经方治疗失眠的研究进展*

周尊奎

失眠是指睡眠障碍,包括入睡困难或保持睡眠障碍,时常觉醒和(或)晨醒过早。其属中医学“不寐、不得眠、不得瞑”范畴。轻者入睡困难,或入睡时间短暂,醒后不能再入睡,或可以入睡,但醒后仍感倦怠乏力,精神不济; 重者通宵达旦,难以入睡,往往导致白天身体机能下降。常伴有头昏,头痛、心悸、健忘、焦虑等病症。严重失眠者,还会引发神经衰弱、高血压病、糖尿病等疾病,甚至发生心脑血管疾病及精神分裂症。影响患者正常工作、生活及学习,从而降低生活质量。中医治疗失眠具有独特的优势,且效果显著,尤其是经方治疗失眠更是药专力宏,深受临床医者的青睐。

1 不同类型失眠的辨证思路

失眠的病因虽然复杂,但去繁就简不外乎内伤七情、邪实扰乱、脏腑功能失调3方面。失眠的基本病机是心、脾、肝、肾脏腑功能失衡,阴血失调。病理变化则总属阳盛阴衰和阳不入阴。《素问·逆调论》云:“阴阳逆,不得从其道,故不得卧也”,指出“不得卧” 的机制是阴阳的相逆。“不得从其道”,阳不入阴,心失所养,神不守舍。一般正常人的入睡,是阴阳相互协调的结果。若因各种因素导致营血不足, 阴虚不受阳纳,或邪气上扰心神,阳胜不得入阴,均可致阴阳失调、神不守舍则发生失眠。辨证时首先要辨明证候虚实: 新病者多实,久病者多虚; 年轻者多实,年老体弱者多虚; 急躁易怒者多实,心悸胆怯者多虚。虚者多属阴血不足, 责在心脾肝肾; 实者多因肝郁化火,食滞痰浊,胃腑不和。正如《景岳全书·不寐》 中将不寐病证概括为有邪属实、无邪属虚2种类型,指出:“不寐证虽病有不一,然唯知邪正二字则尽之矣。盖寐本乎阴,神其主也,神安则寐,神不安则不寐。其所以不安者,一由邪气之扰,一由营气不足耳。有邪者多实证,无邪者皆虚证。虚者,有气、血、阴、阳亏虚之分,实者有痰、火、气滞、血瘀之辨”。其次要辨别病变脏腑的不同,如: 失眠伴心悸、气短,多梦易醒,醒后再难入睡者,病位多属心; 失眠伴脘腹胀闷,便溏肢困,病位多在脾胃;失眠伴头晕耳鸣、潮热盗汗,病位多在肾。鉴于以上病机原理,不同疾病所致失眠有不同的辨证思路。

1.1 郁证型失眠郁证属于中医情志疾病,起病及病情的发展均与情志有关,随着社会的进步,人们的生活和工作节奏快,压力比较大,导致郁证成为目前临床的高发疾病。而在所有病因中情志所伤最常见。朱广旗教授运用经方治疗郁证型失眠经验丰富,认为失眠的核心病机是情志不畅、心神不安,进而波及肝、脾、心三脏。他认为郁证型失眠可分为肝郁化火、心神失养、痰滞气郁3型,并总结出相应的3种经方疗法:疏肝泻火安神法、养心和中安神法、行气化痰安神法。情绪不宁者在经方治疗的基础上重用栀子和淡豆豉;同时辅助中医情志疏导法[1]。全国名老中医栗锦迁教授辨治郁证型不寐认为病机关键在肝,与心关系密切,涉及脾肾。治以调肝解郁、养血安神、调和阴阳为主,根据不同辨证分型处以特色的经方取得不凡的临床疗效[2]。多名学者研究结论相似[3,4]。《血证论》言:“肝藏魂,人寤则魂游于目,寐则魂返于肝”。寤寐的调控是通过魂游于外和归于肝的形式进行,之所以入睡困难、多梦、易醒,是卧而魂不能归于肝所致。《素问》提出:“肝为将军之官,谋虑出焉”,也就是说思虑和谋划都与肝密切相关,而现代人的思想压力比较大,如果思虑过度或者情志过极,都会导致肝的功能失常,致使魂不归舍不寐自生[5]。

1.2 围绝经期失眠围绝经期是女性的一个生理过渡期,在这一过渡期失眠在临床上较常见,对女性的生存质量和生活满意度都造成了严重的影响。围绝经期失眠与女性在绝经前后的生理特点有关。《素问·上古天真论》云:“女子七七,任脉虚,太冲脉衰少……故形坏而无子也”。因此,此病的病机以肾虚为本,兼见肝郁和脾虚,而本虚又分为肾阴虚和肾阳虚,以肾阴虚最为常见。当然可适当配以安神之品。郭霖霖等[6]临床善用经方辨治围绝经期失眠,心烦失眠属心肾不交者治以安神定志和滋阴益肾;虚烦失眠者治以宁心安神、柔肝养血;惊惕失眠心阳不足者治以温阳固涩、宁心安神;恍惚失眠心肺阴虚者治以安神定魄、润养心肺。国医大师王庆国教授认为围绝经期失眠的病机是枢机不利、气血不和,同时伴有脏腑功能的失调,临证时需综合考虑围绝经期的生理特点,抓住核心病机,以经方化裁治之。他在运用经方的同时喜欢配合单药或对药以燮理阴阳、安神增效,同时也重视对患者情绪的疏导[7]。通过对李乐愚教授中医药治疗围绝经期失眠经验的数据挖掘,发现他认为围绝经期失眠以虚证为主,病位在心肝,与脾肾关系密切。基本病机是肝郁和心脾两虚。临证喜用性平味甘的中药,同时注意对胃气的顾护。以补虚泻实法调和营卫气血和阴阳,最常用的是补虚药和安神药。李教授推崇经方,常以经典方为底方进行加减,同时诊疗过程中结合患者的体质、精神、心理等个体因素[8]。 尉中民教授认为围绝经期失眠是因女子天癸渐枯,肝肾亏虚,虚热内生,致心神不宁,而夜不能寐。病机关键是心主神的功能紊乱。擅长运用经方酸枣仁汤加味治疗围绝经期失眠[9]。

1.3 肿瘤相关性失眠肿瘤相关性失眠又称为癌因性失眠或肿瘤相关性睡眠障碍等,其发生率仅次于肿瘤相关性疲乏。肿瘤相关性失眠常与精神疾病并发,严重影响患者的身心健康。长期肿瘤相关性失眠会导致患者焦虑抑郁或烦躁易怒,严重影响患者的生活质量、治疗效果和预后。田建辉运用调神治癌法治疗肿瘤相关性失眠,传承国医大师刘嘉湘教授“扶正治癌,形神并调”的肿瘤治疗理念,创新“调神治癌”方法体系,临床治疗肿瘤相关性失眠颇有成效。其临证以扶正治癌、安寐调神为核心,重视情志治疗,形、气、神并调,辨病与辨证相结合,灵活运用中西药治疗肿瘤相关性失眠,疗效显著[10]。蒋士卿教授认为,肿瘤相关性失眠与心肝脾肾四脏有关,临床治疗应根据证型施以疏肝清热、养血潜阳、祛湿和胃、养血安神或补益心脾、养血安神[11]。崔德利[12]采用黄连阿胶汤治疗食管癌术后顽固性失眠也取得了满意的疗效。

2 治疗失眠的常用经方

本文所论经方是专指《伤寒论》《金匮要略》中的方剂,即医圣张仲景之方。《金匮心典· 徐序》曰:“惟仲景则独祖经方,而集其大成,惟此两书,真所谓经方之祖”。经方虽然年代久远,但却是经过长期临床实践的精华,只要辨证准确,往往有桴鼓之效。

2.1 酸枣仁汤酸枣仁汤出自《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》,是治疗失眠的代表方。原文第17条:“虚劳虚烦不得眠,酸枣汤主之”。可见该方是治疗“虚劳虚烦不得眠”之要剂。

本方所治是肝血不足、阴虚内热之证。宜治以养血安神和清热除烦。本方由酸枣仁、知母、川芎、茯苓和甘草5味药组成。方中重用酸枣仁,因其入心肝经,有养血补肝、宁心安神之效;茯苓有健脾宁心安神之效;知母可滋阴清热,且可助酸枣仁以安神除烦;川芎为血中气药,可调畅气机;甘草和中缓急,调和诸药。共奏养血安神、清热除烦之功。可用于治疗有彻夜难眠, 睡后易醒,多梦,伴心悸盗汗,神疲无力,头目眩晕,舌红少苔,脉弦细表现的肝阴不足证。刘薛萍等[13]采用阿普唑仑联合酸枣仁汤治疗肝癌术后血虚型失眠患者25例,治疗组的总有效率明显高于对照组,差异有统计学意义。治疗后,治疗组中医血虚证候积分低于对照组;治疗组AIS-8评分较对照组下降更明显,差异有统计学意义。酸枣仁汤治疗失眠疗效显著,安全性高。多名学者的研究结果相似[14,15]。现代研究表明,酸枣仁汤可能是通过作用于P2X7受体来上调CaMKⅡ、PKC mRNA和蛋白表达,并下调P38MAPK mRNA和蛋白表达以调节睡眠[16]。

2.2 柴胡类方

2.2.1 柴胡加龙骨牡蛎汤柴胡加龙骨牡蛎汤出自《伤寒论》第107条。原文记载:“伤寒八九日,下之,胸满烦,惊,小便不利,谵语,一身尽重,不可转侧者,柴胡加龙骨牡蛎汤主之”。原方是用来治疗少阳病反被误下、邪热内陷、表里俱病而出现烦惊谵语等症,方由柴胡、龙骨、牡蛎、茯苓、半夏、黄芩、生姜、人参、大黄等组成。功效和解少阳、镇静安神、通阳泻热。王庆国教授精研仲景学术,认为失眠病机的根本是营卫失调、阳不入阴,因枢机与肝的关系密切,对因肝失疏泄、气机逆乱成“郁”者,或因肝不藏血、神失所养致“虚”者,均重视运用“和”法,和阴阳、和营卫,最终以和心神、治郁为主,兼以治虚,临床选用柴胡加龙骨牡蛎汤化裁治疗失眠,效果显著[17]。张庆祥教授以少阳和则阴阳和为原则,对失眠患者予以和解少阳之法,同时以健脾宁心、镇静安神、清热化痰之法为辅。同样以柴胡加龙骨牡蛎汤为基本方,治疗该病取得良好疗效[18]。袁育红[19]以柴胡加龙骨牡蛎汤治疗枢机不和型失眠患者40例。治疗后,治疗组患者PSQI、SRSS评分均低于对照组,差异均有统计学意义;治疗组患者中医症状等级分级量化积分均低于对照组,差异均有统计学意义。治疗组总有效率高于对照组,差异有统计学意义。2组均未出现不良反应。因此,认为柴胡加龙骨牡蛎汤加减治疗枢机不和型不寐,可明显改善睡眠质量,提高生活质量和临床疗效。陈思[20]用柴胡加龙骨牡蛎汤联合耳穴贴敷治疗失眠的研究结果与之相似。同样,刘静等[21]以柴胡加龙骨牡蛎汤配合耳穴压豆治疗围绝经期失眠也取得显著疗效。

2.2.2 柴胡桂枝汤柴胡桂枝汤出自《伤寒论·辨太阳病脉证并治》第 146 条,原文为:“伤寒六七曰,发热微恶寒,支节烦疼,微呕,心下支结,外证未去者,柴胡桂枝汤主之”,是张仲景专为太少同病而设。本方是小柴胡汤和桂枝汤的合方,其中小柴胡汤可疏泄肝胆,调畅全身气机。桂枝汤调和营卫,振奋心阳。方中柴胡疏泄气机,可与寒凉之芍药、黄芩和辛温之桂枝、生姜等寒热并调,柴胡、半夏阴阳相合,桂枝可引营入卫,芍药敛卫气而行阴,二者相合调畅气血。全方共奏调和营卫,疏通全身气机,通阳解郁之效,是营卫气血调和的基础方。常用于治疗伴有抑郁的失眠,因柴胡桂枝汤所体现的“和”法与郁证性失眠的病机相吻合。柴胡桂枝汤具有镇静作用;赵爱民[22]采用柴胡桂枝汤合耳穴压丸治疗冠心病支架术后失眠35例,对照组采用耳穴压丸治疗,试验组联合柴胡桂枝汤治疗。2组治疗后评分均较治疗前降低,且试验组更低。因此,柴胡桂枝汤和耳穴压丸治疗可提高患者睡眠质量。郦丽华等[23]以柴胡桂枝汤联合帕罗西汀治疗抑郁伴失眠取得满意疗效。

2.2.3 四逆散四逆散出自《伤寒论》第318条:“少阴病,四逆,其人或咳,或悸,或小便不利,或腹中痛,或泄利下重者,四逆散主之”。四逆散是张仲景在《伤寒论》中独创的一种调和肝脾、和解表里的经典名方。全方由甘草(炙)、枳实(破,水渍,炙干)、柴胡、芍药4味药组成。方中柴胡疏肝解郁,调畅气机;芍药养血和营;枳实行气导滞;甘草调和诸药。四药合用透郁达邪,开结决壅,畅达厥少枢机,现代药理研究显示,其具有减少醋酸致小鼠扭体反应及增加戊巴比妥钠阈下剂量小鼠入睡数的作用,提示四逆散提取物具有镇静和催眠作用[24]。吴福有等[25]采用针刺联合四逆散治疗肝郁脾虚型失眠,褚雪菲等[26,27]采用四逆散合百合地黄汤治疗焦虑性失眠等均取得较好疗效。

2.2.4 其他柴胡类方其他治疗失眠的柴胡类方柴胡温胆汤、柴胡桂枝干姜汤、小柴胡汤等在临床中也比较常用,但因篇幅所限,不再一一阐述。

2.3 黄连阿胶汤黄连阿胶汤出自《伤寒论》第303条,原文为:“少阴病,得之二三日以上,心中烦,不得卧,黄连阿胶汤主之”。本方由黄连、黄芩、芍药、阿胶、鸡子黄组成。原为治疗失眠心肾不交证即少阴热化证而设。方中黄芩、黄连外而泻壮火,内而坚真阴;芍药、阿胶二味内护真阴,外捍亢阳;鸡子黄为血肉有情之品,是安中焦之圣品。诸药共奏滋阴清热、交通心肾之功。秦勇等[28]以安神定志丸合黄连阿胶汤治疗围绝经期失眠,杨德玲[29]以黄连阿胶汤加减治疗阴虚火旺型绝经综合征失眠,黄博文[30]以黄连阿胶汤治疗心肾不交型脑小血管病致失眠等均取得显著疗效。

2.4 其他常用经方还有些比较常用经方,如百合地黄汤、甘草泻心汤、乌梅丸等,于此不再赘述。

3 小结

失眠的证机复杂多变,不能看到失眠就一味用安神药,而应“观其脉证,知犯何逆,随证治之”,以取得更好的疗效[31,32]。而经方是医圣张仲景临床实践经验的宝贵总结,组方严谨,药专力宏,是先辈医者几千年经验的流传,值得传承和发扬。希望以上总结阐述能为同仁的临床诊疗提供一点参考。