮功能损伤、纤溶系统功能异常等相互作用和影响，共同促进动脉粥样硬化的发生发展。

冠心病是糖尿病的主要大血管并发症，是造成糖尿病患者死亡的主要原因。研究发现，约50％的2型糖尿病患者在诊断时已患有冠心病。而冠心病患者糖代谢异常患病比例（包括糖尿病前期和糖尿病）约为80%。值得一提的是，糖尿病患者发生心脑血管疾病时，由于糖尿病自主神经病变，心肌缺血时常表现不明显、不典型，有时仅出现疲乏、恶心、心律不齐等症状，容易被忽视。

糖尿病患者合并冠心病的特点是冠状动脉病变广泛，常多支受累，斑块常有溃疡、钙化等，以前壁、大面积梗死多见，休克、心力衰竭、心脏骤停等并发症。发病率明显高于非糖尿病患者，且预后较差，容易再次复发心血管疾病。

糖尿病性冠心病的防治

大多数患者治疗时，往往只关注血糖水平，对冠心病的其他危险因素很少进行干预，结果就是血糖控制得好，但冠心病等并发症仍“如期而至”。因此，防治心脑血管疾病比单纯降糖更重要。

确诊后，至少每年评估心血管病变的危险性，内容包括。（1）当前或以前心血管病病史；（2）年龄；（3）腹型肥胖；（4）常规的心血管危险因素（吸烟、血脂异常和家族史）；（5）血脂谱和肾脏损害（低HDL-C、高TG和尿白蛋白排泄率增高）。对存在罹患大血管疾病可能的患者，应进行运动试验评估心脏情况。

冠心病的实质是冠状动脉粥样硬化致使管腔狭窄或阻塞，导致心肌缺血、坏死。主要的治疗原则是改善冠脉血供，减轻心肌氧耗。

日常生活管理

（1）合理膳食：以平衡膳食为原则，少油少盐，避免饱食，每天保证绿色蔬菜和水果的摄入量。（2）健康的生活方式：控制体重，若病情允许，每周进行有氧运动；戒烟限酒；注意心理调整，保持心情愉悦；合理安排工作和生活。

药物治疗

（1）抗血小板治疗：如阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛等药物，可起到稀释血液、防止血栓形成的效果，但应用时要注意监测出血情况。（2）血管紧张素转化酶抑制剂和血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂：以“普利”和“沙坦”结尾的药品名。属降压类药物，可抑制和延缓糖尿病患者动脉粥样硬化的发生，保护血管内皮细胞，使血管致栓及致炎作用减轻，从而降低心血管事件的发生率。（3）β—受体阻滞剂：可以通过减慢心率、减弱心肌收缩力和降低血压来降低心肌耗氧量。应用时应注意监测心率情况，且这类药物有掩盖低血糖症状的风险，需提高警惕。（4）强化控制血糖：努力使血糖达标，日常监测空腹及餐后2 h血糖情况，定期复查糖化血红蛋白，避免低血糖的发生。因为低血糖会诱导心绞痛、心律失常，甚至猝死的发生。（5）强化降脂治疗，纠正血脂代谢紊乱：改善生活方式，包括限制脂肪和胆固醇的摄入、适当运动等措施；药物治疗首选他汀类降脂药；根据冠心病的严重程度、合并症情况，血脂的控制目标是不一样的。（6）强化降压治疗，使血压达到治疗目标值：高血压是冠心病的一个重要危险因素，可促发冠状动脉粥样硬化的进展。血压的目标和患者的年龄、合并症有关，维持合适的血压也有利于冠状动脉的血液灌注。

介入和外科手术治疗

在规范药物治疗的基础上，冠脉介入治疗可以更好地改善心肌供血。介入治疗一般指的是经皮球囊冠状动脉成形术或冠状动脉支架植入。目前常规采用的入路是桡动脉，穿刺置管后，通过导丝将导管送至冠状动脉开口，再应用球囊、支架等器械进行治疗。近些年，药物球囊、可降解支架的出现为部分患者开辟了新的治疗之路。

冠状动脉旁路移植术，俗称“搭桥”手术，是取患者自身的血管（动脉或者静脉）作为移植的材料，连接在主动脉和有病变的冠状动脉远端，架起一座桥梁，称为桥血管。外科手术创伤较大，但随着手术技能及器械等方面的改进，手术成功率已大大提高，对于部分多支血管病变的患者，外科手术可作为首选。