赵英强教授以疏肝健脾法治疗冠心病经验*

赵旭 崔拓拓 赵英强

赵英强,男,教授,博士生导师,国家中医药管理局第三批优秀人才之一,天津市青年名医,天津中医药大学第二附属医院心内科主任,从事心血管内科医疗、教学、科研近40年,擅长中医药治疗冠心病、心衰、心肌梗死等心血管疾病。中医治疗中,赵教授临证重视舌脉,遵循三因治宜,详审病机,认为冠心病的发病与情志、饮食、季节气候及患者先天体质密切相关,强调用疏肝健脾,活血通络的方法治疗冠心病,既能祛邪治标又可扶助患者的正气防止病情复发。在西医治疗中,赵教授认为西药及介入治疗对防止病情恶化、稳定斑块、缓解疼痛起着重要的作用,对于严重冠状动脉狭窄的患者应及时予西药或介入手术治疗,对于病情稳定的患者可以结合中药汤剂及针灸治疗。

冠心病是心脏疾病中最常见的病型,其临床表现为心前区或胸骨后闷痛、胀痛或缩窄样疼痛,且可辐射至上肢肩臂及小指尺侧,轻时休息或服用药物后可缓解,重则持续疼痛甚至危及生命。随着社会节奏加快,人们生活方式及饮食习惯发生改变,精神压力日益增加,心血管疾病的发病率逐渐增高[1]。据报道,2012年中国心血管疾病患者高达2.9亿,其中冠心病患者达1100万,每年约有350万人死于心血管疾病。2018年卫生部门统计报告中显示,中国心血管疾病发病率及病死率仍然处于上升趋势,心血管疾病使患者负担不断加重,已经成为医疗界面临的严峻问题[2]。赵教授认为胸痹病机虚实夹杂,肝脾功能失调是发病的关键,故强调疏肝健脾为胸痹治疗的中心,现将赵教授治疗胸痹的经验介绍如下。

1 疏肝理气法对于冠心病的治疗

赵教授从中医“五行相生”入手:木生火,心属火,肝属木,肝为心之母脏,肝脏疏泄正常,则心脉通畅。肝失疏泄,则气机不利,痰浊内生,瘀阻心脉。《灵枢·经脉》言:“足厥阴肝经,其直者,从缺盆下腋,循胸,过季胁”,《素问》言:“心痛者,胸中痛,胁支满,胁下痛”,胸痹发作时除了心痛症状之外常伴随胁下支满、胁下痛等症状,上述部位亦是肝胆经的循行部位,心肝经络相互联系。《灵枢·厥病》言:“厥心痛,色苍苍如死状,终日不得太息,肝心病也”,长久忧思郁怒,肝气郁结,气滞络瘀,可致使心痛。赵教授认为,心(火)与肝(木)相互协调,发生病变时亦相互影响。肝病常虚实夹杂,肝气郁结的基础上存在肝火炽盛、肝血不足、肝阴亏虚等病机,久之可致心脉气血不通引发胸痹。实证可有以下病机:肝气郁结可引起人体气血津液输布运行失常,是胸痹发病的始因。肝火炽盛,灼伤津液,炼液为痰,痰瘀互结阻滞心脉可引发胸痹。虚证可有以下病机变化:肝阴亏虚心脉失于滋养,久而出现心阴亏虚,脉道干涩,血行不畅,引发胸痹。肝血不足,心脉失于充盈,血虚致瘀引发胸痹。赵教授在治疗母病及子(肝病传心)胸痹时,强调疏肝养肝与活血化瘀并重,常用柴胡疏肝散合活血散瘀汤加减,药用黄芪、熟地黄、当归、川芎、红花、赤芍、桂枝、麸炒枳壳、柴胡、香附、郁金。心绞痛严重者可加入檀香、三七粉、丹参等。高血压病者可加入天麻、钩藤、白蒺藜。伴痰饮者可加入瓜蒌、薤白等。伴痰热者可加入天南星、黄连。脾胃虚弱者可加党参、山药、白术、薏苡仁等。便秘者可加入火麻仁、酒大黄等。老年人可加六味地黄丸或金匮肾气丸以补益肝肾[3]。

在临床治疗中,赵教授强调“双心理念”,指胸痹与抑郁焦虑共病。抑郁焦虑指抑郁性焦虑症,中医称之为“郁证、脏燥、百合病”等,主要表现为患者长期存在心情低落,兴趣丧失,悲观消沉,有自杀倾向等心理疾病。“双心医学”提出,不良情绪可诱发或加重冠心病,冠心病也可导致患者出现精神心理疾病。最近临床调查中发现,抑郁焦虑患者发生冠心病及冠心病病死率高于无抑郁焦虑者80%,抑郁焦虑程度越高,冠心病的发病率越大,冠心病患者抑郁焦虑的发病率也明显高于正常人[4]。赵教授认为,焦虑抑郁患者多伴有肝气郁结,致使气血津液输布障碍,痰瘀互结,阻滞血脉,是动脉粥样硬化发生的始因。长期抑郁、暴怒,忧愁悲伤,肝失疏泄,气机阻滞,血脉运行不畅,可致心痛[5]。赵教授认为,冠心病合并焦虑抑郁患者由于肝郁日久,五脏失调,气血亏虚。对于此类患者,治疗以益气养血为本,活血化瘀祛痰为标,气血健则病愈,过度的使用疏肝理气药或活血攻伐药不利于患者正气的恢复[6]。赵教授常用归脾汤合酸枣仁汤治疗体质虚弱、心肝脾亏虚的“双心”患者,以补气血为本,活血消痰为标,效果显著,联合黛力导介或劳拉西泮等西药时可降低抗抑郁药物的不良作用[7]。

案1:张某,男,62岁。2021年10月20日初诊。诉:间断心前区压榨性疼痛,伴胸闷憋气2年,加重1个月。患者2年前,患者因饮酒出现心前区疼痛,表现为压榨性疼痛,伴憋闷不适,1个月前因情志不舒,胸痛、憋闷加重,服药后症状控制不佳,来院就诊。刻诊:间断胸痛、憋气,乏力,心烦,寐差,纳差,唇黯,舌淡紫,苔白腻,脉弦滑。既往高血压病病史33年,高血脂10年,抑郁症20余年。心电图示:Ⅱ、Ⅲ、AVF呈ST段抬高,Ⅰ、AVL、V1-5呈ST压低,初步判断为急性下壁心肌梗死,冠脉造影示:“前降支中段100%狭窄,右冠近端接近100%闭塞,TIMI血流0级”,行右冠支架置入手术。

本案辨证为气滞血瘀,痰瘀互结之胸痹;治以疏肝理气,除痰化瘀。方用柴胡疏肝散合活血散瘀汤加减,方药:黄芪30 g,瓜蒌10 g,薤白12 g,酸枣仁10 g,郁金15 g,柴胡15 g,白蒺藜15 g,香附15 g,天麻10 g,钩藤10 g,清半夏12 g,枳壳12 g,陈皮12 g,白术10 g,石菖蒲12 g,桂枝15 g,丹参15 g,赤芍12 g,川芎12 g。上方14剂,每日1剂,分2次温服。二诊:术后14 d,患者精神状态良好,无胸痛,胸闷减少,偶有心烦,纳可,夜间偶有惊醒,盗汗,小便量少色黄,苔薄白,脉细。原方中加生地黄15 g,玄参15 g,茯神10 g,黄连6 g。7剂,煎服方法同上。三诊:术后21 d,患者纳可,寐可,胸痛胸闷未发作,醒时易困,伴肢体乏力,二便正常,舌淡红,薄白苔,脉细。处方:酸枣仁20 g,柏子仁10 g,西洋参10 g,黄芪15 g,川芎15 g,知母10g,生地黄10 g,党参10 g,炙甘草10 g,当归10 g,黄连6 g。7剂,煎服方法同上。四诊:术后30 d(电话随访):患者无不适,停服中药。

按语:患者为老年人,素有高血压病、抑郁症。长久抑郁,肝气不舒,气滞化痰化瘀。心脉不通故见心前区间断疼痛。痰浊内停,故有憋闷、乏力、纳差。赵教授认为仅仅疏肝理气或活血化瘀往往不能起到很好的治疗效果,应重视温阳化痰。一诊,方药中瓜蒌利气宽胸、化痰饮,薤白擅于温阳利气,清半夏化痰。香附、白蒺藜、郁金、柴胡、枳壳疏肝理气。桂枝、丹参、川芎、赤芍活血通脉。天麻、钩藤平肝降压。石菖蒲开窍化痰,陈皮、白术健脾化痰,诸药合用可疏肝解郁,温阳化痰,活血化瘀。二诊,患者胸痛症状缓解,出现阴虚的症状,故加生地黄、玄参养阴清热,黄连清心除烦。三诊,患者无胸痛,乏力,易困,故治疗以患者“本虚”入手,方中酸枣仁、柏子仁可补心肝,西洋参、黄芪、党参、炙甘草补气血,生地黄、知母可养阴生津,当归可养血活血,黄连清热除烦。四诊,患者无不适,停服中药。

2 健脾化痰法对冠心病的治疗

“五行相生”理论中:心(火)生脾(土),心与脾不仅在血液的生成与运行中相互协作,在促进阳气的化生与血脉通畅的作用中亦相互关联。饮食失调、情志不遂、季节气候均可导致脾病,脾病多虚,脾虚包括脾气虚与脾阳虚。脾虚可有以下病机变化:脾气虚,化生无源,心脉失养,心血亏虚引发胸痹。脾气(阳)虚,痰饮内生,停滞心脉引发胸痹。《丹溪心法》云:“善治痰者,不治痰而治气,气顺则一身之津液亦随气而矣”,治疗痰饮应从理气、顺气入手,须依靠味辛的药物实现,古代中药书籍中记载性辛之中药大多可以入肝经,有疏理肝气的功效,疏肝在胸痹的治疗中起关键作用[8],赵教授在治疗脾病传心胸痹时,健脾化痰的同时,亦重视消除痰饮,因痰饮属阴邪且久而胶结难解,故加入一些温阳化饮药或开窍药以助消除痰饮,常用瓜蒌薤白半夏汤合血府逐瘀汤加减,药用瓜蒌、薤白、清半夏、柴胡,香附、郁金、白蒺藜、枳壳、白术、山药、薏苡仁、砂仁、党参、黄芪、当归、桂枝、桃仁、红花、赤芍、石菖蒲、苏合香、炙甘草。阴虚者可加入六味地黄丸合生脉饮。阳虚者可加入金匮肾气丸合参附汤。伴寒痰者可加入炮附片、水肿者可加入甘遂、猪苓、茯苓等。

赵教授亦重视对消渴的治疗。胸痹合并消渴对应现代医学糖尿病性心脏病,糖尿病可引起心脏血管病变,包括大血管、中等血管、微血管,进而引起心肌病变,是诱发冠心病的因素。消渴的中医病机为阴津亏虚、燥热偏盛,临床表现主要为多饮、多食、多尿、消瘦乏力[9]。赵教授认为在治疗消渴胸痹时,在益气养阴、补益脾肾的同时,当重视除痰化瘀以治其标。赵教授自拟降糖方:北柴胡、麸炒枳壳、白芍、炙甘草、牡丹皮、栀子、淡豆豉、盐杜仲、枸杞子、生地黄、生石膏、知母、山药、续断、熟地黄、泽泻、茯苓、当归、太子参、党参。伴有关节肿痛或麻木者可加鸡血藤、秦艽、炒蔓荆子、细辛、藁本等。伴视物模糊者可加菊花、青葙子、密蒙花、菟丝子、决明子等。

案2:赵某,男,60岁。2021年11月13日就诊。诉:间断心前区不适10余年,加重伴心前区疼痛1 d。1 d前,患者劳累后突发心前区疼痛,伴有恶心呕吐,头晕,无憋气,自行服药无效。刻诊:间断胸痛、头晕,偶有心慌心烦,寐差,纳差,体胖,时有双手指间关节疼痛,间断左下肢麻木,舌暗红,苔厚腻,脉沉涩。既往高血压病25年,糖尿病20年。ECG:广泛导联,ST-T段下移。处方:瓜蒌30 g,薏苡仁20 g,白术15 g,茯苓15 g,山药10 g,薤白15 g,桂枝10 g,炮附片6 g,肉桂6 g,柴胡10 g,郁金10 g,川芎10g,赤芍10 g,白芍10 g,桃仁10 g,当归10 g,石菖蒲12 g,清半夏6 g,炙甘草10 g,鸡血藤10 g,炒蔓荆子10 g,细辛3 g,葛根10 g,天花粉10 g。上方7剂,每日1剂分早晚2次服用。二诊:患者胸痛、心慌缓解,指间关节疼痛、左下肢麻木缓解,偶有胃胀,饭后明显,纳可,寐差,舌暗,苔薄,脉细。原方加木香10 g,厚朴10 g,茯神10 g,合欢皮10 g,黄连6 g。7剂,煎服方法同上。三诊:患者无胸痛胸闷,指间关节疼痛及左下肢麻木减轻,纳可,寐可,乏力减轻,原方7剂,继前服用。

按语:患者久病体虚,阴损及阳,痰饮停滞于心脉,故而胸痛、心慌、苔厚腻。瘀血内停,故而舌暗红、脉沉涩。纳差、寐差为心脾两虚,气血亏虚。指间关节疼痛及左下肢麻木为痰瘀阻络的表现。方中瓜蒌、薤白、清半夏理气化痰,薏苡仁、白术、山药、茯苓补气健脾,桂枝、炮附片、肉桂通脉化饮。柴胡、郁金疏肝解郁。当归、川芎、赤芍、桃仁活血化瘀,石菖蒲开窍豁痰。鸡血藤、炒蔓荆子、细辛、葛根可祛风通络。患者年老体弱,中气不足,加入木香、厚朴可促进胃肠蠕动,诸药合同,疏肝健脾,除痰化瘀,攻补兼施。

3 总结

赵教授治疗胸痹以疏肝健脾法为中心,重视活血化瘀、除痰、补益、安神,现将赵教授的用药规律进行归纳总结。赵教授常使用的疏肝中药有:白蒺藜、枳壳、柴胡、郁金、香附。疏肝中药在调理肝气的同时可缓解抑郁、焦虑、胁痛等症状。白蒺藜,味辛苦,性平,入肝经,既可疏肝气又能平肝降压。枳壳,苦泄辛散,既可治胁痛,又可理气消食。柴胡,味辛苦,性寒,可疏肝气、升阳。郁金,味辛苦,性寒,既可疏肝气,又可活血,清心除烦。香附,味辛甘苦,性平,既可疏肝又可调经止痛。赵教授常用的安神中药有:远志、茯神、合欢皮、龙骨、牡蛎等。安神药可缓解心烦失眠、胆怯易惊等症状。龙骨、牡蛎有镇惊安神、平肝阳、收涩的作用,对于易惊、高血压病、遗尿尿频的治疗效果明显。远志、合欢皮、茯神可解郁安神,可治疗失眠多梦、抑郁等症状。

赵教授常用的具有健脾作用的中药有:茯苓、白术、薏苡仁、山药、党参、黄芪,这几味药均入脾经,有健脾化湿的作用。茯苓甘淡补益心脾、安神,白术健脾止汗利水,薏苡仁除健脾之外还能利关节止痹痛。赵教授认为茯苓、白术、薏苡仁有利水的功效,对于冠心病且伴有肢体或颜面水肿的患者可以起到很好的临床效果。赵教授常以六味地黄丸、玉液汤、小柴胡汤合方治疗糖尿病,六味地黄丸中熟地黄、山药、茯苓、牡丹皮、泽泻、山萸肉可补益肝肾,玉液汤中黄芪可补气养阴利水,葛根养阴通络,生石膏与知母清燥热,玄参、麦冬、天冬可清热润燥、养阴通便。小柴胡汤可通利三焦,赵教授认为三焦的通利有助于疾病的恢复,小柴胡汤对于胸痹、发热、抑郁、胁痛、厌食、腹痛、便秘等疾病均有良好的治疗作用。糖尿病可引发周围神经、血管及视网膜病变[10]。关节疼痛麻木可归于中医学“痹证”的范畴,赵教授常用鸡血藤、秦艽、炒蔓荆子、细辛、藁本以祛风养血通络。糖尿病视网膜病变在中医学中称为“消渴目病”,病机为阴虚化火,虚火上炎,灼伤目之血络或阴虚血亏,目失所养。赵教授常用菊花、青葙子、密蒙花、决明子清热养阴明目。

综上所述,赵教授以疏肝健脾法为中心治疗冠心病,同时重视对抑郁焦虑、糖尿病、高血压病、水肿等疾病的治疗,极大地提高了患者的生活质量,有效地降低了冠心病的发病。