中西医治疗儿童腺样体肥大研究进展*

张扬菱 郭亦男

腺样体作为咽淋巴环(Waldeyer)的重要组成部分参与中央以及外周淋巴器官的免疫调节。腺样体增生并引起相应症状者称为腺样体肥大[1]。此病发病率为9.9%～29.9%[2]。腺样体肥大最主要的危害为阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)，OSAHS发病机制为上气道狭窄和阻塞进而出现睡眠时呼吸暂停和通气不足[3-5]。近些年来，随着人们对于此病认识的不断加深，越来越多的临床研究认为，OSAHS与全身多系统疾病密切相关。

目前，临床上大多采用手术、西药、中药等治疗为主，为临床医生治疗此病提供了重要的参考依据，现就中西医治疗儿童腺样体肥大综述如下。

1 中医研究

1.1 中医学对儿童腺样体肥大病名的认识儿童腺样体肥大为现代医学病名，中医学对于解剖学的认识具有一定的局限性，故并未出现与其相一致的中医病名。中医学根据腺样体肥大的具体临床症状和病机特点将其归属为以下范畴。

1.1.1 鼻窒慢性鼻塞、流涕以及闭塞性鼻音为腺样体肥大的临床表现“三联征”。根据临床表现可将其归属于“鼻窒”范畴。其病名首见于《素问·五常政大论》。

1.1.2 鼾眠儿童腺样体肥大主要临床症状之一为夜间打鼾，故中医学将其归属为“鼾眠”。《素问·逆调论》：“不得卧而息有音者” 最早描述了鼾眠的症状。巢元方《诸病源候论》中提到睡眠打鼾是鼾眠的主要临床症状，且病位为咽喉部，发病机制为“气有不和”。清代《医学心悟》：“鼻鼾者……此为风温壅闭”。后代医家对于鼾眠的论述，大多为其他疾病中的临床症状，较少将其作为独立疾病进行论述。

1.1.3 痰核腺样体肥大为鼻咽部淋巴组织的慢性炎症,可属 “痰核”范畴[6]。

1.1.4 颃颡《灵枢·忧恚无言》中提到：“颃颡者，分气之所泄也……人之鼻洞涕不收者，颃颡不开，分气失”，其具体解剖位置、临床表现与腺样体肥大相似。

1.2 病因病机小儿具有脏腑娇嫩、形气未充的生理特点，易感受外邪，若失治误治使邪气滞留于鼻咽处，久聚成痰，进而导致腺样体增生肥大。《儿童腺样体肥大引发睡眠呼吸障碍的中医诊疗专家共识》[7]将其概括为内伤病因及外感病因。外因多以感受外邪为主。内因多因患儿素体脏腑虚弱、饮食内伤等因素所致。

1.2.1 外感病因此病外感病因包括外感风温热邪及风寒湿邪。外感风温热邪，气阴两伤，灼津成痰，阻于鼻咽发而为病；外感风寒湿邪，痰湿结聚于鼻咽部，诱发此病。

1.2.2 内伤病因脏腑虚弱：小儿肺常不足，肺脏娇弱，腠理疏松，卫表不固，子盗母气，肺脾两虚，更易感受外邪，发而为病。小儿脾常不足，脾虚则水湿不运，聚湿成痰，痰浊上泛，阻于鼻咽，而成此病；小儿肾常虚，久病肾阴亏虚，虚火上炎，灼津成痰，阻于鼻咽，故而成病。饮食内伤：现今儿童大多营养充盛，过量食用生冷、油腻及甜食，影响脾胃运化，从而无法正常运化水谷精微，导致湿邪内停，结聚于鼻咽部，从而引发腺样体增生肥大，更可使原有病情加重。

1.2.3 现代医家对腺样体肥大病因病机的认识徐荣谦教授认为腺样体肥大应归属于朱丹溪之“痰夹瘀血，遂成窠囊”的范畴[8]。“窠囊”的病因多为痰饮日久，聚于胸膈。故将此病基此病机概括为“邪羁、气滞、血瘀、痰结”。俞景茂教授将病机责之为痰、热、瘀搏结于颃颡，壅塞气道[9]。同时认为儿童腺样体肥大的病因为反复呼吸道感染日积月累所致。熊大经[10]教授及袁斌教授将此病病机概括为“肺脾亏虚”[11]。可见此病病机与肺脾亏虚密切相关。

1.3 中医治疗

1.3.1 口服中药治疗2014年《儿童腺样体肥大引发睡眠呼吸障碍的中医诊疗专家共识》[7]指出：知柏地黄丸加减适用于肺肾阴虚证；补中益气汤加减适用于肺脾气虚证；会厌逐瘀汤加减适用于气血瘀阻证腺样体肥大患儿的治疗；导痰汤合桃红四物汤加减适用于痰凝血瘀证，但此证患儿病程较长，病情多迁延不愈，单纯口服中药治疗效果欠佳。俞景茂教授认为，此病外感期选方银翘散加减，用以疏风清热，迁延期选方小柴胡汤加减，以和解少阳，缓解期，若肺脾气虚，宜补益肺气、健运中州，若肺阴亏虚，则宜养阴清热，兼以解毒散结、祛痰化瘀，方选异功散合玉屏风散加减[12]。徐荣谦教授根据此病各期的病机特点，治疗上将其分为3期辨证论治[13]。初期以风热郁结多见，或兼有夹痰夹滞，方用银翘散疏散风热，辅以化痰散结，以达祛邪利气、消痰散结的功效。中期邪气入血滞络, 表现为痰瘀互结，方用自拟方清腺方以活血祛瘀、化痰散结。后期久病伤及肺肾之阴，故方用六味地黄丸加减，以扶正。

1.3.2 中药超声雾化超声雾化治疗能够使局部血管扩张从而改善微循环,直接作用于鼻咽部，可促进疾病恢复。钱亚昇等[14]使用中药制剂(金银花、鱼腥草、野菊花、黄芩、薄荷)超声雾化治疗腺样体肥大患儿80例，连续治疗7 d。统计结果表明中药超声雾化治疗对腺样体肥大特别是中度肥大患儿具有较好的治疗效果，有效率为92%。

1.3.3 针刺治疗针刺疗法具有疏通气血经络的作用。赵文明等[15]将王乐亭教授治疗淋巴腺结核等针刺手法，采用曲池透臂臑应用于儿童腺样体肥大的治疗，对促进腺样体萎缩，改善临床症状方面取得了良好的治疗反馈。腺样体作为免疫调节的一部分，曲池透臂臑对于免疫功能的调节作用，值得进一步临床研究与探讨。

1.3.4 推拿治疗张素芳教授以“三期分治、远近结合”为治疗特点，采用小儿推拿治疗儿童腺样体肥大，在临床上获得良好的疗效[16]。根据不同时期的病机特点进行选穴处方，能够有效缓解患儿临床症状，取得了满意的治疗效果。

1.3.5 综合治疗韩梅等[17]对30例肺脾气虚证腺样体肥大患儿采取口服消腺散，同时结合通窍类中药雾化吸入，治疗总有效率93.3%。内服中药配合中药雾化吸入，两者相辅相成，明显改善了腺样体肥大患儿的临床症状。

1.3.6 中医序贯疗法孙书臣教授[18]以上气道“中医序贯疗法”为基础进行治疗，临床效果显著。 “中医序贯疗法”将内外治疗相结合，运用蒸汽熏鼻、滴鼻及汤药内服，贯穿于疾病治疗始终，以期发挥最佳临床疗效。孙书臣教授将患儿临床症状、体征与鼻内镜相结合，整体施治，运用“中医序贯疗法”为治疗儿童腺样体肥大开拓了新的临床诊治思路。

1.3.7 艾灸治疗赵瑞国[19]艾灸以印堂、身柱、太溪为主穴，对32例腺样体肥大患儿进行1个月治疗观察，总有效率为90.6%。其中显效23例，有效6例，无效3例。

2 西医研究

2.1 病因

2.1.1 急性上呼吸道感染腺样体在急性上呼吸道感染、各种急性传染病(儿童时期常见如流行性感冒、麻疹、猩红热)以及邻近部位急性炎症刺激下，均可出现增生肥大。

2.1.2 鼻炎或鼻窦炎儿童鼻腔、鼻道狭窄，鼻窦发育并不完全，同时机体抗病能力较差，若鼻炎、鼻窦炎反复迁延不愈，会导致腺样体增生肥大。

2.1.3 变态反应黄安等[20]通过53例腺样体肥大患儿末梢血中嗜酸性粒细胞水平及其百分比的检测进行研究，结果表明无直接相关性。而伊力哈木·依马木等[21]对56例腺样体肥大患儿进行的食物不耐受检测，其阳性率高达94.64%，结果提示变态反应可能为此病的发病因素。故目前对于变态反应能否引发腺样体肥大尚无明确定论。

2.1.4 慢性扁桃体炎扁桃体常接触抗原引起局部免疫应答。其隐窝内适合病原体寄生繁殖。因二者解剖位置相毗邻，扁桃体炎症长期反复发作会继发腺样体感染，导致其增生肥大。

2.1.5 喉咽反流研究认为腺样体肥大的患儿与正常人相比有更高的咽喉反流发生率[22]。腺样体淋巴组织的免疫应答被胃酸、胃蛋白酶等反流物作为抗原刺激，进而导致腺样体增生可能是咽喉反流引发腺样体肥大的发病机制。

2.2 西医治疗西医在治疗儿童腺样体肥大上，采用手术及非手术治疗。迄今为止，手术切除仍然为儿童阻塞性睡眠呼吸暂停的主要干预手段[23，24]。

2.2.1 一般治疗与预防预防上呼吸道感染、避免接触过敏原[25]、清淡饮食、避免二手烟的吸入[26]、坚持锻炼身体、合理控制体质量等[27-29]，以上预防措施均可一定程度缓解及改善腺样体肥大及睡眠呼吸障碍。无明显临床症状及睡眠呼吸障碍的腺样体肥大患儿应注重生活调整[30]，积极治疗原发疾病，避免疾病的发生与进展[31]。

2.2.2 手术治疗儿童腺样体肥大切除术对于其具体年龄及明确指征尚未形成一致共识。部分研究认为，腺样体含各个发育阶段的淋巴细胞，具有体液免疫及细胞免疫作用，故不宜过早切除，以免影响免疫功能[32]。与此相反，部分观点认为一经确诊应尽早行腺样体切除术[24]。腺样体切除术目前大多在鼻内镜引导下进行，如鼻内镜下电动吸切术[33],鼻内镜下低温等离子射频消融术[34],鼻内镜下微波热凝术[35]等。手术切除虽为现代医学治疗儿童腺样体肥大的主要方法，但如何降低术后残留复发、手术麻醉风险以及术后并发症的防治，仍不容忽视。

2.2.3 非手术治疗①白三稀受体拮抗剂。汤海玲在抗组胺、化痰、止咳等治疗的基础上加用白三稀受体拮抗剂治疗小儿腺样体肥大60例，治疗结果表明，观察组患儿临床症状明显好转，而对照组在评分指标中无明显变化[36]。②抗生素。在临床治疗中可以根据其致病菌的种类，选择敏感性较高的抗生素治疗。但不建议长期应用抗生素替代手术切除治疗腺样体感染。③鼻用激素喷鼻。谷庆隆等[37]应用丙酸氟替卡松鼻喷雾剂治疗40例腺样体肥大患儿，治疗3个月，临床症状评分和腺样体占后鼻孔的百分比与用药前比较差异均有统计学意义。鼻用激素具有显著的抗炎、抗过敏作用，同时还可调理腺样体表面菌落，可有效抑制腺样体增生肥大及减小已增大的腺样体体积，明显改善其症状，临床应用广泛，但鼻用激素喷鼻的安全性、合理剂量、疗程，仍需进一步临床考证。

3 讨论

中西医治疗儿童腺样体肥大，各有其独特优势。对于重度肥大患儿，手术治疗可明显改善症状，但其属有创治疗，不易被患儿家属接受。西药治疗能短期缓解临床症状，但长期应用要适度控制剂量，避免其对肝肾功能产生的不良反应。近年来，中医药治疗儿童腺样体肥大，方法多样，能有效避免手术带来的并发症，同时保留儿童腺样体的免疫功能，取得了可观的治疗效果，获得更多患儿家长的认可。但如何使中医药发挥具体调节免疫作用，以便更好地阐释腺样体肥大的免疫机制等领域，将是未来值得研究的课题。目前中医药治疗此病临床研究样本数目较少、无多中心和随机化的临床研究，大多仍停留在经验性的治疗，故如何开展科学严谨的实验研究，充分发挥中医治疗特色，也是现今亟待解决的议题。