房颤和室颤

石少波

房颤和室颤虽然差别只有一个字，但却有截然不同临床特征。二者皆为快速性心律失常疾病，均可引起严重的后果，甚至可以直接导致死亡。这里说的房和室，分别指心房和心室，故而房颤和室颤就是心房、心室颤动。下面将从临床概况、危害和急救治疗等方面对两者进行介绍。

房颤为一种室上性快速性心律失常，伴有不协调的心房电活动和无效的心房收缩。2021年完成的全国房颤流行病调查显示，我国房颤患病率为1.6%，估计有2000万房颤患者，较之2004年的流调结果，我国房颤人数增加了1倍多。随着便携式可穿戴设备的发展，检测和（或）筛查房颤变得更加容易，房颤人数和疾病谱可能会进一步更新，患病的人群体量可能会更大。房颤的发生与高龄、高血压、冠心病、糖尿病、心力衰竭等因素密切相关，然而，年轻人房颤如今也越来越常见。这些人群有些有家族史，有些无明确的危险因素。房颤的心电图特点包括不规则的RR间期（当房室传导功能未受损时）、没有明确重复的P波和不规则的心房激动。心电图即可诊断为房颤，但阵发性房颤未发作时，心电图往往捕捉不到，对此需要24小时甚至更长时间的心电记录。为了对房颤进行精细化管理，临床上按房颤持续时间、是否伴随瓣膜性疾病，将房颤分为阵发性、持续性、长程持续性和永久性房颤，以及瓣膜性和非瓣膜性房颤（如表1）。

所谓室颤，是心室肌快而微弱的收缩或不协调的快速亂颤。不同于心房，心室是心脏泵血的结构，一旦室颤发生，心室将立即失去有效泵血能力，导致中枢和外周组织急剧缺血缺氧。所以说室颤是最严重的心律失常，常为心脏性猝死的直接原因。目前，国内尚无室颤确切的发生率或患病率，但从一组数字可以间接推测。我国每年猝死人数达54.4万，80%以上源于室颤。室颤既可发生于无结构性心脏病患者中，如遗传性心律失常综合征（长QT综合征、Bru-gada综合征、早复极综合征等）、房颤合并预激综合征、药物副作用（抗心律失常药物、乌头碱等延长QT间期药物）、电击伤等，亦常见于结构性心脏病患者，主要是冠心病、肥厚性心肌病、扩张型心肌病、心力衰竭、致心律失常性右室心肌病、复杂的先天性心脏病、心脏瓣膜病和心肌炎等。在心肌梗死的急性期，室颤的发生率大约为15%，数天后下降为3%；约80%的室颤发生在心肌梗死后6小时内。发生在急性心肌梗死期间的室颤，1年的复发率不到2%。相反，若室颤发生在慢性心肌缺血时，1年的复发率大于30%。

房颤发生时心房失去了有效的收缩和舒张，使心房泵血功能严重受损，血流瘀滞引起心房附壁血栓形成，同时心室律极不规则，引起心悸症状并损伤心室功能。其危害可总结为七宗罪。（1）增加死亡风险：房颤并发症如缺血性脑卒中、充血性心力衰竭、急性心肌梗死等会使死亡风险增加1.5～3.5倍；（2）脑卒中（中风）：房颤患者缺血性脑卒中的风险是非房颤患者的4～5倍，20%～30%的缺血性脑卒中和10%的不明原因脑卒中与房颤相关；（3）心力衰竭：房颤时心室率过快致舒张期缩短，且心室收缩绝对不规则致收缩功能受损，加之心房失去有效收缩射血，最终会诱发左室功能下降和心力衰竭；（4）认知功能下降、痴呆：与房颤导致的脑白质损伤、炎症、低灌注和微血栓有关；（5）抑郁：16%～20%的房颤患者存在抑郁状态；（6）生活质量下降：60%的房颤患者由于房颤症状、并发症、身心障碍、药物反应等原因引起生活质量下降；（7）住院风险：房颤患者每年的住院率为10%～40%。

前面介绍了室颤是致死性心律失常，会导致十分严重的临床后果。室颤一旦发生可造成晕厥、意识丧失、抽搐、呼吸停止，抢救不及时最终导致死亡。体格检查可见意识丧失、四肢抽搐、心音消失、大动脉搏动消失、血压测不出，并出现发绀和瞳孔散大。

心电图是区分房颤和室颤的金标准，两者的心电图有显著差异。房颤心电图表现为P波消失，代之以小而不规则、形态与振幅变化不定的f波，频率350～600次／分；心室率极不规则；QRS波形态基本正常，当心室率过快发生室内差异性传导，QRS波增宽变形。室颤心电图表现为QRS波形态、振幅与频率极不规则，无法辨认QRS波群、ST段和T波。

在临床表现上，也可以对两者进行初步区分。室颤往往会引起循环衰竭、心脏性猝死，表现为意识丧失、抽搐、脉搏无法触及、血压测不出、呼吸心搏骤停甚至死亡。而房颤发作时，除非在合并预激综合征、快心室率时会引起血压急剧下降，甚至循环衰竭，一般不会导致心脏性猝死。多数表现为心悸、气短、乏力，严重者为呼吸困难、胸痛、晕厥；然而有15%～30%的患者无任何不适症状。

房颤急救时，首先要评估房颤伴随的风险，明确诱发因素，评估房颤开始和持续时间、症状、CHA2DS2-VASe评分；其次，进行必要的检查，如血压、心率、心电图、血氧饱和度、意识等。启动治疗前，须判断血流动力学是否稳定。如不稳定，则应立即启动电复律，终止房颤，推荐紧急同步直流电复律转复窦律，如未成功，可予转复药物后再次电复律。复律前应立即给予治疗量的普通肝素或低分子肝素，如来不及先抗凝，则应在电复律后立即给予。除房颤持续时间小于24小时且低危卒中者，电复律后均需继续口服抗凝药物4周，优选新型口服抗凝药（NOAC）。如血流动力学稳定，则需予以相关治疗以缓解症状、改善预后和减少心血管并发症。病人短期内通常不会有生命危险，不需要进行急救，可根据病史、发病时间、心脏彩超结果等，分别选择控制心室率、抗凝、溶栓等治疗。常用的控制心室率药物有美托洛尔等，常用的房颤复律药物有奎尼丁、普鲁卡因胺等，抗凝药有华法林、利伐沙班、达比加群酯、艾多沙班等。

室颤的急救需争分夺秒，快速判断患者意识、去除诱因。如得不到及时抢救复苏，4～6分钟后会造成脑和其他重要器官组织的不可逆的损害。救治应按心肺复苏（CPR）指南建议的初级及高级生命支持流程行CPR，迅速行体外电除颤，紧接着行2分钟的CPR，再行判断心律是否恢复。如无效或最大能量电击后复发，可在静脉应用胺碘酮后再次行除颤，期间不间断进行CPR。