老年头颈部梭形细胞横纹肌肉瘤1例

莫小玲，翁泽平，胡云峰

1 临床资料

患者女，86岁，右侧面颊肿物半年。患者半年前右侧面颊无明显诱因出现一红色丘疹，无瘙痒及疼痛，未行诊治，逐渐增大。既往有胃溃疡出血、胆囊结石及胰腺炎病史多年，曾行胆囊切除术及胃大部切除术；否认高血压、糖尿病等慢性病史，家族史无特殊。查体：全身浅表淋巴结未触及，心肺腹未发现明显异常。皮肤科情况：右眼外下方约1 cm处可见约2.5 cm×2.5 cm大小的肿物，淡红色，圆形突出皮面，其表面溃疡、未见明显渗出，基底潮红，界清、质韧、无压痛(图1a)。予距肿物边缘0.3 cm处切除(图1b)并行病理检查。皮损组织病理示：部分表皮缺失，肿瘤位于真皮内，肿瘤细胞由大量的梭形细胞构成，呈编织状排列，浸润性生长，细胞异型，可见较多核分裂象(图2)。免疫组织化学示：p-CK(-)，SMA弱阳性，S100(-)，Desmin(+)，MyoD1(+)，Myogenin(-)，CD34(-)，ERG(-)，Ki-67(约80%+)(图3)。诊断：梭形细胞横纹肌肉瘤。

图1a 右面颊肿物；图1b 肿物切除术后Fig.1a The lump on the right cheek; Fig. 1b The mass after resection

HE×40; HE×200;SMA(weakly positive); Desmin(+);MyoD1(+);Ki-67(approximately 80%+)

患者拒绝行基因检测、CT及彩超等检查。术后1个月切口愈合尚可，随访至今未见复发。

2 讨论

横纹肌肉瘤(rhabdomyosarcoma, RMS)属于骨骼肌分化的原始间叶恶性肿瘤。该病多见于儿童，在成人软组织肉瘤中仅占 3%[1]。梭形细胞横纹肌肉瘤(spindle cell rhabdomyosarcoma,SRMS)于1992年由Cavazzana等[2]首次描述为胚胎型的一种罕见变异。WHO软组织肿瘤分类(第4版)将RMS分为4型:胚胎性、腺泡性、梭形细胞/硬化性和多型性横纹肌肉瘤[3]。SRMS是RMS中较罕见的一个亚型，占所有RMS病例的5%～10%[4]。主要由束状排列的梭形细胞构成，儿童睾丸旁区多见，成人好发于头颈部[3]。病因及发病机制未完全明确。可能与基因变异相关，已发现的变异有：MyoD1基因突变，PIKC3A基因突变，VGLL2/NCOA2/CITED2重排，EWSR1/FUS-TFCP2、TPM3-NTRK1、SYPL1-BRAF、TOP2B-RAF1、EP300-VGLL3、MEIS1-NCOA2及HMGA2-NEGR1融合基因等[4-5]。其中MyoD1突变多见于较大的儿童和成人，是肿瘤侵袭性的标志。NCOA2和VGLL2重排多见于婴儿[4]。EWSR1/FUS-TFCP2融合是否为梭形细胞/硬化性横纹肌肉瘤的异常侵袭变体仍未明确[6]。

本例患者表现为右眼外下方肿物；组织病理主要由编织状排列的梭形细胞构成；免疫组织化学Desmin及MyoD1阳性，Ki-67约80%，其p-CK、S-100、CD34、ERG均阴性，可排外上皮、神经及血管来源的肿瘤，文献报告中有出现Myogenin阴性及SMA阳性的患者[7]。因此诊断为梭形细胞横纹肌肉瘤。

SRMS临床表现无特殊，通常为迅速生长的肿物。正确诊断需组织病理及免疫组织化学检查，必要时需行(分子遗传学)基因检测。组织病理见肿瘤主要由束状长梭形细胞构成，细胞核长、卵圆形、两端稍钝，胞质深嗜酸性，多数胞质内可见横纹，瘤细胞间可含胶原，可排列呈交织状等；部分病例可与硬化性、腺泡状等RMS合并存在。免疫组织化学可表达Desmin、MyoD1、Myogenin、Vimentin等。偶有异常表达WT1、CD99、CK、S-100、CD20、CD34及CD117等。本病常需与以下疾病鉴别：①梭形细胞鳞状细胞癌，组织病理与SRMS相似，但可累及表皮，肿瘤细胞间血管明显扩张；免疫组织化学可表达上皮、鳞状及肌源性标记物等；表达肌源性标记物时可行分子检测鉴别。②促结缔组织增生性黑素瘤，形态学上梭形细胞可呈束状排列，多与表皮关系密切；S-100、HMB-45及Melan-A阳性可鉴别。③平滑肌肉瘤，多发于成人腹膜后、四肢及躯干；形态学与本病相似，但无横纹肌母细胞，Masson染色胞质呈红色；且免疫组织化学不表达MyoD1和Myogenin。④恶性蝾螈瘤，多起源于神经纤维瘤病患者或周围神经；肿瘤内可具有恶性周围神经鞘瘤成分及横纹肌肉瘤成分，以前者为主；两种肿瘤成分分别表达神经源性及横纹肌的标志物。⑤成人型纤维肉瘤，好发于成人下肢, 其次是上肢和躯干；形态学上与SRMS相似，但间质胶原较多，Masson染色胶原纤维呈蓝色；免疫病理可见Vimentin阳性，但Desmin、MyoD1、Myogenin等均阴性[7-8]。

SRMS进展快，可转移。常用治疗方法为手术切除联合化疗或放疗，但目前无标准的化疗方案[1]，多采用VAC方案化疗：长春新碱+放线菌素D+环磷酰胺。研究发现，VGLL2、TEAD1等基因融合者较少转移，随访存活良好。基因检测阴性者预后良好。MyoD1-突变型采用多模式治疗后复发、转移及死亡率仍较高；其预后与年龄和表型无关，儿童和成人预后都不理想[9]。本例肿物靠近右眼，因此予距肿物边缘0.3 cm处切除；患者拒绝行基因检测、CT及彩超等检查，遂未予化疗。随访至今未见复发。

头颈部SRMS较罕见，临床表现无特殊，组织病理与较多疾病相似，易误诊，免疫组织化学及基因检测可鉴别。基因突变类型与预后关系密切，早发现、早诊断是改善预后的关键所在。通过本例资料和文献复习，笔者希望提高对头颈部皮肤少见肿瘤的认识，以期为后来者诊断类似病例提供帮助。