不开刀也能诊治胆胰疾病

沈彪

经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）于20世纪60年代问世，开启了胆胰疾病治疗的新纪元。我国ERCP技术于20世纪70年代初，经过长期发展与推广，现已成为国内进行胆胰疾病诊断与治疗的重要方法和手段。

ERCP简介及应用优势

ERCP为将十二指肠镜插入至十二指肠降部，待明确十二指肠乳头后将造影导管自活检管道插入直至乳头开口部位，然后注入造影剂并进行光X线摄片，从而显示胰胆管，可准确诊断胰腺占位、胆道良恶性梗阻、胆总管结石等胰胆系统疾病。还可通过ERCP在内镜下实施鼻胆引流管放置等操作，适用于胆总管结石取石术、胆管支架引流术及急性化脓性梗阻性胆管炎等病症的治疗。该技术无需开刀，具有无创、手术时间短、并发症少、住院时间短等优势。

准入条件

ERCP需要多学科协作完成，要求操作室空间开阔（≥40 m2），能够容纳较多的工作人员及专业设备。需要配备性能优良的ERCP专用X线机， 可对床头进行调整，旋转范围较大，同时还需要配备符合要求的放射防护设施，脉搏、血压、心电、血氧饱和度监测设备仪器，以及相关吸引装置与供氧装置。ERCP所需仪器设备如下：止血夹、注射针、专用高频电发生器、支架、引流管、扩张气囊及探条、碎石器、取石器、乳头切开刀、造影导管、导丝、十二指肠镜等。所有器械均必须达到灭菌要求，按照规定处理一次性物品，常用易损器械均需配备备用品。进行ERCP操作时，需要由助手、护士及操作者共同完成，由经过正规培训且具备主治医师以上职称者担任主要操作者。操作医师根据ERCP操作难易程度实施分级操作，必须符合规范。操作前要对器械进行严格消毒，尽可能缩短操作时间。

操作过程

插镜时，取患者左侧卧位或者俯卧位，插入十二指肠镜，自口依次通过患者食管、胃，直至十二指肠降段，发现十二指肠乳头。选择性插管对于保证ERCP顺利进行有重要意义。经活检孔将导管插入，对角度钮与抬钳器进行调节，使导管垂直于乳头开口；然后将导管插入乳头中，导丝引导下进行选择性插管，可显著提高插管成功率，有效减少并发症。在透视状态下，将造影剂自造影导管注入，荧光屏上即可获得病变部位清晰图像，有助于减少不必要的胰管显影，从而降低术后胰腺炎的发生风险。胰胆管显影后拍片存储，根据胰胆病变情况可采取放置瘘管支架、放置支架或者引流管，以促进胆管梗阻缓解，实施括约肌切开取石术等操作。

疗效与风险评价

现阶段，我国ERCP插管成功率已经超过95%，已经达到国际领先水平，在梗阻性黄疸及肝外胆管结石清除方面，其临床疗效与安全性获得了广泛的认可。ERCP可分为诊断性ERCP与治疗性ERCP，常见并发症包括出血、肠穿孔、胆管炎/脓毒血症及急性胰腺炎等，其中空气栓塞、低血氧及低血压等并发症发生率较低。并发症引发因素较多，包括操作相关因素与疾病相关因素。其中，操作相关因素包括切缘凝固不足、乳头切开速度过快、内镜操作熟练程度、造影剂注入胰管速度与注入量、插管难度等；疾病相关因素包括应用抗凝药物、胰管汇流入异常、胆管狭窄、急性胰腺炎病史等。

为了保证ERCP的安全性和有效性，临床医师须严格掌握适应证与禁忌证；手术医师须规范操作流程，根据患者实际情况早期采取针对性的防范措施，围术期必须严格执行各项术前准备，完善各项术后处理流程。ERCP分级制度有助于对手术成功率与并发症情况进行预测。为了规范ERCP操作流程，可参考《中国经内镜逆行胰胆管造影术指南（2018版）》操作难易程度实施分级操作。

围术期注意事项分析

术前告知患者操作目的、适应证、操作风险及替代方案等。术前，患者需要将上消化道排空，8 h内不可饮水。完善凝血功能检查，包括凝血酶原时间、血小板计数、国际标准化比值，及时识别术后出血风险，并早期采取纠正措施。长期接受抗凝治疗的患者，在实施操作前需要对非甾体抗炎药、阿司匹林等进行调整，治疗后可恢复用药。

针对存在以下情况，应预防性使用抗菌药物。如肝门部胆管狭窄、胆道感染、接受介入治疗的胰腺假性囊肿者，采用免疫抑制或者器官移植者，合并心脏瓣膜病变等中高度风险心脏疾病者。对患者全身状况与病情进行全面评估，依照结果选择麻醉方式与镇静方式。

实施静脉麻醉或者深度镇静时，选择具有麻醉专业资质的医生负责进行麻醉管理和监护，操作过程中需对患者生命体征进行实时监测。术前建立静脉通道，以右前臂静脉进行操作，一旦发生危急情况可迅速进行输液、输血，既能够保证手术顺利进行，还能够提高手术成功率。术前针对疑难病例进行多学科讨论，综合影像学资料、化验检查以及患者病史对ERCP风险与获益情况进行权衡，制定科学有效的诊疗方案。术后主要操作者须及时完成操作报告，包括是否达到目的腔道、插管时所用器械（球囊导管、套管、括约肌切开器等）、操作目的、预期结果、可能并发症与处理措施等内容。

针对术中进行麻醉或者深度镇静的患者，需要在专用麻醉恢复室进行复苏。须密切观察患者恢复期肌力、神志与生命体征变化情况，以及是否出现呕血、呕吐及恶心、呕吐等异常表现，转出前还要告知患者注意事项。针对术后放置鼻胆管的患者，需要对导管进行妥善固定，以防脱出。观察引流量，若未引出胆汁或者引流量减少，可能存在扭曲打折或导管堵塞现象，需要重新置管或冲洗通畅，确保患者酸碱及水电解质平衡，保证生命体征的稳定性。

如何减少术后并发症

ERCP术后胰腺炎发生率较高，危险因素包括女性、既往有胰腺炎病史或者术后胰腺炎病史、插管困难、导丝进入胰管不少于1次等。针对无甾体类抗炎药物禁忌证的患者，术前可常规应用100 mg双氯芬酸塞肛，可有效预防术后胰腺炎。既往出现非甾体类抗炎药物毒性皮肤反应或者妊娠期孕妇，则不建议应用非甾体类抗炎药物。严格控制胰管插管次数、缩短胰管阻塞时间、预防性置入胰管支架等也可降低术后胰腺炎发生率。

出血预防措施包括尽可能减少不必要的乳头括约肌切开术。针对高风险出血患者，可实施内镜下乳头括约肌球囊扩张替代治療。穿孔危险因素包括操作时间过长、狭窄胆道扩张、内镜下大球囊扩张、造影剂黏膜注射、困难插管等，操作时可注入少量造影剂，便于观察是否存在造影剂渗出。一旦发生穿孔，立即处理，避免诱发脓毒症与多器官功能衰竭。

针对术前无法进行充分胆汁引流的患者，需预防性应用抗菌药物；针对肝门部梗阻患者，术中可实施双侧肝内胆管显影及双侧肝内胆管引流，避免引发术后胆管炎；针对结石未取净者，需要放置胆管支架或鼻胆管引流管，可有效延缓支架堵塞时间，降低胆管炎发生率。