公立医院医疗服务供给侧改革探讨

●胡 芳

从经济学角度而言，“需求侧改革”是以投资、消费、出口为抓手，通过鼓励投资和刺激消费等方式扩大需求，拉动短期的经济增长。而“供给侧改革”是以劳动力、资本、土地、创新等生产要素为核心，通过提高全要素生产率等方式扩大供给，促进中长期的经济增长。供给侧结构性改革则是从改善供给体系质量和效率出发，用改革的方式推进结构调整，优化要素配置，促进要素流动，扩大有效供给，提高供给结构对需求变化的适应性和灵活性，更好满足人民群众日益增长的需要，促进经济社会持续健康发展[1]。其本质是用增量改革促进存量调整，通过优化产业结构和促进行业创新，对劳动力、资本、土地、创新等核心要素进行改革，以提高供给体系质量和效率[2]。习近平总书记在2015年11月10日中央财经领导小组第十一次会议上强调，在适度扩大总需求的同时，着力加强供给侧结构性改革，着力提高供给体系质量和效率，增强经济持续增长动力，推动我国社会生产力水平实现整体跃升[3]。这意味着供给侧结构性改革是我国今后经济工作重中之重，也是解决当前发展难题的关键举措。

一、医疗服务供给侧改革背景

虽然我国医疗卫生事业得到迅猛发展，人民健康水平不断提高，但也面临工业化、城镇化、老龄化、生活多样化、疾病谱变化、生态环境恶化等带来的新挑战。随着医疗改革深入推进，医保体系日渐完善，医疗服务需求得到充分释放，不过由于医疗服务供给总体不足，造成供需矛盾日益突出，需尽快对医疗服务供给侧进行结构优化，统筹解决供需失衡问题。习近平总书记在2016年8月20日全国卫生与健康大会上指出，要坚持基本医疗卫生事业的公益性，不断完善制度、扩展服务、提高质量，让广大人民群众享有公平可及、系统连续的预防、治疗、康复、健康促进等健康服务[4]。此外，《“健康中国2030”规划纲要》也明确提出，要不断优化健康服务体系，加快人力资源建设，完善信息化服务，推动科技创新，以优质高效医疗服务全方位、全周期地保障全民健康[5]。

我国医疗卫生行业由于区域发展不平衡，资源配置不均衡，没有形成优质高效医疗服务供给。一方面，大中城市的公立医院享有过多优质资源，发展规模迅速，“虹吸效应”和“马太效应”表现显著，但由于缺乏共同的利益纽带，形成各自为阵、无序竞争的局面，造成医疗服务供给体系的低效率[6]。另一方面，基层医疗卫生机构由于资源匮乏，专业技术人员流失严重，不足以吸引足够的目标患者，加剧医疗服务供给体系的低质量。如何让医疗服务供给的生产要素结构更加合理，让医疗资源在合理配置的前提下得到有效利用，一直是公立医院改革和发展的核心目标。公立医院作为医疗卫生领域的服务主体和中坚力量，在改善医疗服务供给体系的质量和效率方面具有重要的主导地位和支撑作用，尤其在《国务院办公厅关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》（国办发〔2019〕4号）的新形势下，对医疗服务供给侧改革提出了迫切要求，旨在通过加强和完善公立医院管理，引导公立医院进一步落实功能定位，提高医疗服务质量和效率，推进分级诊疗制度建设，为人民群众提供高质量的医疗服务[7-8]。

二、医疗服务供给侧改革方向

1.完善医疗服务体系。（1）推进分级诊疗合作。分级诊疗是在对各级各类医疗卫生机构进行服务功能定位的基础上，确定目标服务群体，合理配置医疗资源，为患者提供公平可及和系统连续的医疗服务[9]。《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》（国办发〔2015〕70号）和《“健康中国2030”规划纲要》均明确了各级各类医疗卫生机构的服务功能定位和资源配置原则。县级和市级公立医院主要承担基本医疗卫生服务，实现基础医疗资源均等化。省级及以上公立医院主要承担专科诊疗服务，以及危急重症和疑难杂症诊治，做到优质医疗资源均衡化。依托现有医疗机构，建设一批区域医疗中心、国家级医学中心及国家临床重点学科群[5]。开展分级诊疗合作可以从机制上把更多的患者留在基层医院，疑难重症转到上级医院，实现各级各类医疗卫生机构之间的分工与协作，提高总体供需匹配程度和整体资源使用效率，保证医疗服务体系的有效供给[10]。不过，在推进分级诊疗合作的过程中，相应配套措施也要齐步跟上，如：全民建档、上门服务、线上转诊、医保互通、数据共享、资源下沉、部门联动等。只有切实完善相关政策支持和技术保障，才能真正实现“基层首诊、双向转诊、急慢分诊、上下联动”的分级诊疗模式[11]，形成布局合理、规模适当、层级优化、职责明晰、协作高效的服务供给体系。（2）构建医疗联合体。《国家卫生计生委关于开展医疗联合体建设试点工作的指导意见》（国卫医发〔2016〕75号）和《国务院办公厅关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》（国办发〔2017〕32号）文件指出，要以人才共享、医疗设备互享、检查检验结果互认、信息互联互通等为纽带，以医疗联合体为载体，在公立医院主导下，与基层医疗卫生机构开展分工与协同，实现医疗资源的上下贯通、合理流动，提升服务体系的整体效能。医疗联合体不是简单的机构合并，而是由适度的规模扩大向内涵提升的过渡[12]，各医疗卫生机构在保持产权归属和财政拨付渠道不变的条件下，由医保进行定额支付并分摊医疗费用，实现医疗资源共享、医疗服务连续、业务协同整合[13]。由于患者高度依赖大型公立医院，导致基层医疗卫生机构的业务量逐渐萎缩，专业技术人员流失严重，所以要加大调整医疗资源存量，将优质医疗资源有序有效下沉，鼓励更多的专业技术人员到基层医院进行多点执业、对口支援、精准帮扶，同时支持基层专业技术人员参加继续教育培训和外出进修。通过大型公立医院服务技术的带动力量，提升基层医疗服务的供给质量，促进整体医疗资源的有效利用。（3）优化多元办医格局。作为享有政府财政支持的公益二类事业单位，公立医院除了在政府指导下提供质量合格、费用合理的医疗服务外，还要作为政府公共职能的延伸，承担援边援外、处理突发公共卫生事件等指令性任务[14]。所以，公立医院提供的医疗服务具有商品的一般属性和特殊属性，是在政府指导下而非充分市场竞争环境下进行资源配置和服务供给，非市场化的医疗供给不能对市场化的需求做出及时反映和灵活调整，导致实际供给无法适应市场需求的快速增长，多元化和个性化医疗健康需求得不到有效满足。适度开放医疗市场，允许社会力量作为基层医疗服务和公共卫生服务的供给补充，依法依规兴办非盈利性或盈利性医疗机构，并鼓励社会资本加大对医疗资源匮乏地区和领域的投入，支持其参与公立医院的基础建设和经营管理，以此扩大医疗服务供给主体，形成多元办医格局，实现医疗供给多元化的良性竞争[15]。

2.提升医疗服务质量。（1）加强人力资源建设。医疗服务质量是医院发展的生命线，而优质的服务质量离不开人才队伍建设，人力资源是医院发展的智力支撑和第一生产力。医疗机构之间的竞争，不仅表现在服务价格的竞争，更是优质人才的竞争。由于公立医院不仅要承担疾病诊治、人才培养、科研转换等任务，还要广泛开展健康教育，减少慢性病发生率，扭转“重治轻防”观念，这要求从业人员必须具备更全面的专业能力，医院需尽快完善住院医师培训制度，加快培养临床型专科医师及与科研型研究人员。为此，公立医院要不断加强人力资源建设，拓宽招聘渠道，完善培养体系，搭建人才梯队，优化用人机制，从选人、育人、用人等方面营造“人尽其才、才尽其能”的良好氛围。其次，要鼓励上级医院与基层医院之间人员的互动合作和技术指导，改善基层医疗服务的供给质量。再次，要加强调整医疗资源增量，从机制上吸引更多的基层医院从业人员，保障基层医疗服务的供给能力[16]。此外，要培养合格的全科医生，解决常见病和多发病的诊疗，以及预防保健、老年病和慢性病的长期管理。可借鉴国外按人头付费模式，全科医生提供的服务质量越好，费用控制越合理，才会吸引更多的社区居民，医生才能获得更多的人头费用作为服务报酬[17]。同时，还要建立专业的护理队伍，鼓励更多的护理人员参与由护理主导的卫生保健服务，如：母乳喂养指导、新生儿照护、术后护理、预防保健、康复训练以及糖尿病和高血压等慢性病管理。（2）改善服务供给内涵。由于政府投入有限，补偿机制不足，导致公立医院在市场环境下过多依赖药品加成、检查开单、耗材收入来弥补赤字，甚至以负债扩张等方式抢占市场份额，以规模求发展，造成“重投入轻产出”和“重规模轻内涵”局面，致使运营成本不断攀升[18]，收支失衡的压力无形中被转嫁到患者身上。随着药品零差价和医保控费等制度相继出台，“以药养医”不再是增加收入的长久之计，且存在一定的道德和法律风险。此外，降低运营成本也成为医疗控费的关键举措，加强成本控制会倒逼公立医院改变固有的发展模式。值得注意的是，降低成本不是一味以牺牲服务质量为代价做“减法”和“去产能”，而应更加关注“加法”和“优化产能”，把成本作为需求价值的投入，为供给质量注入更多内涵，不断提高服务供给能力。所以，公立医院应控制规模扩张，摆脱创收怪圈，跳出成本陷阱，将重心放在优化服务流程、改进服务能力、改善服务内涵上，将供给模式由数量规模型向质量效率型升级，借助增长点发力，加快战略转型。例如：将精细化管理作为医院现代化管理的理论指导和改革抓手，促进专科建设质量，强化核心竞争力，推动医院的可持续发展[19]。在国际医疗卫生机构评审标准（Joint Commission International，JCI）指导下开展日间手术，提供一站式全流程的便民服务，以缓解医疗资源供需矛盾[20]。

3.创新医疗服务模式。（1）建设智能化平台。大数据和云计算的技术发展，以及互联网、物联网、人工智能的应用推广，为医院探索改革之路带来良好机遇，推动医院不断创新医疗服务模式。首先，借助信息化手段，打破时间和地域边界，开展在线问诊、预约诊疗、线上支付、检查结果在线查询、院外健康随访等便民惠民服务。其次，依托信息化平台，建设互联网医院，开展智慧医疗和健康云服务。再次，建立以电子病历（Electronic Medical Record，EMR）为核心的临床数据中心，以及以医院资源规划（Hospital Resource Planning，HRP）为核心的运营数据中心，通过大数据采集分析和云计算应用技术，实施精准化和个性化诊疗，实现医院管理现代化和智能化。随着“互联网+”与医疗健康的不断融合，医院利用“互联网+”跨时空和跨空间优势，建立线上线下相结合的医疗服务新模式，实现院前、院中、院后服务的连续性和延伸性。此外，通过医疗机构之间或是与第三方机构之间信息平台的数据互享和互联互通，有效发挥大型综合医院的辐射作用和网络效应，促进医疗资源的合理流动[21]。相信，信息化、数字化、智能化等技术的更新迭代，必将催生更高效、更便捷的多元化医疗服务供给，促进医疗服务供给体系整体管理效能的改善，传统以疾病诊疗为中心的医疗服务模式将会转变为以健康管理为中心的全生命周期服务模式。（2）发展服务新业态。随着国民经济快速发展，居民收入水平的提高让人们在选择医疗健康服务时能拥有自我选择权，高水平医疗技术和高质量医疗服务受到中产阶级人士的更多青睐，从而拉动高端医疗服务的蓬勃发展。同时，由于人口老龄化日益严峻，生活和工作压力不断增加，亚健康和心理健康问题逐步显现，临床营养学、预防保健学、康复医学、社会心理学等都会成为热点专业，以预防保健为主的防治结合型模式有了更多发展空间。所以，公立医院可大力挖掘预防保健、康复医疗、人类辅助生殖、产后照护等相关领域的内涵服务，以及心理咨询、整形美容、健康管理等个性化和高端化服务，还可基于互联网医疗模式和健康医疗大数据应用着力培育3D打印、可穿戴设备、智能电子产品、移动医疗等相关应用的前沿服务。此外，也可与第三方机构合作，发展医疗服务评价、健康管理服务评价、健康市场调查、健康体检与咨询、食品药品检测等健康相关的衍生服务。甚至，可将医疗服务产业与文化、旅游、健身、体疗、养老、休闲、食品、保险等产业进行融合[16][22]，开发健康文化产业的跨界服务。总之，公立医院不仅可在公共卫生服务领域深挖潜能，也可借助互联网信息技术、人工智能技术、临床诊疗技术、精准医疗技术、基因测序技术的不断进步与创新，积极探索医疗服务领域的外延服务，多维度地丰富医疗服务供给形式，不断优化医疗服务供给能力，打造医疗服务行业新业态和新链接，驱动医疗服务产业向健康服务产业转型升级[10]。（3）推动科技创新。无论在资源投入和技术水平方面，还是科研成果和科技创新方面，公立医院尤其大型公立医院都更具优势。《“健康中国2030”规划纲要》明确提出，公立医院可借助重点学科和特色学科的技术平台，强化临床研究能力，推进协同创新，通过临床大数据与科研大数据相结合，对临床患者实施精准医疗和个性化医疗；要大力发展医学前沿技术，加强关键核心技术突破，实现高端领域的自主可控，为重大疾病防治和健康产业发展提供强大科技支撑；同时，依托现有医疗机构围绕临床工作开展的一系列科学研究，优化临床研究布局，构建科技创新体系[5]。对于拥有自主知识产权及原创成果的公立医院，可以建立高质量的研究转化平台，提高基于临床问题为导向的科技创新成果转化率，实现科技成果的有效转化和推广应用。总之，在医疗健康服务需求得到充分释放并不断升级的大环境下，科技创新将不断打破传统服务模式的禁锢，为医疗技术突破赋予加速度，对改善医疗服务供给体系质量和效率做“乘法”。

三、结语

随着公立医院综合改革的不断深化，公立医院在服务供给侧方面出现有效供给不均衡，对日益增长的医疗健康需求缺乏有效应对的局面必须尽快扭转，要主动适应新形势，积极进行结构调整和优化，解决有效供给和服务需求不匹配问题。公立医院可采取完善服务体系、提升服务质量、创新服务模式等方式扩大有效供给，对市场需求变化做出及时响应和灵活调整，以不断满足人民群众日益增长的多层次多元化的医疗健康需求。然而，构建优质高效医疗服务供给体系是项复杂的系统工程，各项举措相辅相成又相互制约，需要统筹部署，既要考虑政府与市场的职能转变，又要兼顾供给与需求的匹配程度。只有充分发挥公立医院在医疗服务供给侧改革中的正向主导作用，才能切实推进健康中国建设，真正做到全方位、全周期地保障全民健康。