公立医院运营管理研究——基于成本管理的视角

●罗 斯

一、加强公立医院运营管理的政策背景

《国务院办公厅关于建立现代医院管理制度的指导意见》（国办发〔2017〕67号，以下简称《指导意见》）明确指出，建立管理科学、运营高效的现代医院管理制度，要推动医院管理精细化，在经济运营方面，要建立全面预算管理和成本管理，实现医院全成本核算，推动医院经济工作高质量发展。

基于《指导意见》文件思想，2020年，国家卫健委、国家中医药局联合发文《关于加强公立医院运营管理的指导意见》（国卫财务发〔2020〕27号），将“公立医院运营管理”定义为“医院内部运营各环节的设计、计划、组织、实施、控制和评价等管理活动的总称。”运营管理的双工具是全成本管理和绩效管理；管理对象是人、财、物、技术等核心资源；管理目标是科学配置、精细管理和有效使用核心资源，向精细化管理要效益。

2022年，全国医疗管理工作电视电话会议强调，要以“三个转变、三个提高”为目标持续加强医院管理，通过提质增效的发展方式提高医疗服务质量，通过精细化管理提高运营效率，通过注重人才技术要素提高医务人员积极性，从而开创医疗管理工作新局面。

通过近年来发布的一系列政策文件可见，加强公立医院运营管理在推动医院精细化管理和高质量发展过程中发挥着重要作用，而成本管理是运营管理的主要工具。

二、加强公立医院成本管理的现实意义

1.药品零加成改革。2009年3月18日发布的《医药卫生体制改革近期重点实施方案》（国发〔2009〕12号）明确指出，要推进医药分开，逐步取消药品加成，开启医药改革。2017年，国务院总理李克强表示，全面推开公立医院综合改革，并于9月底前全部取消药品加成，由此，我国彻底告别“以药养医”时代。根据艾登科技医疗服务大数据中心对2019年和2020年近3000家医院的病案大数据分析形成的《2020三级公立医院医疗效率报告》，2020年全国73%的省份药占比大幅下降，说明近年来公立医院的药品费用控制成效显著。但是，由于药品零加成改革，医院收入显著下降，经济运行压力明显上升，药品费用的控制成为了医院进行成本控制的重要方面。

2.耗材集采改革。2019年7月19日发布的《国务院办公厅关于印发治理高值医用耗材改革方案的通知》（国办发〔2019〕37号）提出，探索医用耗材分类集中采购，取消医用耗材加成，实施“零差率”销售，随后，国家医保局于2020年6月下发《基本医疗保险医用耗材管理暂行办法（征求意见稿）》，同年8月下发《医药价格和招采信用评价的操作规范(征求意见稿)》和《医药价格和招采信用评级的裁量基准（征求意见稿）》。2021年6月，国家医保局等八部门印发《关于开展国家组织高值医用耗材集中带量采购和使用的指导意见》（医保发〔2021〕31号），上述文件重点都集中在高值医用耗材改革，取消医用耗材加成问题，耗材集采已经是大势所趋，公立医疗机构要改进医用耗材的管理模式，以临床需求为导向，坚持为用而采，通过耗材管理，改变“以耗材养医”的旧局面。

3.成本管理必要性。如前所述，医药、耗材的改革是公立医院综合改革的重要举措，全部取消药品和耗材加成，虽在一定程度上解决了民众“看病难、看病贵”问题，但是，也导致了公立医院实际收入降低。另外，取消药品加成减少的合理收入，一般由财政投入和调整医疗服务价格进行补偿。根据国家医保局、国家卫生健康委等八部门于2021年8月发布的《深化医疗服务价格改革试点方案》（医保发〔2021〕41号），公立医疗机构医疗服务价格的调整总量实行宏观管理，并且，医疗服务价格的制定和调整有严格的规则程序以及管理权限配置，一旦作为收入补偿机制的医疗服务价格调整机制不完善，价格的杠杆作用就会有一定的滞后性。如果财政投入和调整医疗服务价格都不能及时地有效地发挥对收入的调节作用，医院的经济运行就会面临更大的挑战。另外，随着互联网医院的出现，医疗行业业态呈现多样化趋势，患者就医选择多，行业竞争加剧，相比较而言，私立医院管理效益日渐明显。而公立医院，一方面，要保障医疗行为的公益性，承担社会责任，在后疫情时代，公立医院疫情防控相关支出仍然不可或缺；另一方面，公立医院还要不断提高医院医疗服务水平，调动医务人员积极性。基于此现状，面对日益艰巨的经济运行压力，以成本管理为抓手，优化收支结构，提升经济运行效率的运营管理是推动公立医院综合改革的必由之路。

三、基于成本管理的运营管理实践探索

公立医院是具有公益性质的事业单位，目标是以较低成本为社会提供最优质医疗服务，做好成本管理工作是关键。本文将以成本管理为抓手的公立医院运营管理实践探索分为成本管理体系建设、成本管理配套措施、成本精细化管理措施三个方面。

1.成本管理体系建设。组织体系为成本管理体系建设提供坚实基础。医院成立专门的成本管理领导小组并下设办公室，党委书记挂帅，分管领导主抓，业务部门落实，全院参与，一体化推进。设计层级分明，分工明确的组织体系，决策层委员会负责顶层设计、事前控制；管理层工作组负责成本控制追踪、事中纠偏；执行层核算员负责科室核算、事后分析。

制度建设为成本管理体系建设提供原则依据。成本管理涉及到医院运营的方方面面，包括但不限于国家政策制度的落实方案、院级各项成本控制方案、专项整治活动方案。成本管理相关制度的制定要充分发挥制度建设的指导性、激励性、约束性作用，突出管理制度的程序性和规范性特征。

2.成本管理配套措施。成本管理是公立医院运营管理的重要工具，但是有效的成本管理还需要一系列配套措施的保障，比如严谨的预算编制、准确的成本数据、有效的考核等。

（1）全面预算管理。全面预算是成本控制的基础，公立医院运营管理要牢固树立和落实“过紧日子”思想，坚持精打细算，严禁铺张浪费。全面预算管理的典型特点呈现为参与的全员化、管理的全方位和控制的全面性。在预算制定时坚持无预算、超预算不开支，将医院所有收支纳入预算管理。在执行中严格控制预算追加，要求各部门结合年度预算和年度综合目标任务，对非必须开展的项目和非必须发放的经费进行集中梳理，并且对预算调整要进行分级审批。

（2）成本核算精细化管理。成本核算数据的准确性直接影响成本控制的有效性，促进成本核算向精细化转变对公立医院加强成本管理具有重要意义。第一，精细化的数据可以真实、准确地反映医院成本情况，确保以数据为基础的成本分析的有效性。第二，成本核算方式的精细化，将成本核算细化到科室成本、项目成本和DRG病种成本，明确各类成本口径的人力、耗材、设备、医药、材料等医疗资源消耗情况，有助于深入挖掘和分析数据。第三，加快推进数据的智能化，将成本数据嵌入HRP系统，提高数据输入、加工效率，输出多样化的成本报表，辅助成本分析。总之，借助信息化手段控制成本，为医院的成本控制、运营管理、绩效管理、决策制定等提供直接的客观依据，有利于强化临床科室的成本意识，提升医院运营效益。

（3）绩效管理。成本管理和绩效管理是公立医院运营管理的双工具，二者相辅相成，相得益彰。一方面，有效的成本管理可以使医院以较少的成本实现较大的社会和经济双重效益，进而有利于提高整体绩效。另一方面，绩效与成本管理效果挂钩，收支结构、费用控制是绩效考核的主要内容，例如，超预算支出、超标准领用、未达到成本控制各项考核指标等情况下的扣罚，要充分利用绩效管理对成本管理的积极作用，引导医疗行为，强化成本控制效果。

3.成本精细化管理措施。医院要形成健全的运营管理体系，需要以精细化管理为导向，以全面预算为中心，推进成本管理。本文按照成本性质将成本划分为业务成本和管理费用两大类，分别论述二者具体的成本控制措施。

（1）业务成本控制。药品成本是业务成本的重要组成部分。由于药品实行零加成改革，合理用药成为成本控制的重要方面。超说明书用药、超限用药、超量用药和重复用药问题，以及辅助药品、中成药不合理使用等问题亟待整改解决。针对此，医院通过落地合理用药制度，辅以“以案改治理、以案改监管、以案改制度、以案改作风”系列整治措施引导医疗行为，控制药品比例，加快药品周转，提高运营效率，改善收入结构。

耗材是成本控制的重要着力点，耗材费用控制措施分为三步走。第一步，指导临床领用、从源头上减少损耗浪费；第二步，开展物价培训、在过程中补计漏费错费；第三步，监管耗材使用、在绩效中体现考核情况。通过三项连贯措施，控制和规范医院耗材使用，同时，通过院内物流系统建设，提高工作效率，向精细化管理要效益。

采购成本是医院成本管理工作的重点。按照《国家卫生健康委关于进一步规范和加强政府采购管理工作的通知》（国卫财务函〔2020〕25号）、《国家卫生健康委办公厅关于全面落实规范和加强政府采购管理三年专项行动工作的通知》（国卫办财务函〔2020〕633号）文件要求，公立医院采购需要建立完善采购监管长效机制，全面提升医院精细化管理水平。切实开展三年专项行动，从内控体系上实行采管分离，形成相互制衡格局；通过闭环管理进行全程控制；通过信息化进行智慧采购；通过阳光采购公开遴选价廉物美产品，降低采购成本。

（2）管理费用控制。管理费用是维持组织长效运转的基本保障，公立医院的管理费用产生于医院进行日常管理活动的全过程。在新医改背景下，加强管理费用控制，是推进医院管理实现现代化，挖掘医院内部管理效益，提升管理效能的有效途径。

严控办公费用，坚持集约利用资源，节约办公费用原则，故对办公用品、印刷费、电话费、维修费等方面进行规范管理。采用三大管理进行办公费用的控制，第一，预算管理，财务部门根据前两年用量和医院发展规模，测算出每个部门每年办公经费，年初下达预算，超出预算部分在科室绩效中扣除。第二，目录管理，所有办公用品必须在资产管理部门公布的目录内领用，超目录领用等需经科室内外严格的审批程序。第三个定额管理，行政职能部门办公用品领用每人每月定额，电话费每月科室定额，超过部分从科室绩效中扣除。

严控人员经费，尤其对行政后勤人员产生的管理费用进行控制。公立医院要合理开发和利用人力资源，探索多渠道用工形式，在人员安排上，对行政人员定编定岗定员，对外包人员严控数量并加强监管，在保证行政后勤工作有序开展的基础上，力图降低行政后勤相关人力成本。除此之外，严格规范津贴补贴的发放，严格审核科研配套经费使用，不得用于发放人员经费。

严控三公经费，对三公经费进行管理和控制,是管理费用控制的重点。第一，坚持无预算不支出原则，并且在编制三公经费预算时实现零增长。第二，使用三公经费要限额限标准，不可超标准超范围使用。第三，进行完整的业务流程管理，公务接待审批前置，利用网络信息系统高效管理相关流程，如公务用车设置申请流程。第四，事后报销严格审查业务流程、来函、票据和方案说明等资料完整性。

四、结语

通过成本管理体系的建设、配套制度的保障、成本精细化管理措施的落地，公立医院的成本控制能力不断加强，收支结构持续合理优化，药占比、资产负债率、管理费用占比等指标也会产生积极变化，对医院运营产生积极良好的效果。采取全院全部门参与方式去开展多维度的成本控制措施，配套精细化成本核算方式、全成本预算管理、绩效管理，利用信息系统、BI辅助成本数据提取和分析，加深成本控制的维度和深度，从而达到增强全院全员成本控制意识，提高临床和行政职能部门成本控制能力的目的。综上，随着医改的深入，公立医院要提高运营管理能力，在成本管理方面主动进行探索和改革是必然趋势。