糖尿病肾脏疾病自我管理情景模拟护理教学案例的编制*

戴 珩 张静娟 薛玉红 刘秀萍 肖适崎

（中国医科大学附属盛京医院护理部，辽宁 沈阳 110004）

糖尿病肾脏疾病是严重的糖尿病慢性微血管并发症，可发展为终末期肾病，是一个全球健康问题，保持着高发病率与高病死率[1]，疾病负担严重。作为慢性病的一种重要类型，糖尿病肾脏疾病患者的自我管理对于疾病防治非常重要，并需要医护人员为有效自我管理提供源源不断的帮助和支持。毕业实习是护理专业学生的重要学习环节，实习质量与理论知识、临床实践能否有效衔接密切相关。糖尿病肾脏疾病自我管理作为一个专科护理知识难点，涉及知识多样、面临问题复杂、技能要求高、学习难度大，传统教学方法不能充分满足护理学专业学生毕业实习的学习需求，亟待探索护理教学新路径。自我管理相关知识绝不能从它本身所处的环境中孤立出来，在情境中学习是最好方法[2]。情景模拟是一种根据目标有针对性地设计情景，使学习内容更加形象、具体的方法，在操作性、趣味性和实效性方面具有显著优势。情景模拟教学方法离不开高质量教学案例的编制，构建科学、专业、规范的案例对于教学效果的达成意义重大。本研究积极探索糖尿病肾脏疾病自我管理情景模拟护理教学案例的编制，为毕业实习护理教学的有效实施提供参考，利于不断提升护理教学质量。

1 案例编制的步骤

1.1 成立案例编制团队 从专业理论、临床实践、教学经验多个维度考虑，成立案例编制团队，成员6名，包括肾内科主任医师1 名，负责筛选适合作为教学案例编制基础的临床病例；护理部教学负责人1名，负责案例教学目标的制订；肾内科护士长1名，负责案例编制工作计划的制订及推进；肾内科专科护士1 名及责任护士2 名，负责案例编制的起草工作。团队成员均接受过情景模拟教学培训，具有丰富的临床教学经验。

1.2 确定护理教学目标 教学对象为进行内科护理学毕业实习的护理本科学生，已经完成了内科护理学的理论实习并进行了相关内容的课间实习。教学目标结合教学对象及教学内容进行设置，总体目标确定为通过情景模拟教学，提升学生临床护理综合能力，促进学生从护生到护士的顺利过渡。具体目标包括：（1）知识目标：掌握糖尿病肾脏疾病患者自我管理中的主要问题及护理要点，熟悉自我管理健康教育的流程，了解糖尿病肾脏疾病的并发症。（2）能力目标：能够根据糖尿病肾脏疾病患者的情况制订自我管理健康教育计划并实施。（3）素质目标：在情景模拟过程中，具有关爱患者、优质服务的职业精神。

1.3 确定案例编制内容 糖尿病肾脏疾病自我管理是协助患者实施和维持管理自身健康行为的活动，能有效促进疾病管理。本项目情景模拟案例的主题围绕糖尿病肾脏疾病患者自我管理的核心内容来制订，包括自我饮食管理、自我运动管理、自我用药管理、自我监测管理、自我心理管理。

案例编制以奥马哈系统为理论基础，奥马哈系统是美国奥马哈访视护士协会于20 世纪70 年代发展的护理标准化语言，包含问题分类、干预分类、结局评价3 个子系统，用于问题分类、描述干预、衡量结局，从一般到具体进行全面健康描述[3]。每个情景模拟案例的设计均按照奥马哈系统3 个子系统的思路来制订，按饮食问题、运动问题、用药问题、监测问题、心理问题的分类内容水平进行设计，每类问题根据干预分类表的内容水平设计干预导向，模拟具体的临床情景、角色划分，把知识技能贯穿于形象的场景之中，通过模拟问题出现及解决的过程，鼓励临床实习本科生主动参与、积极互动，在情景模拟案例中融入成效的问题评分量表的内容水平，从认知、行为及状态评价自我管理支持的结局成效。

1.4 收集典型案例资料 案例编制团队成员以临床一线的真实案例为基础，收集案例资料，关注诊治过程、病情变化、患者状态等要点，通过与患者、家属、医生、护士的沟通与交流，明确各类不同主题案例的突出问题、常见问题以及关键环节，分别从糖尿病肾脏疾病自我管理的饮食、运动、用药、监测及心理方面获得更贴近临床真实情况、更具有代表意义、逻辑性更紧密的案例资料。如糖尿病肾脏疾病自我饮食管理案例的基本情况为：患者，男，65 岁，已婚，以“血糖升高20 年，双下肢水肿1 周”为主诉入院，近期乏力，24 h 尿量1200 mL，既往糖尿病20 年、高血压病2 年，入院诊断为糖尿病肾脏疾病。此病例是临床实习中本科护理学专业学生常见的典型病例，患者因出现病情变化，对于自我饮食管理有很多困惑与问题，收集其需求，利于情景模拟更符合临床实际。

1.5 编辑修订案例初稿 按照情景模拟教学的思路，以教学准备与铺垫、情景模拟关键环节和考核要点、教学评价及反馈为主线，编辑案例初稿，包括设置具体模拟情景，介绍情景布局用物、人物角色信息、患者临床资料，根据教学目标选取管理关键环节，绘制案例流程图、设计考核要点，注重全过程评价，进行引导性反馈，引导学生就情景模拟全面讨论。案例初稿编辑完成后，案例编制团队组织学生进行演练，针对演练过程中发现的衔接不顺畅、资料不精准、理解有歧义等问题，讨论修订，最终形成了包括自我饮食管理、自我运动管理、自我用药管理、自我监测管理、自我心理管理的5 种糖尿病肾脏疾病自我管理情景模拟护理教学案例。如糖尿病肾脏疾病自我饮食管理案例结合教学目标设置了3 个情景，情景1 为患者刚入院，学生需要指导患者熟悉并掌握饮食原则；情景2为患者实验室检查结果显示高血钾，学生需要关注患者新出现的问题，指导患者低钾饮食的自我管理要点；情景3 为患者出现水肿加重及少尿症状，针对病情进展，学生需要指导患者如何计算饮水量并正确限制饮水量。

1.6 运用情景模拟教学案例 案例根据教学需求分为教师版、学生版2 个版本，教师版包括教学准备与铺垫、情景模拟关键环节和考核要点、教学评价及反馈等全面详细的内容，学生版注重教学前的充分准备，情景模拟的逐步推进、评价及反馈由教师根据教学中的实际情况来把握时机与方法。有效教学QAIT 模型于20 世纪80 年代由美国教育心理学家斯莱文提出[4]，分别从教学质量（Quality of instruction）、教学适当性（Appropriate levels of instruction）、教学诱因（Incentive）以及教学时间（Time）4 个方面来诠释教学的有效性。在运用情景模拟教学案例的过程中，从有效教学视角出发，注重有效教学QAIT 模型的4 个要素，如教学方案的设计紧密结合教学目标及学生特点，兼顾系统性与灵活性；情景模拟教学中线索的给出及情景推进的节奏符合学生当前知识水平；在案例模拟时鼓励学生发挥积极的自我调节作用，提高教学参与度；情景模拟课堂上各个教学环节之间紧密衔接以充分利用教学时间，不断优化QAIT 模型的4 个要素，促进情景模拟教学实践效果的有效提升。

2 案例编制的注意事项

2.1 案例编制内容以患者自我管理为核心 贴近临床在糖尿病肾脏疾病患者的护理过程中，自我管理还存在很多需要加强的问题，如患者健康行为不理想、患者参与积极性不高、患者的担忧没有被关注等。对于糖尿病肾脏疾病自我管理这个专科护理知识难点，需要设计良好的疾病管理项目，从而利于保持糖尿病肾脏疾病患者的肾功能及改善HbA1c[5]，这个知识难点同时也成为毕业实习护理教学中的一个挑战。本研究尝试将情景模拟应用于糖尿病肾脏疾病患者自我管理的护理教学中，积极探索专科护理教学新路径。情景模拟教学案例的编制团队由具有丰富临床经验的专业医护人员组成，设置情景紧密结合临床工作的关键环节，并保持案例主线的清晰，以在临床中收集的典型案例为基础，根据疾病发生发展特点进行整合修改，案例各情景之间的转换符合临床逻辑，编制过程中以教学目标为引导，各情景均围绕患者自我管理问题的及时提出及有效解决来设置，团队成员发挥各自专业特长并团结协作，编制贴近临床的糖尿病肾脏疾病自我管理情景模拟护理教学案例内容。

2.2 案例编制思路以奥马哈系统为理论基础 衔接顺畅 在情景模拟教学案例的编制过程中，以奥马哈系统为理论基础，从问题分类、干预分类、结局评价全面考虑案例关键考核点的设计，从每个案例多个情景的设置、各个情景之间的衔接以及贯穿每个案例的主线入手，构建符合学习目标需求的案例整体架构和具体细节。来自奥马哈系统的数据有助于人群健康管理[6]，在糖尿病肾脏疾病患者的自我管理中应用奥马哈系统，可以根据患者的症状及体征提出护理问题，制订有针对性的护理干预措施并实施，动态监测患者护理问题改善情况并进行效果评价，了解患者不同时间点、身心各方面的具体状态，并根据情况及时调整护理策略，实现护理有重点，调整有依据，变化有关注，反馈有应对。在案例的编制过程中，突出糖尿病肾脏疾病患者自我管理的特点，融入奥马哈系统的理念，案例的每个细节均严密构思，紧密围绕患者自我管理中出现的护理问题、针对问题采取的护理干预措施、护理措施取得的效果及结局的监测及评价，充分发挥奥马哈系统全面性、系统性的优势，利于案例具有严密的逻辑性和清晰的推进思路，促进情景模拟护理教学的科学性、规范性。

2.3 案例运用方案融入有效教学QAIT 模型 拓展思维 情景模拟教学方法在糖尿病肾脏疾病自我管理毕业实习教学中的应用是一种新的尝试，如何高效运用编制的情景模拟案例作为其中的重要环节，亟待探索。在运用编制的糖尿病肾脏疾病情景模拟教学案例进行教学时，要努力探索如何有机整合传统和新兴的学习范式[7]。本研究将有效教学QAIT 模型的教学质量、适当性、诱因以及时间4 个要素充分体现在教师团队的案例运用方案中。在运用案例进行教学时，遵循有效教学理念的导引，紧密结合教学大纲的内容及要求，把握情景模拟教学的核心要点，构建清晰的情景模拟教学思路，从学生现有状态出发，联合应用多种教学技巧，密切关注情景模拟教学效果，及时调整教学节奏，同时授课中教师要充分调动学生主动参与的积极性，以有效教学QAIT 模型的4 个要素为立足点，制订科学、高效的案例运用方案。通过情景模拟教学案例的有效运用及实施，利于激发学生的学习潜能，促进学生对知识的有机整合与理解吸收，对于糖尿病肾脏疾病自我管理护理教学效果的提升意义重大。