针刺在院前急救中的应用

张文砚

院前急救是医护人员在发病现场对患者所实施的救治工作以及前往医院转运途中所进行的医疗行为[1]。及时有效的院前救治手段能够为院内治疗抢占有利时机,对降低患者病死率、伤残率,保障其生命安全、提高其生存质量具有重要作用,是急救医学的首要环节。目前中国院前急救多采用现代医学手段,应用中医学诊疗技术者鲜见。针刺因其简便廉验的特点,是历来治疗急危重症的重要方法。如能在现有救治手段的基础上,结合中国具体国情,充分发挥中医学的特点与优势,将以针刺为代表的中医诊疗技术纳入院前急救体系,使之成为现代医学急救方法的重要补充,对于减轻患者痛苦、提高院前急救有效率将大有裨益。

1 针刺在院前急救应用中的必要性

1.1 中国院前急救现状自20世纪60年代起,欧美等发达国家便先后提出要加大力度发展院前急救,而中国则是在1988年率先于北京建立了急救中心。经过三十多年的努力,虽然中国的院前急救体系整体有了很大进步,但仍呈现发展严重失衡的局面,一线城市如北京、上海、广州等,院前急救已达到世界先进水平,但多数城市与地区还相对落后,且城乡差异明显,急救设备配置简单、更新缓慢,有些甚至很难真正开展院前急救[2]。从急救医疗队伍来看,中国院前急救队伍建设力度不强,医护人员总体专业技术水平不高,资质较低,经验缺乏,部分尚是刚出校门初涉临床的年轻医师。虽然绝大多数人员上岗前均经过了专业培训,但各地培训时间不等,培训质量亦参差不齐。如陈静等[3]对122名成都市院前急救人员进行调查,结果表明,虽然所有医护人员均有培训经历,但对急救知识与技能的掌握情况均不理想,且实践技能得分低于理论知识得分。即便目前部分医学院校设置了院前急救专业,但远远无法满足中国对于院前急救人才的需求。随车出诊的医护人员常常来自于临床多个专业学科,流动性强,离职率高,也是目前院前急救队伍存在的主要问题。这些因素均在一定程度上影响了院前急救的救治水平,增加了发生医疗事故的风险[4,5]。

另一方面,院前急救接诊的患者由于起病急,在短时间内突然遭受意外或疾病,其伴随的焦虑、紧张、恐惧等情绪较普通患者尤为明显,在当前新冠疫情的影响下,这种情绪可更加突出。笔者在急救中心工作期间,发现部分患者即使经过医务人员现场评估并告知其病情不严重的情况下,由于较大的精神心理负担,仍可出现与疾病不相称的症状表现,给救治增加了一定的难度。在转运方面,疫情期间120院前急救工作量的增加[6]、不确定因素的增多[7]、有时沟通欠充分等原因,均可能使部分患者的转运时间较平日延长,如何利用有限的设备与手段在最短的时间内能一定程度上缓解症状、延缓病情,是对医护人员救治水平的考验。此外,有学者也指出,在院前转运中,很多医疗人员由于穿着二级防护,行动明显受限,心理压力较大,可导致技术动作变形,诊疗能力下降,体现出在重大疫情下常规医疗救治的局限性[8]。

1.2 针刺是急危重症的有效救治措施中医学作为中华民族的宝贵财富,几千年来守护着华夏儿女的健康。临床实践表明,中医并不是慢郎中,恰恰相反,在对许多急危重症的治疗上效果显著。尤其以针刺为代表的非药物疗法,由于其针具携带方便、易于操作,更是在中医急救治疗中占有极其重要的地位,如《针灸便览》有云“缓病仍以方药治之,急症即以针法奏效”。关于针刺治疗急危重症,在历代古籍中有大量记载。如《灵枢·厥病》云: “厥心痛,痛如锥刺心…… 取然谷,太溪”。《针灸甲乙经》云:“尸厥死不知人,脉动如故,隐白、大敦主之。尸厥暴死,金门主之”。另有记载名医扁鹊用针刺百会成功抢救了虢太子的尸厥。《输穴性赋》中提到:“少商喉科要穴,平小儿抽搐”。刺络放血作为针刺疗法的重要组成部分, 也被广泛用于胸痹、中风、昏迷等急危重症的治疗。如《素问·缪刺论》云:“邪客于足少阴之络,令人卒心痛,暴胀……刺然谷之前出血,食顷而已”。《针灸大成》《古今医鉴》中均提到凡遇“中风”“昏倒”,急以“三棱针刺手十二井穴”以去恶血。《景岳全书》中记载:“凡色厥之暴脱者……气随精去,而暴脱不返,宜急掐人中”。

众所周知,现代医学诊疗体系的特点之一是对医疗条件和设备有较强的依赖性,通常需要在疾病诊断明确的基础上进一步制定治疗方案,在医疗器械有限、诊断尚不明晰的情况下会严重制约急救效果[9]。相比之下,针刺疗法适应证广,能够快速有效缓解症状,减轻患者病痛和不适,提升院前急救体验,有效避免了“疾病”诊断不清而导致的治疗方案无从确立的局限性,因此尤其适用于院前急救这种特殊的诊疗环境。

1.2.1 脑卒中据统计,目前脑卒中在中国居民死亡原因中位居第三。与急性心血管病不同,由于急性脑血管病具有缺血性与出血性之不同,其治疗方法大不相同,因此在院前诊断不明确的前提下,现代医学往往难以开展有效救治。在这种情况下,如能及时配合中医急救措施,对保护脑细胞、减轻脑损伤、延缓病情进展则具有重要意义[10]。

为了更好地挖掘针刺技术在急危重症中的应用,明确其有效性和作用机制,20世纪80年代起,郭义等[11]即针对手十二井穴刺络放血治疗中风,应用了千年之久的传统急救疗法进行了一系列有益的探索和研究。临床观察显示,手十二井穴刺络放血可双向调节中风初起患者的颅内血流情况,使神志明显好转。以脑缺血大鼠为模型的实验研究表明,脑缺血3 min后迅速给予刺络放血,可阻止胞外Ca2+向胞内转移,从而抑制细胞凋亡;可抑制H+堆积,维持酸碱平衡,并调整细胞外急剧变化的Na+、K+浓度,维持离子稳态,减轻脑水肿,从而减轻脑组织缺血缺氧损伤[12-14]。此外,对于缺血性脑卒中来说,早期静脉溶栓是目前公认的最有效的治疗手段。从最初的3h到现在的4.5 h,溶栓时间窗虽然只是增加了1.5 h,获益患者数目却从原来的4%增加到了33%[15]。即使如此,中国患者的溶栓现状并不令人满意,真正接受溶栓者只有不足3%。顾亚会等[16]研究表明,针刺可通过抑制神经元凋亡延长溶栓时间窗。常思琦等[17]在此基础上,以脑梗死大鼠为模型,选用醒脑开窍针刺法的重要主穴“水沟”及双侧“内关”,于造模后2 h给予针刺治疗,发现针刺干预后再行6 h溶栓,神经行为学评分下降,脑梗死体积百分比降低,提示溶栓有效;而血管内皮生长因子(VEGF)、碱性成纤维细胞生长因子(bFGF)的表达水平显著上调与内皮抑素(ES)表达水平显著降低,说明了早期针刺可促进血管新生,而起到保护脑细胞、延长脑梗死溶栓时间窗的作用。

1.2.2 心脏骤停心脏骤停是院前急救常见的危重症,据资料统计,中国每年因此导致猝死的人数约为54万人[18]。心肺复苏作为心脏骤停的重要救治措施,虽然在技术上不断发展、完善,但心脏骤停患者的自主循环恢复(ROSC)的比例仍较低,即便在发达地区如北京市,这一比例也仅为5%,神经功能恢复率更是低至不足1%[19],可谓现代医学亟待攻克的难题。有学者将针刺运用于心脏骤停患者的抢救,发现心肺复苏配合针刺水沟穴较单纯心肺复苏相比,虽然最终复苏效果未见差异,但可明显缩短即刻复苏时间,提高即刻复苏成功率,并能促进复苏后脑功能的恢复,从而为后续治疗赢得时机[20,21]。钟悦嘉[22]对心脏骤停患者的一项回顾性研究也表明,针刺组的ROSC率及ROSC持续时间≥24 h的比例均相对高于非针刺组。动物实验研究显示,电针内关、百会可改善心肌供血,抑制脑缺血神经元凋亡,从而减少复血复氧后的心肌与脑细胞的再灌注损伤[23-25]。由此可见,中医学的介入在心脏骤停的抢救中显现出一定的优势,可作为中西医结合的有益尝试,有待进一步实践与研究。

1.2.3 其他常见急症除危重症外,针刺对院前急救常见的心悸、头晕、疼痛等急症也具有良好的治疗效果,既可以作为院前急救诊疗措施的重要补充,在部分情况下,也可以成为首选干预手段。

杨时鸿等[26]对34例因眩晕呼叫院前急救的患者采用针刺头痛穴及升提穴治疗,结果表明可有效缓解头晕、头痛、视觉敏感及恶心呕吐。喻灿等[27]对24例抽搐患者给予反复点按太溪、申脉,起到了良好的止搐作用。针刺可以减缓心率,对房早、房颤、室早等心律失常的治疗有效[28]。对于减轻患者的恶心、呕吐等消化道症状亦疗效肯定[29,30]。在疼痛治疗方面,针刺也表现出显著的疗效,其急性镇痛效果甚至能够与药物治疗相当[31],可用于头痛、腹痛、腰痛、关节痛等多种痛症的治疗。

2 针刺在院前急救中的可行性

既往临床实践与试验研究均表明,中医针刺对于急危重症的治疗是安全有效的。在今年年初发布的《中医非药物疗法急诊应用专家共识》[32]中,就明确提到了以针灸为代表的非药物疗法简便廉验,是急危重症救治的重要手段。该共识的发布,也标志着中医药疗法能够第一时间参与到公共卫生应急处置中。近些年来,陆续有同仁呼吁将中医急救技术融入到院前急救体系中[33,34]。虽然目前尚未见到相关文件或规范出台,但令人欣喜的是,南京市急救中心早已先行一步,将针灸作为一项重要的急救技术纳入了南京市院前急救体系,鼓励在卒中、中暑、溺水、癫痫、急性心绞痛等多种疾病的救治中应用中医针刺技术[35,36]。

虽然从事院前急救的医务人员大部分为西医出身,并无中医诊治基础,然而针对院前急救的针刺治疗不同于难度较大的辨证处方,只要根据不同的病症,选取简单易学、操作简便、安全有效的特定穴位进针即可,假如患者畏惧针刺,尚可考虑指法按压予以代替,只要经过系统培训并加以练习,均能熟练掌握及应用,因此是切实可行的。

3 针刺在院前急救中的具体实施

促进针刺在院前急救中的应用,首先应加强宣传及普及工作,令广大人民群众认可针灸在治疗急危重症中的疗效及必要性,充分信任医务人员,从而减少实施过程中的疑虑与阻碍。对于医护人员来讲,应组织专业技术人员制定具体操作方案,给予严格培训与考核后方可开展。结合文献报道与临床经验,笔者认为可将快速、简便、高效的平衡针[36]作为院前急救首选针法,酌情结合醒脑开窍针刺法、黄帝内针、董氏奇穴、传统体针等。如对于头晕者,可首选平衡针头痛穴、颈痛穴;无效者可依据黄帝内针法理试用劳宫。对于心悸、胸痛者,可首选平衡针法刺胸痛穴,并配合内关。对于疼痛者,可根据不同部位分别选用平衡针法刺头痛穴、颈痛穴、胃痛穴、腰痛穴、肩痛穴、膝痛穴等;如效果不佳,可再依据黄帝内针法理进一步选穴,如头痛者根据前额、颞侧、枕部、巅顶疼痛的不同分别选用合谷、中渚、后溪、劳宫等,腰痛者根据正中或两侧的不同选用后溪、外关等。对言语不利、肢体活动障碍等见中风病表现者,可给予十二井穴刺络放血,并依据醒脑开窍针刺法,针刺水沟、内关。对于心脏骤停者,根据文献报道,可选用内关、涌泉[37,38],此二穴位于四肢,可使针刺过程与心肺复苏操作的开展互不影响。

总之,在当前形势下,中国院前急救工作面临着较大考验。将中医针刺技术融入到现代急救体系中,充分利用中医学治疗急危重症的丰富经验,中西医学取长补短,逐步建立有中国特色的中西医结合院前急救模式,对于提升院前急救水平,提高院前急救疗效将具有重要意义。