B 超定位绘制血管位点图在绳梯穿刺中的应用

缪志菲，黄兆丹，陈延青，常艳萍

（云南省第三人民医院肾病血液净化科，昆明 650011）

维持性血液透析患者最主要的血管通路是动静脉内瘘，只有采取正确的动静脉内瘘穿刺方式，才可以保障内瘘的完整性，延长内瘘使用寿命〔1〕。实施绳梯穿刺法不仅可以显著降低动静脉内瘘并发症的发生，还能有效提高患者依从性〔2〕，但绳梯穿刺对错针要求较高，由此导致护士无法准确按照要求进行规范穿刺〔3〕，最终将很多绳梯穿刺演变为区域穿刺，使绳梯穿刺应用效果大打折扣，同时还会限制其发展。长期反复穿刺会导致动静脉内瘘皮肤出现瘢痕、硬结及血管瘤样扩张等并发症，影响患者生存质量〔4〕。云南省第三人民医院血液净化中心于2020 年7 月成立医护一体的血管通路小组，在B 超引导下评估动静脉内瘘，绘制个性化的绳梯穿刺位点图，并对进针角度和进针方向进行标记，取得了较好的执行率和穿刺效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择云南省第三人民医院血液净化中心使用内瘘进行维持性血液透析的患者120例作为研究对象，根据是否开展医护合作绘制血管位点图分为对照组和观察组，每组60 例。对照组选取的时间点为2019 年6 月至2020 年6 月（即开展医护合作绘制血管位点图之前）；观察组选取的时间点为2020 年7 月至2021 年7 月（即开展医护合作绘制血管位点图之后）。纳入标准：①内瘘成熟，无血管瘤等并发症的维持性血液透析者；②每周透析3 次，每次透析时间3～4 h 者；③血小板和凝血功能正常者〔5〕；④沟通良好、能独立配合研究者。排除标准：①病情危重或恶性肿瘤者；②研究期内将接受肾脏移植手术者；③内瘘侧肢体有皮肤局部损伤、动脉瘤等问题者〔5〕；④有精神心理问题、不能或不愿意配合研究者。2 组患者在年龄、性别、内瘘使用时间、原发疾病方面比较差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。见表1。本研究经云南省第三人民医院医学伦理委员会审核通过，患者和家属知情同意并签署知情同意书。

表1 2 组患者一般资料比较

1.2 方法入组医生、护士均经过项目组培训考核，为避免护士穿刺技术水平不等造成的误差，2 组患者新瘘穿刺前10 次均由护理组长进行，根据血管粗细选择16G 或17G 穿刺针。

1.2.1 对照组 穿刺前评估：每次穿刺前护士先进行问诊，然后进行视诊、触诊、听诊评估，判断内瘘是否通畅；新瘘术后8～12 周，使用前医生用B 超评估内瘘情况；若内瘘成熟，医生告知护士无异常，可穿刺；穿刺时由护士自行选择穿刺点。穿刺时评估：为减少再循环，动脉针和静脉针的针尖距离应大于5 cm，每个穿刺点间相距0.5～1.0 cm，交替穿刺部位〔6〕；反复循环从内瘘远心端到近心端的阶梯式穿刺，穿刺点应距离吻合口3～5 cm 以上〔7〕。

1.2.2 观察组 首先，成立医护血管通路小组，通过B 超评估患者内瘘，医生和护士根据内瘘血管管径粗细、走向，用记号笔在体表画出血管的轮廓和长度；然后，依据绳梯穿刺法医护共同决定患者的穿刺点，动静脉按照A1-V1、A2-V2、A3-V3 的顺序标记3～5 个穿刺位点，每个穿刺位点间距0.5～1.0 cm，动静脉位点间间隔不小于5 cm，将完成绘制的血管穿刺位点图拍照并打印出来，贴到患者门诊病历首页，电子照片上传电脑保存；随后依据患者血管深浅和走向，标出每个位点图的穿刺角度和进针方向，标注血流量及局部有无狭窄、钙化、内膜增厚及有无分支和动脉伴行等情况；最后，设计穿刺记录单，护士在每次穿刺前评估内瘘后要对照血管位点图核对穿刺记录单，并再次与患者确认上次的穿刺点，以A1-V1、A2-V2 的顺序进行绳梯穿刺，记录每次穿刺点并签字，方便下个位点穿刺。血管通路组医生和护士每个月评估患者内瘘1 次，检查血管位点图与穿刺情况是否一致，出现异常及时处理，每3个月做一次B 超评估内瘘情况。

1.3 评价指标本研究的主要评价指标包括一次穿刺成功率、绳梯穿刺执行率、动静脉内瘘并发症发生率和患者满意度。一次穿刺成功的要求是针尖刺斜面一次性进入血管，穿刺后能使透析血流量≥200 mL/min，静脉压80～200 mmHg，则为一次穿刺成功〔8〕；针尖在皮下来回寻找血管为一次穿刺失败。一次穿刺成功率=（一次穿刺成功次数/穿刺总次数）×100%。绳梯穿刺执行率=（整个随访过程中实际执行次数/应执行次数）×100%〔9〕。动静脉内瘘并发症是指在1 年内患者穿刺点反复渗血，出现假性动脉瘤、血栓、狭窄等情况〔10〕，动静脉内瘘并发症发生率=（发生动静脉内瘘并发症人数/患者人数）×100%。采用科室自制的满意度调查表评定患者满意度，该调查表包括服务态度、护士责任心、健康宣教及穿刺技术水平，总分100 分，95～100 分为非常满意、80～94 分为满意、＜80 分为不满意，满意率=［（非常满意例数+满意例数）/总例数］×100%。

1.4 统计分析采用SPSS 25.0 软件对数据进行统计分析，计量资料用（）表示，组间比较采用独立样本t 检验；计数资料用［n（%）］表示，组间比较采用χ2检验或Fisher 精确检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2 组患者研究期内分别完成8 640 次穿刺，观察组一次穿刺成功率和绳梯穿刺执行率分别为93.72%和87.88%，显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；2 组患者满意度调查结果显示，观察组患者满意率显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组发生渗血、血栓和出现假性动脉瘤等动静脉内瘘并发症患者仅有5 例，发生率显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。由此可见，实施在B 超定位下医护合作绘制血管位点图计划性绳梯穿刺能有效提高维持性血液透析患者的一次穿刺成功率、绳梯穿刺执行率和患者满意度，同时还能够有效降低动静脉内瘘并发症的发生率。见表2。

表2 2 组患者评价指标比较［n（%）］

3 讨论

3.1 医护合作绘制血管位点图能有效提高绳梯穿刺成功率绳梯穿刺要求每次更换穿刺点，使得上一个穿刺点有足够的修复时间。临床工作中，为了错针执行绳梯穿刺是内瘘穿刺失败的重要原因。传统的内瘘穿刺均由护士单独完成，在本研究中，科室医生、护士组成血管通路小组，在B 超引导下科学评估患者内瘘、共同规划患者的穿刺点，制定个性化的穿刺档案，因此一次性穿刺成功率由之前的67.69%提高至93.72%。由于绳梯穿刺要求标记3～5个穿刺位点，在绘制血管位点图时会根据每个穿刺位点的血管走向和深浅标出进针方向和进针角度，并拍照保存，护士每次穿刺时均可参照血管位点图，做到有据可循，摆脱了想要错针却不知道如何下手的困境，还能够避免意外穿入动脉的风险。

3.2 医护合作绘制血管位点图能有效减少动静脉内瘘并发症的发生良好而精准的穿刺方法是延长内瘘使用寿命的关键，穿刺操作不当会造成渗血、血肿、狭窄和假性动脉瘤等并发症，影响患者预后〔11〕。维持性血液透析患者每周会进行2～3 次透析，实施绳梯穿刺法能保证每个穿刺点有足够的愈合时间。在开展医护合作绘制血管位点图的模式下，护士每次穿刺时参照血管位点图和穿刺登记表，能够避免出现穿刺位点错乱情况的发生，分散的穿刺点能最大限度地避免穿刺相关动脉瘤的形成〔12〕，因此，动静脉内瘘并发症的发生率由之前的51.67%降低至8.33%。有计划地进行穿刺可避免皮肤瘢痕和局部血管扩张，使整条内瘘血管得到均匀扩张，从而提高内瘘使用寿命〔13〕。

3.3 医护合作绘制血管位点图能有效提高绳梯穿刺技术执行率虽然绳梯穿刺对保护患者内瘘具有重要意义，但在实际工作中，为了追求上机速度、确保穿刺成功率、患者血管条件限制等因素导致很多护士想要执行绳梯穿刺却无计可施。无计划的绳梯穿刺法很容易演变成区域穿刺法，从而导致动静脉内瘘各种并发症的发生〔14〕。医护合作绘制血管位点图后，质控护士每天在一级质控的检查过程中随机抽查当班护士绳梯穿刺的执行情况，绳梯穿刺执行率由之前的38.50%提高至87.88%。血管位点图能够指导护士快速选择穿刺点，穿刺记录表简洁明了，方便护理工作的开展。

3.4 医护合作绘制血管位点图能有效提高患者满意度患者满意度是评价医院护理工作的重要指标之一，而护士穿刺水平是影响患者对护理工作满意度的重要因素，“一针见血”是患者评价护士穿刺技术水平的重要标准。在实施B 超定位下医护合作共同绘制血管位点图计划性绳梯穿刺后，患者满意率由78.33%提高至93.33%，主要体现在护士穿刺技术水平和健康宣教两个方面。护士穿刺技术水平高低不仅关系到患者就医体验，还会影响患者动静脉内瘘并发症的发生率，研究〔15〕表明，血管通路血栓、狭窄或感染等是维持性血液透析患者住院的主要原因，一次性穿刺成功率的提高能有效降低患者动静脉内瘘并发症的发生，减少患者住院率，减轻患者经济负担。医护合作共同在患者手臂上绘制血管位点图的模式能够使患者更好地了解自己的内瘘，主动学习内瘘保护知识，使健康宣教有了深远的意义。

综上所述，通过成立医护一体的血管通路小组，实施在B 超准确定位下绘制血管位点图计划性绳梯穿刺，为临床护士提供了科学、直观、安全、高效的护理操作指导。护士是维持性血液透析患者动静脉内瘘长期管理和维护的主导者，和医生共同在超声下评估内瘘血管，加强了医护之间的有效沟通，使护士在穿刺过程中对患者的血管有更深刻的了解，由此提高了护士绳梯穿刺技术执行率、一针穿刺成功率和患者满意度，降低了动静脉内瘘并发症发生率，值得在临床工作中推广。