白涎线及肝瘿线临床治验

耿 静

白涎线也叫“舌上白苔、肝郁线”等,是指在舌面距离舌边0.5～1 cm处,舌两边各出现一条泡沫状唾液排列线,向前可以延伸到舌边或距离舌边0.5 cm,向后可以延伸到舌轮廓乳头外,常对称出现[1]。病机为肝郁气滞、脾失健运、痰湿内阻。肝瘿线,又称为“肝积舌、肝瘀舌” 等,指在舌诊中可查及舌体一侧或两侧边缘呈紫色或青色,并呈条纹状,或者舌两侧出现形状不规则的斑样黑点,境界分明,临床观察到该舌象表现与原发性肝癌相关,故称肝瘿线。病机为肝郁气滞,瘀血内阻。临床上白涎线、肝瘿线既可单独出现,也可共同反映于舌象,常见肝胆之类疾病,表现为胁痛,口苦等,还可伴随心理方面的问题。

笔者近5年来收集患者1600例舌象,其中舌象有白涎线者11例(占比0.69%),有肝瘿线者7例(占比0.44%),白涎线加肝瘿线者1例(占比0.06%)。

1 白涎线

案1 范某,男,59岁,公务员。2021年4月9日就诊。便溏2个月加重1周。刻下:大便稀,日2～3次、口干、纳少、嗳气、胁胀、眠差、腰酸、手脚凉,舌红苔薄黄有裂纹,舌两侧有细的唾液线,脉细弱。平时胁痛,严重长期抑郁。有甲状腺癌切除术合并碘131放疗后10年病史,胆囊炎病史2年。诊断:泄泻(肠炎);胁痛(胆囊炎); 不寐(失眠); 瘿瘤(甲状腺癌术后)。患者平素情绪抑郁,心烦失眠,加之近年恶性肿瘤放化疗(碘131多次使用),久病体弱,肝郁脾虚,导致便溏,治宜急则治标,清上温下、健脾止泻为宜,缓则疏肝、健脾、安神为法。方药:乌梅丸加理中丸:乌梅12 g,黄柏8 g,干姜6 g,桂枝10 g,麸炒白术12 g,党参10 g,炙甘草5 g。14剂,待便溏、纳少缓解后,予以小柴胡汤加安神定志丸加减:柴胡12 g,黄芩10 g,党参10 g,法半夏10 g,炙甘草5 g,茯神12 g,远志6 g,生姜5 g,大枣5 g,酸枣仁12 g。28剂。6周后睡眠好转,白涎线消失。

案2 刘某,女,53岁,妇产科医师。2022年5月26日就诊。脏躁1年。刻下:烘热汗出、眠差、抑郁、黄褐斑、舌红苔薄黄,纳可大便可,舌淡红苔薄黄,舌两边有2条细细的唾液线,脉细弦。常年夜班,绝经1年,有高血压病病史2年,有肩周炎、阴道炎及胆囊息肉病史。诊断:脏躁(更年期综合征);不寐(失眠);胁痛(胆囊炎);眩晕(高血压病2期)。患者工作压力大,夜班,生活睡眠不规律,恰逢更年期,心脾两虚,心神失养,诸症峰起,治宜疏肝解郁、健脾安神、定志为主。方药:柴胡加龙骨牡蛎汤加减:柴胡12 g,黄芩10 g,党参10 g,法半夏10 g,煅龙骨30 g,煅牡蛎30 g,桂枝10 g,茯苓12 g,生大黄6 g,茯神12 g,赤芍12 g,郁金12 g,生姜5 g,大枣5 g。14剂,2周后睡眠好转,白涎线消失。

案3 王某,女,28岁,会计。2020年10月17日就诊。闭经70 d。半年前小产。妇科彩超排除早孕。月经周期28 d,经期5 d,量可有血块,经前乳胀头痛。平时情绪不稳。刻下:纳可,眠差,大便黏。舌呈三角形,质淡黯,苔稍有黄腻,舌边有齿痕,舌两侧有从舌前部沿向舌根的细唾液线,脉弦滑。诊断:闭经 (继发性闭经);不寐(失眠)。患者平素脾气急躁,常年熬夜,经血失荣,导致闭经,肝脾不和导致不寐。治宜急则疏肝解郁、活血通经,缓解后予以健脾疏肝、补益心肾。急则治标,先予疏肝通经。方药:小柴胡汤加减:柴胡12 g,党参10 g,法半夏10 g,黄芩10 g,炙甘草5 g,益母草15 g,茯神15 g,通草6 g,泽兰10 g,泽泻10 g,桃仁12 g,牛膝12 g。14剂,2周后月经来潮。经后方予健脾疏肝,归脾汤加减:党参10 g,酸枣仁12 g,黄芪12 g,当归10 g,茯神12 g,远志6 g,麸炒白术10 g,龙眼肉6 g,炙甘草6 g,生姜5 g,大枣5 g。28剂,4周后睡眠好转,白涎线消失。

案4 张某,男,50岁,公务员。2021年3月11日就诊。胁痛半年。刻下:胁痛,腹胀(下午重),大便稀,纳可眠可,易怒,时有腹水,乏力。血常规三系减少,肝功能白蛋白减少。舌淡红体胖苔薄黄,舌两侧有从舌中部沿向舌根的唾液线,脉弦。腹部彩超:胆囊壁毛糙。有乙肝(大三阳)病史20年,肝硬化病史10年。诊断:胁痛(肝硬化,胆囊炎)。患者属气滞血瘀、肝络失养之胁痛,治宜疏肝理气、活血化瘀、健脾理中为法。方药:小柴胡汤和五苓散加减:柴胡12 g,黄芩10 g,党参10 g,法半夏10 g,生姜5 g,大枣5 g,炙甘草5 g,茯苓12 g,猪苓10 g,泽泻10 g,桂枝10 g,麸炒白术12 g,炒鸡内金12 g,炒谷芽12 g,地龙5 g,黄芪15 g。14剂,2周后白涎线消失,症状改善。

2 肝瘿线

案1 房某,男,44岁,工人。2019年11月8日就诊。纳食少胃脘不适半年。刻下:厌油纳少,眠可大便可,口黏有口水,形瘦,易怒。舌体胖有齿痕,质淡黯,苔中部白厚腻,两侧有紫黯带,舌下络脉明显迂曲,脉滑。胃镜示:慢性萎缩性胃炎伴糜烂。有轻度肝硬化、胆囊壁毛糙病史。诊断:胁痛[胆囊炎、肝硬化(早期)];嘈杂(慢性胃炎)。患者素性急躁,加之饮食不慎,肝胃不和,致生胁痛、嘈杂病。治宜疏解肝郁,健脾和胃为法。方药:小柴胡汤合二陈汤加减:柴胡12 g,黄芩10 g,党参10 g,法半夏10 g,陈皮12 g,茯苓10 g,麸炒白术12 g,炒谷芽12 g,炒鸡内金12 g,蒲公英10 g,山慈菇12 g,炙甘草5 g,生姜5 g,大枣5 g。28剂,服药4周,纳差消失,舌象好转。

案2 程某,女,53岁,护士。2022年7月14日就诊。右乳癌术后10年伴肝、骨及脑转移半年。刻下:纳差,乏力,矢气,大便稀,眠可,动则气喘,右手轻度浮肿,面苍浮肿。舌淡胖苔薄,从舌尖到舌根有两条淡黯带,脉弱。检验:肝功能轻度受损。有冠心病史。诊断:乳岩(右乳浸润性导管癌术后伴肝、骨、脑多发性转移、化疗后骨髓移植);泄泻(肠炎);虚劳(白细胞计数低)。分析:患者系恶液质,阴阳两虚,脾肾亏虚,中阳不运,命门火衰。患者坚信西医疗法,积极配合放化疗,但逢恶心腹泻乏力等不适明显时,方来就诊中医,期待鼓舞正气,以便应对下一步治疗。作者只能对症治疗。方药:附子理中丸合五苓散加减:黑顺片6 g,党参10 g,干姜8 g,麸炒白术12 g,炙甘草6 g,炒谷芽10 g,炒鸡内金10 g,茯苓10 g,桂枝10 g。14剂,2周后纳差、浮肿、大便稀等症好转,继用补中益气丸加小柴胡汤加红花:党参10 g,黄芪12 g,炙甘草6 g,柴胡6 g,陈皮8 g,当归8 g,红花6 g,麸炒白术12 g,升麻5 g,黄芩8 g,法半夏8 g,生姜5 g,大枣5 g。6周后,肝瘿线消失。

案3 苏某,女,44岁,自由职业。2021年5月29日就诊。抑郁3年。刻下:纳差大便稀,长期严重失眠、抑郁,舌体胖苔薄黄,舌前部有芒刺,两侧有瘀斑,脉沉弦,平时月经色黯有块,伴腹痛乳胀。3年前有精神刺激病史,有胆囊炎、乳癖病史。诊断:不寐(失眠);胁痛(胆囊炎);乳癖(乳腺小叶增生)。患者因中年丧子且怀疑有人加害,抑郁至今。治宜疏解肝郁、重镇安神。方药:柴胡加龙骨牡蛎汤:柴胡12 g,黄芩10 g,党参10 g,法半夏10 g,煅龙骨30 g,煅牡蛎30 g,桂枝10 g,茯苓12 g,赤芍12 g,郁金12 g,生姜5 g,大枣5 g。14剂,效不佳,后复小柴胡汤加安神剂加活血化瘀之剂:柴胡15 g,黄芩10 g, 党参10 g,法半夏10 g,炙甘草6 g,生姜5 g,大枣5 g,茯苓12 g,茯神12 g,夜交藤12 g,丹参12 g,麸炒白术12 g。14剂,2周后肝瘿线消失,效果立竿见影。

案4 刘某,男,35岁,下井工人。2020年9月3日就诊。腰酸半年。刻下:纳可眠可大便黏,性功能差,肝功能差(转氨酶升高),舌黯淡,苔薄白,两侧有舌宽度一半的紫黯带,脉细。腹部彩超:轻度脂肪肝,肾结晶。诊断:腰痛(肾结晶、腰椎间盘突出症);阳痿(性功能衰退);胁痛(肝功能受损、轻度脂肪肝)。患者下井20年,且常年处于潮湿阴暗、强体力工作状态,加之作息不规律,导致肾气虚怯,命门火衰,治宜壮阳温肾,辅以疏肝解郁为法。 方药:苓桂术甘汤、小柴胡汤加减:茯苓15 g,桂枝12 g,麸炒白术12 g,炙甘草5 g,生姜5 g,大枣5 g,威灵仙15 g,牛膝12 g,菟丝子12 g,柴胡8 g,党参8 g,法半夏8 g,黄芩8 g。4周后腰酸缓解,肝瘿线消失。

3 白涎线加肝瘿线

黄某,男,80岁,公务员。2021年9月25日就诊。左肺占位伴右侧肋骨转移1年。刻下:咳嗽,鼻中偶有血丝,大便稍干(平时大便干)。舌黯淡苔黄厚腻,两侧有白涎线,整条半夏线底部色黯,舌下络脉瘀曲,脉细弦。有鼻炎史及支气管炎伴肺气肿病史。患者无基础疾病,积极配合化疗。诊断:肺岩(肺癌伴转移);咳嗽(慢性支气管炎伴肺气肿)。患者年高,但耳聪目明,心思缜密,自患病后郁郁寡欢,该病系痰瘀互阻型肺癌,治宜急则治标,缓则予以柴胡剂。方药:海白冬合汤、桂枝加厚朴、杏仁汤:海浮石15 g,百合12 g,麦冬15 g,石英15 g,党参10 g,生地黄10 g,瓜蒌10 g,桂枝10 g,厚朴8 g,杏仁10 g,白芍10 g,炙甘草5 g,生姜5 g,大枣5 g。14剂,症状缓解后,予以小柴胡汤加桃仁、红花类:柴胡10 g,党参10 g,黄芩10 g,法半夏10 g,炙甘草5 g,生姜5 g,大枣5 g,桃仁10 g,红花8 g,地龙3 g。28剂,改善体质,肝瘿线消失。

4 讨论

舌与脏腑、经络、气血、津液有着密切的联系。舌为心之苗,手少阴心经之别系舌本,因心主血脉、心主神明,故舌与心、神的关系极为密切,可反映心、神的病变;舌为脾之外候,因脾主运化、化生气血,舌体赖气血充养,所以舌象能反映气血的盛衰。清代陈修园在《医医偶录》中记载:“舌边主肝胆”。白涎线之病本于肝胆,累及脾胃,脾不散精,运行失常,水湿停聚、津液不行,故见口涎、唾液凝聚在舌面两侧形成白涎线。

《通俗伤寒论》曰:“舌象见紫总属肝脏络瘀。因热而瘀者,舌心深紫而赤,或干或焦,因寒而瘀者,舌多淡紫带青,或暗或滑”,也就是说肝瘿线乃瘀血在舌之明证。梁婉娴[2]认为舌两侧候肝胆,舌两侧出现病理性舌象则提示肝胆发生病变,肝癌属于中医“癥瘕、积聚”,肝癌患者多有气血郁滞,故肝癌患者可出现肝瘿线的现象,同理认为,肝瘿线可以作为中、晚期原发性肝癌的辅助诊断。王榕平[3]发现肝瘿线患者的血液流变学指标发生变化,以血液黏稠度的升高为主,认为肝瘿线的病理基础在于肝癌患者肝功能下降,导致血液中异常蛋白大量增多,在脉管内形成网状结构,遮蔽红细胞表面负电荷,造成红细胞易于相互聚集,使血液处于浓、黏、聚、凝状态,是全身微循环障碍的局部表现。肝瘿线一方面提示肝脏系统的器质性病变,另一方面也提示患者可能存在肝脏系统相关的情志状态异常。

白涎线、肝瘿线属于2种特殊舌象表现,因二者所处舌部位置候肝,所以白涎线、肝瘿线均被认为与中医肝脏、肝经的相关疾病有密切联系。白涎线、肝瘿线患者发生多脏器“结节、肿物、囊肿”类型疾病的可能性较高。白涎线病机之本在肝郁气滞、脾失健运,病机之标在痰湿内阻。肝瘿线病位在肝胆,病在血分,病机为肝郁气滞导致瘀血内阻,甚者为痰瘀互结。临床根据白涎线病因病机辨证论治,肝脾同调,常可达到较好临床疗效,体现了中医异病同治的特色,也是中医理论“见肝之病,知肝传脾,当先实脾”的有力实证。

白涎线常见于甲状腺疾病、胃炎、消化不良、失眠等疾病,肝瘿线常见于原发性肝癌、肝炎等疾病。舌象表现为白涎线、肝瘿线的患者多伴有情志异常的症状,表现为不同程度的焦虑和抑郁。临证时常见“白涎线”提示医者处方遣药应不忘疏肝解郁、健脾化痰,见“肝瘿线”即提示医者处方需予疏肝解郁、活血化瘀。朱良春认为白涎线乃痰湿凝阻、气机郁结之征,分为痰气凝结、痰湿中阻、脾虚痰蕴、痰阻清窍4证,治疗多以豁痰渗湿,调气开郁之法为基础进行辨证论治[4]。李敏等[5]将“舌上白胎”命名为“小柴胡线”。 黄煌教授将白涎线称为“半夏线”,认为该线是由于患者精神紧张,唾液分泌减少而产生[6],黄煌还认为半夏线患者疑虑较重,容易精神紧张,情感丰富起伏较大,易于出现恶心、咽喉异物感、黏痰等症状,脉象多正常或滑利,代表方为小半夏加茯苓汤、温胆汤、半夏厚朴汤等[7]。

综合上述医案,反映在舌象的白涎线、肝瘿线的患者,均具有肝郁气滞导致血瘀或痰阻的病机,且病史长,病情复杂,症状虚实夹杂,尤其白涎线合并肝瘿线的患者多患恶性肿瘤,久病则痰瘀交阻,缠绵难愈。临证中发现在治疗过程中,舌象也会随病情变化而变化。上述患者多是长期就诊,也只是发现1次或2次具有白涎线或肝瘿线的舌象。白涎线或肝瘿线也是稍纵即逝,唯有针对病因,抓住主证,把握时机,才会药到病除。