幽门螺杆菌感染与儿童过敏性紫癜相关性的Meta 分析

潘 馨，刘佳奕，王 艳，童 敏，严方利，孙香娟

（1.成都中医药大学临床医学院，四川 成都 610075；2.成都中医药大学附属医院儿科，四川 成都 610075）

过敏性紫癜（Henoch-Schönlein purpura，HSP）是一种由自身免疫复合物介导的全身性血管炎，是儿童最常见的血管炎之一，有研究指出其全年发病率为1/10 000～3/10 000[1]。HSP 的临床表现为全身对称性非血小板减少性紫癜、关节肿痛/关节炎、腹痛、消化道出血及血尿、蛋白尿等，部分患儿预后良好，呈自限性，但仍有部分患儿反复发作，迁延难愈，最终引起肾脏受累，严重影响患儿的身心健康[2，3]。然而，目前医学界对于HSP 的病因、发病机制的认识尚不完全明确，多数观点认为其发病可能与感染、遗传、食物、药物、肠道微生态失衡等多种因素相关[4]，但亦不能完全解释其病理生理特征，因此，识别更多潜在的发病因素非常必要。幽门螺杆菌（helicobacterpylori，Hp）是目前感染率最高的细菌之一，多数感染者没有临床症状。近年来，对Hp 感染能否诱发甚至加重HSP 的研究成为临床、病理、流行病学的研究热点，部分文献提出机体血液中氧自由基水平在Hp 感染后会升高，氧自由基水平升高不仅能诱发血管内皮损伤，还能使免疫炎性因子水平提高，血管内皮炎症的存在将诱发紫癜的发病[5-7]。因此，本研究通过Meta 分析系统评价Hp感染与HSP 发病的相关性，以期为HSP 的病因防治及进一步的临床研究提供依据。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

1.1.1 纳入标准 ①病例组为临床上明确诊断为HSP的患儿，对照组为正常儿童，年龄在18 岁以下，参与者的性别或种族没有限制；②暴露因素为Hp 感染，结局指标为HSP 患儿中Hp 的发病率；③文献质量评价中纽卡斯尔-沃太华量表（Newcastle-Ottawa scale，NOS）评分≥6 分[8]。

1.1.2 排除标准 ①非中英文文献；②重复发表的文献；③数据不全或者数据无法利用的文献；④文献中包含儿童和成人的数据，但是不能提取儿童数据的文献。

1.2 文献检索策略 计算机检索CNKI、WanFang Data、MEDLINE、The Cochrane Library、EMbase、Web of Scienc 和VIP 数据库，搜集有关Hp 感染和HSP相关性的病例对照研究文献，检索时限为建库至2022 年12 月。检索采用主题词和自由词相结合的方式进行，英文检索式：（Purpura OR Schoenlein-Henochpurpura OR Allergicpurpura OR Nonthrombocytopenicpurpura OR Anaphylactoidpurpura OR Leukocytoclasticvasculitis OR Peliosisrheumatica）AND（Helicobacter pylori OR Pylori OR Pyloridis OR Campylobacter）。中文检索式：（过敏性紫癜OR IgA血管炎）AND（幽门螺旋杆菌、幽门螺杆菌)。

1.3 文献筛选与资料提取 由2 名研究者独立筛选文献、提取资料并交叉核对。如遇分歧，则通过讨论协商或咨询第3 个人协助解决，缺乏的资料尽量与作者联系予以补充。资料提取内容包括：①纳入研究的基本信息，包括研究题目、第一作者、发表时间、国家和地区等；②研究对象的基线特征，包括各组的样本数（HSP 组/非HSP 组）、患者年龄、性别等；③Hp感染的检测指标；④偏倚风险评价的关键要素；⑤所关注的结局指标和结果测量数据。

1.4 纳入文献的质量评价 将由2 名研究人员独立评价所纳入研究的偏倚风险，并交叉核对结果。所纳入研究的偏倚风险评价均采用NOS 量表，其中5 分以上的研究被认为是高质量研究。

1.5 统计学方法 采用RevMan 5.3 软件和STATA 16.0 软件进行Meta 分析。采用比值比（odds ratio，OR）为效应分析统计量，并提供其95%CI。纳入研究结果间的异质性采用χ2检验进行分析（检验水准为α=0.1），同时结合I2定量判断异质性的大小。对结果进行异质性检验，P＜0.05 或I2＞50%表示研究存在显著异质性，采用随机效应模型进行Meta 分析，并分析其异质性来源；当P≥0.05 或I2≤50%时认为不存在异质性，可采用固定效应模型进行Meta 分析。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 文献筛选流程及结果 初检共获得相关文献2456 篇，剔除重复文献并进行阅读题目、摘要排除无关文献后，获得73 篇文献，经阅读全文后排除23篇无对照组的研究，4 篇不符合纳入标准年龄的研究，4 篇重复发表的研究，1 篇无法获得数据的研究，及26 篇NOS 评分≤5 分的研究，最终纳入15 个病例对照研究[9-23]，包括2676 例研究对象。文献筛选流程及结果见图1。

图1 文献筛选流程图

2.2 纳入文献的基本特征和偏倚风险评价结果 纳入文献均为病例-对照研究，均为中国地区的研究，有1 篇研究作者为也门国籍，但全文使用中文书写，且研究地点选取中国地区。病例组均选取一个时间段内连续就诊的患儿，对照组均选取与病例组相匹配的健康儿童。在Hp 检测指标的选取上，有7 篇文献[9-11，15，16，21，23]选取UBT，有6 篇[12，13，17，18，20，22]选取血清中抗体为检测指标，有2 篇[14，19]选取联合检测的方法。在纳入的研究中有6 篇[12，13，15-17，21]研究报道了腹型紫癜儿童的Hp 感染率，2 篇[11，21]报道了肾型紫癜儿童的Hp 感染率。纳入文献的基本特征见表1。所有研究的偏倚风险评价结果在6～7 分，见表2。

表1（续）

表2 纳入文献的偏倚风险评价结果

2.3 Meta 分析结果

2.3.1 Hp 感染和HSP 发病相关性的Meta 分析 共纳入15 个病例对照研究，包括2676 例研究对象，异质性检验结果显示各研究之间存在显著异质性（P=0.002，I2=59.3%），采用随机效应模型进行Meta 分析。结果显示HSP 组患儿Hp 感染率高于健康对照儿童（OR=4.32，95%CI：3.07～6.10，P＜0.00001），提示Hp 感染与HSP 发病存在一定相关性，见图2。

图2 Hp 感染和HSP 发病相关性的Meta 分析森林图

为进一步研究导致异质性的来源，按照Hp 的不同检测指标，病例及对照来源的不同地区进行亚组分析。在纳入的所有研究中，研究所在地区、Hp 的检测方法不完全相同，故分为2 个亚组进行分析。

2.3.2 不同地区、检测指标亚组分析 根据不同地区为分层因素进行亚组分析，东部、南部、北部、中部分别纳入文献2、2、7、4 篇，各地区纳入的文献之间存在显著异质性，故均采用随机效应模型进行Meta 分析。不同地理位置的研究组间异质性P=0.900，Meta 分析结果均表示差异有统计学意义（P＜0.05），提示儿童Hp感染和HSP 发病不受中国地区分布的影响。根据Hp的不同检测指标为分层因素进行亚组分析，UBT、Hp-IgG 和其它指标分别纳入文献7、4、4 篇。各指标纳入的研究间存在显著异质性，故均采用随机效应模型进行Meta 分析。结果显示以UBT、Hp-IgG、CagA-IgG、VacA-IgG、UreA-IgG、UreB-IgG、NH3等为检测指标判断Hp 感染情况，Meta 分析结果均表示差异有统计学意义（P＜0.05），组间异质性为P=0.290，提示儿童Hp 感染与HSP 发病相关性不受检测指标的影响，见表3。

表3 不同地理位置HSP 与Hp 感染相关性的亚组分析

2.3.3 HSP 分型 HSP 分型包括皮肤型、肾型、腹型、关节型，但由于除腹型、肾型以外，其它类型数据不全，因此，本研究只对腹型、肾型HSP 患儿Hp 感染率进行了Meta 分析。有6 篇研究[12，13，15-17，22]报道了腹型紫癜儿童的Hp 感染率，研究存在显著异质性（I2=68.4%，P=0.007），采用随机效应模型进行Meta 分析，结果显示差异有统计学意义（OR=5.35，95%CI：2.59～11.05，P=0.000）。2 篇研究[11，21]报道了肾型紫癜儿童的Hp 感染率，研究存在显著异质性（I2=88.3%，P=0.004），采用随机效应模型进行Meta 分析，结果显示差异有统计学意义（OR=5.30，95%CI：1.05～26.61，P=0.043），见图3。腹型和肾型HSP 合并结果均提示差异有统计学意义，提示腹型和肾型紫癜发病可能与Hp 感染有关，但不能明确其相关性是否比其它类型紫癜更强。

图3 HSP 分型亚组分析森林图

2.3.4 敏感性分析 采用逐一剔除单个文献的方法进行敏感性分析，发现王军红[16]的研究是导致异质性的主要因素，将其剔除后各研究之间异质性显著降

3 讨论

本研究通过Meta 分析的方法对Hp 感染与HSP 发病的相关性进行了探讨，主要结果提示Hp感染和HSP 发病有一定的相关性，腹型HSP 与Hp感染的相关性证据更强，与Xiong LJ 等[5]的研究结果一致。但各研究间异质性较大，为探究异质性来源，对Hp 检测指标、地区进行了亚组分析。结果显示儿童Hp 感染与HSP 发病相关性不受Hp 检测指低（P=0.03，I2=47%），合并效应量未发生明显变化，提示结果比较稳健。该研究与其它研究不同之处考虑为该研究病例选择无明确诊断标准，且病例组与对照组样本量相差较大，对照组样本量不及病例组的一半。

2.3.5 Meta 回归分析 采用Meta 回归的方式检验影响异质性的因素，Meta 回归结果显示Hp 检测指标差异（P=0.729）、地域差异（P=0.923）两个P值均＞0.05，提示这两个因素均未被确定为异质性的潜在危险因素。

2.3.6 发表偏倚检测 Egger's 检验结果提示此研究存在一定的发表偏倚（P=0.024）。因此采用剪补法对漏斗图进行检验，结果如图4，显示经软件估计缺失的研究数目为2，在纳入这2 篇虚拟研究的数据后，重新对所有研究进行Meta 分析，异质性检验结果显示各组间存在显著异质性（Q=41.071，P=0.001），采用随机效应模型的合并效应结果显示合并结果稳健（OR=3.975，95%CI：2.786～5.672）。标和地区的影响。其中中国中部地区儿童风险最高，北方次之，西南和南方再次之，西北最低。由于所纳入的研究均为中文文献，样本均选自于中国地区儿童，分布省市较少，缺少其它国家和地区、其它种族的研究，受人群差异等多种因素影响，对地理分布的研究尚不完全。另外，Hp 不同检测指标间，通过检测UBT 确诊Hp 的患儿HSP 发病风险最高，通过血清学方法检测Hp 抗体次之。这可能与C13 呼气试验在确定活动性Hp 感染方面具有很高的特异性[24]，而血清学检测Hp-IgG 不能区分是既往感染还是现症感染有关。因此，一般来说，血清学检测的敏感性和特异性低于UBT 或内窥镜检测[25]。尽管临床和方法的多样性存在，数据有限，未能确定研究之间异质性的确切因素，进行Meta 回归和发表偏倚检测后，提示存在发表偏倚，但进行剪补法操作后结果为未发生逆转。儿童Hp 感染是否与HSP 类型有相关性还有待论证，腹型、肾型HSP 患儿Hp 感染率合并结果提示差异有统计学意义，其它类型HSP 因数据不全未能进行分析。Meta 分析结果提示腹型和肾型紫癜发病可能与Hp 感染有关，但不能明确其相关性是否比其它类型紫癜更强。

图4 Hp 感染和HSP 发病相关性的Meta 分析剪补漏斗图

Hp 是一种革兰阴性细菌，其唯一宿主是人。由于Hp 能够耐受胃内强酸性环境，且具有良好的粘附性，能够长时间高密度地寄生于胃中，引发胃炎及消化道溃疡，从而产生一系列消化道症状[26，27]。有研究显示[28]，Hp 感染不仅与胃肠道疾病密切相关，也可能是导致一些肠外疾病的重要因素，如心血管疾病、原发免疫性血小板减少症、缺铁性贫血等。HSP 是儿童时期最常见的系统性小血管炎，又称IgA 血管炎（immunoglobulin A vasculitis，IgAV），发病季节多见于春秋，其病因和发病机制未完全明确。目前的研究提示病因主要有感染（呼吸、消化道感染），非感染因素（药物、疫苗、食物）和遗传易感性[29，30]。IgA 是一种机体常见的高度糖基化的免疫球蛋白，有体外研究结果提示[6，30]，HSP 患者血清中的IgA 可与人内皮细胞结合，产生抗内皮细胞抗体（anti-endothelial cell antibody，AECA），从而诱导中性粒细胞浸润并损伤血管。HSP 患者血清中可检测出大量增高血清异常糖基化IgA1（galactose-deficientIgA1，Gd-IgA1），Gd-IgA1 和抗Gd-IgA1 抗体结合形成免疫复合物CIC（circulating immune complexes，CIC）进入血液循环后沉积于肾小球系膜上，引起肾脏损伤[31-33]。Hp 感染后，Hp 基因编码产生的细胞毒素A（cytotoxin associated gene A，CagA）和空泡毒素VacA（vaculating cytotoxin A，VacA）蛋白具有高度免疫原性，能引起机体强烈的炎症反应[34，35]。有研究表明[36，37]，CagA 能诱导B 淋巴细胞中IgA1 增值，并诱导体内Treg/Th17 平衡紊乱，提示可能与HSP 的发病存在一定关联。

本研究的局限性：①纳入研究均为病例对照研究，且研究地区均为中国，受研究设计和研究地区的限制，可能存在较大的偏倚；②有资料显示儿童HSP发病、病程、病情程度与种族、民族相关[38-40]，但所纳入的研究未对民族、病情程度进行详细描述，使得无法进行相应的亚组分析，一定程度上影响了结论的可推广性和临床指导价值；③本研究存在发表偏倚，一定程度上影响了结果的可靠度。

综上所述，当前证据显示儿童Hp 感染与HSP发病可能存在相关性，儿童Hp 感染可能是HSP 发生的影响因素。受纳入研究类型及质量的限制，上述结论尚需更多多中心、大样本的队列研究予以验证。不同年龄、种族、性别的儿童Hp 感染和HSP 发病相关性是否存在差异，HSP 的一种或多种类型是否和Hp 感染存在更强的相关性，Hp 感染毒力分型是否影响儿童HSP 的病情程度，以及根除Hp 治疗是否对儿童HSP 的病程、预后有积极影响，这些问题值得开展更多高质量的临床研究，以便于得出更具有临床指导意义的结论。