杜锡贤教授治疗血瘀型银屑病经验举隅

吴 昊 唐志坤

（1.山东中医药大学第一临床医学院，山东 济南 250000；2.山东省中医院皮肤科，山东 济南 250000）

杜锡贤教授有着40 多年的外科临床经验和科研经验，从事、专注于皮肤疾病的研究，尤其是对银屑病深有心得和体会，在临床上治疗效果显著。本文概总杜锡贤教授治疗银屑病（血瘀证）的临床经验，深思杜锡贤教授对本病治疗的临床思路及随证用药特点。

银屑病是一种常见的反复发作的慢性皮肤病，临床常表现为慢性炎症，患者以银白鳞屑红斑，并伴有瘙痒、疼痛为主要临床症状，因地域、环境和个体差别，不同地区的发病率有着较大差异，在美欧为2%～4%，在我国银屑病的发病率相对较低，但是近些年来的发病率呈逐渐上升趋势[1]。银屑病发病机制尚不完全明确，现代医学通过研究证实银屑病发病与遗传因素有关，各种生活环境、生理性、病理性因素都可能是该病的诱因。根据一项Meta 分析报告显示，中国人群银屑病发病与居住环境潮湿、呼吸道感染、跌打外伤、饮食不洁、情绪紧张、接种疫苗等因素有关，也可能与内分泌水平的变化、外科手术、吸烟、化学反应刺激、饮食辛辣刺激食物等有关[2]。银屑病临床上分为4种类型，包括寻常型、脓疱型、红皮病型和关节病型，其中寻常型最为常见，占全部银屑病患者的97%以上，寻常型银屑病本身又分进行期、静止期和消退期[3]。中医治疗银屑病有着悠久的历史和丰富经验，大量的循证研究得出，临床上以中西医结合治疗，中药用法用药，辨证治疗银屑病效果明显，在减轻病证体征和预防病情复发方面，较西医单一治疗有优势。探究银屑病中医学病因病机及辨证论治，对当前银屑病的治疗具有指导意义。

1 古代中医对银屑病的认识

中医古籍中有许多疾病的症状描述类似银屑病，“干癣”“白壳疮”“蛇虱”“松皮癣”“银钱风”“白疕”等等，例如隋朝著作《诸病源候论·干病候》曰：“干癣，但有匡廓，皮枯索，痒，搔之白屑出是也”[4]。临床以丘疹、红斑、鳞屑损害为主要表现，患者皮肤出现点滴状、斑块状红斑，边界清楚，上覆多层银白色、灰白色鳞屑，屑薄易刮，刮去薄屑后常见点状出血，为银屑病典型的临床症状。因其刮去薄屑可见点状出血，血色鲜红且渗出，形似锋利的匕首刮伤所致，故中医称之为“白疕”，亦称“松皮癣”“干癣”。清朝的《外科证治全书》曰：“白疕，一名疕风，皮肤燥痒，起如疹疥而色白，搔之屑起，渐至肢体枯燥坼裂，血出痛楚，十指间皮厚而莫能搔痒”[5]。1940 年杨国亮首次运用“银屑病”之名，1954 年最早使用于医士教本，1956 年吴鹤声首次将“银屑病”用于期刊[6]。

古代医家对银屑病病因的认识各有见解，《诸病源候论》中的记载指出：“邪气，客于腠理，复值寒湿，与气血相搏所生”[4]。宋朝医学学者明确提出“气血否涩”的观点。在著作《圣济总录·诸癣》就有相关内容的记载[7]，陈实功《外科正宗·顽癣》曰：“发之大小圆斜不一，干湿新久之殊……”[8],这是由于血热之毒、血虚风燥，阻碍脾肺二经的运化。明清时期医著《外科大成·白疕》认为本病的主要有“风”“寒”“湿”“虫”4 种因素，还可因血燥、血虚等因素而发病[9]。

中医学认为气滞和血瘀是银屑病发病与转归的关键环节，活血和化瘀是银屑病的关键治法[10]。相关著作在描述“干癣”时提出了外邪侵袭客于皮肤，阻碍气血运行，引起气血阻涩的观点。在隋朝的《诸病源候论·干癣候》有着相关记载：“干癣，但有匡廓，皮枯索，痒，搔之白屑出是也。皆是风湿邪气，客于腠理，复值寒湿，与血气相搏所生”[4]。该内容的描述记载与现代医学银屑病的临床症状大体一致，同时阐述外感风寒湿邪与血气相搏发病的病机。宋朝《圣济总录》中指出“其病得之风湿客于腠理，搏于气血，气血否涩……”[7]均阐述风寒湿邪是银屑病的病因，与血气相搏发、气血否涩都是气血阻涩的表现。银屑病（血瘀证）初起多由血热证病久转化而来，血热之毒熬伤阴液日久，气血运行不畅阻滞瘀结形成血瘀；而瘀血生成之后，多阻滞于络脉，脉络不通又生瘀血，恶性循环[11]。

2 辨证论治 特色治疗

杜锡贤教授认为，该病初起多因外感风寒或外感风热之邪侵袭肌表，以致营卫不和，气血循行不畅，阻碍于肌表而发病；或因体内湿热蕴积，湿热黏滞于外不易宣泄，于内不易利导排出，阻于肌表而发为血瘀；素体情志不舒，则肝气郁滞，气血循行不畅，日久生瘀。病程延久不愈，因风寒、风热、湿热之邪耗伤气血，而致气血亏虚，肌肤失养，营血不足，气血循行受阻，以致瘀阻肌肤。杜锡贤教授悬壶济世40 多年，根据自身多年临床经验总结，认为银屑病（血瘀证）主要由外感侵袭、湿热蕴结、肝郁气滞、气血两虚所致。

2.1 外感侵袭血瘀闭阻 多见于银屑病初期，因外感六淫之邪导致血瘀，常见于外感风寒和外感风热。外感风寒之邪侵袭，气血凝滞，运行不畅，导致寒凝血瘀，血瘀化热，从而发病。外感风热之邪，热邪袭表，导致营卫不和，气血循行不畅，阻碍于肌表，导致血瘀而发病。其临床多表现为发病迅速，新皮疹不断出现，旧皮疹不断扩大，鳞屑肥厚，较多，易刮去。常伴有口干、痒感显著等全身症状。治则需辨外感风寒或风热以清热、散寒、活血化瘀为主。

2.2 湿热蕴结而化血瘀 多见于银屑病中期，随着人们饮食结构的改变，过食肥甘厚味，多逸少劳，致脾气受损、湿热内生的情况多见；加之全球气候变暖，天热下沉，地湿上蒸，气交之中湿热为多。湿热多黏滞而上不能宣发下不能通泄，导致湿热化瘀。其临床多表现为丘疹、红斑有糜烂，反复发作，鳞屑较为油腻。常伴有咽干口苦、口干不欲饮、胸腹或胁肋胀满，或关节疼痛等全身症状。治则以清热燥湿、活血化瘀为主。

2.3 肝气郁结以致血瘀 多见于银屑病初、中期，肝主疏泄，可令气机调畅，血液与津液输布全身。《素问·六节脏象论》曰：“肝者，罢极之本，魂之居也；其华在爪，其充在筋，以生血气”。而银屑病典型的皮肤斑疹、脱屑，不仅有血分异常的表现，同时患者多思虑、焦躁，情绪不稳，亦是气机失调的反映。故肝和则气血皆和，气顺而情志通达，血调则斑疹不起，肝的疏泄正常，人体气血调和，可无鳞屑之患。其临床多表现为皮损经久不退，成大片状斑块，肥厚色暗，鳞屑色白而干燥，常伴急躁、焦虑、胸胁胀满或胀痛、腹胀痛经等全身症状。治则以疏肝解郁、活血为主。

2.4 气血两虚以致血瘀 多见于银屑病后期，《黄帝内经》中提出的“正气内存，邪不可干”“邪之所凑，其气必虚”，非常明确地写出体内正气不足所致的“虚”是疾病发生发展的根本原因，外邪侵袭是引发疾病的重要条件[12]。“虚”的重要病因是先天的禀赋不足或后天的久病不愈体虚。先天的禀赋不足，正气不能抗衡邪气，外邪侵袭肌肤，积聚皮肤腠理之间，以致气血阻涩凝滞，营气卫气失和，体内经络阻涩，外邪入久，正气虚，邪气陷，外发皮肤而成[13]。又或因久病不愈体虚，体内营血运化不足，气血亏虚，脉内卫气不行血，气血运行不通畅，津血失濡养不能上润其肤，导致体表肌肤枯槁以致病。银屑病的“虚”主要由血虚引起，临床多表现为病程迁延日久不愈，体表皮肤干燥枯槁，淡红色斑块，上覆层层鳞屑，新发皮疹不是很多。治则以益气养血化瘀为主。

3 遣方用药 随证加减

杜锡贤教授认为，银屑病（血瘀证）的治疗应以活血化瘀为基础，但由于临床上所见本病常夹杂兼证，因此伴随寒热、阴阳、表里、虚实等不同兼证时，除了基础的活血化瘀法，还应具体辨证施治。根据本病发展情况的不同，外邪侵袭所致的血瘀，治疗应疏风散寒、清热凉血；湿热蕴结导致的血瘀为主，治疗应清热祛湿化瘀；肝郁气滞导致的血瘀，治疗应疏肝解郁活血；气血两虚导致的血瘀，治疗应益气养血活血。

杜锡贤教授善用自拟经验方化瘀消银汤治疗银屑病（血瘀证）。方药组成：醋三棱12 g，醋莪术12 g，炒桃仁12 g，红花12 g，鸡血藤15 g，白花蛇舌草21 g，丹参21 g，赤芍15 g，郁金12 g，忍冬藤21 g，金银花21 g，土茯苓15 g，白鲜皮15 g，甘草9 g。本方具有活血化瘀之功，为治疗银屑病的基础方。方中三棱味苦性平，莪术味苦性温，为常用药对，相须为用，二者均具有破血祛瘀、行气止痛之功效；桃仁味苦性平，能逐瘀血、活血通经；红花味辛性温，能活血化瘀、散郁开结；鸡血藤味苦甘性温，能祛瘀止血、舒筋活血；白花蛇舌草味苦性寒，可清热解毒、活血止痛；丹参味苦性微寒，能活血化瘀、凉血安神；赤芍味苦性微寒，能散瘀止痛、清热凉血、活血止痛而不伤中；郁金化瘀，行气，解郁；忍冬藤清热解毒，疏风通络；金银花入气分和血分，能清热解毒，疏散风热；土茯苓解毒除湿；白鲜皮清热燥湿，祛湿热蕴结之血瘀；甘草缓中和胃，调和诸药。全方共奏活血化瘀、凉血解毒之效。临床常伴有兼证，故应熟练掌握及灵活应用。

4 验案举隅

患者张某，女，43 岁。2019 年5 月12 日初诊。主诉：周身皮肤红斑、鳞屑10 余年，加重1 周。现病史：患者10 年前无明显诱因，躯干及四肢出现红斑鳞屑，刮去屑可见点状出血。曾在他院诊断为银屑病，给予治疗（具体不详）后症状改善效果不明显，10余年来曾在当地多家医院就诊，曾口服阿维A 胶囊、中药，外用卡泊三醇软膏及给予窄谱紫外光照射辅助治疗，皮疹反复发作，迁延不愈，冬重夏轻。1 周前因外出劳累，病情加重，遂来山东省中医院就诊。患者初诊见头面部、躯干、四肢大小不等红色斑片，上覆有大量银白色鳞屑，刮去鳞屑有点状出血及薄膜现象，皮疹皮损肥厚，颜色暗红为主，多以头皮和四肢伸侧为甚，伴口苦，口干不欲饮，乏力，小便黄，大便黏，舌暗苔黄腻，脉弦涩。杜锡贤教授辨证为白疕，血瘀证，治以活血化瘀、清热燥湿、凉血解毒。方用自拟方：桃仁15 g，红花15 g，丹参15 g，赤芍15 g，郁金15 g，陈皮9 g，醋三棱15 g，醋莪术15 g，酒乌梢蛇12 g，忍冬藤21 g，黄芩12 g，黄连12 g，白鲜皮15 g，炒白术15 g，鸡血藤21 g，蝉蜕9 g，川牛膝12 g，金银花15 g，白花蛇舌草12 g，甘草9 g。7 剂，每日1 剂，水煎400 mL，早晚各200 mL 温服。

5 月18 日二诊：头面、躯干、四肢淡红色斑片白色鳞屑变薄，舌暗苔黄，脉弦涩。予上方10 剂水煎服，继续早晚服用。

5 月28 日三诊：头面、躯干、四肢红斑减退，鳞屑减少，舌红苔薄白。去醋三棱、醋莪术、白鲜皮、土茯苓，此方14 剂水煎服。之后每半个月复诊1 次，根据患者的临床症状及时调整方药，患者用药2 个月，自诉皮疹逐渐消退，无不适症状，此后通过电话随访，至今未曾复发。

按语：本病初期多因外感侵袭，致使机体寒热失调，而后致湿热蕴结发为本病。而失治误治，病程迁延导致血瘀。杜锡贤教授认为，银屑病（血瘀证）治疗应注重活血化瘀，兼以益气清热、凉血燥湿。本案中患者病程较长，口苦，口干不欲饮，舌暗苔黄腻为湿热蕴结而致血瘀，故以桃仁、红花、丹参活血祛瘀；赤芍散瘀止痛；郁金、陈皮化瘀行气；病久血瘀难行，以醋三棱、醋莪术、酒乌梢蛇、忍冬藤破血通经；湿热蕴结，以黄芩、黄连、白鲜皮清热燥湿；病久耗气伤血，用炒白术、鸡血藤兼顾补气养血；皮损为全身，故用上中下焦引经药蝉蜕、黄连、川牛膝；用金银花、白花蛇舌草清热解毒；丹参凉血活血。二诊随证加减有明显疗效，遂不更改方药。三诊皮损基本消退，湿热减轻症状好转，故去破血通经、利湿药。纵观本方，配伍得当，祛湿热之邪，则气血运行无阻，诸症得消，临床效果颇好。