以结节性痒疹为首发表现的妊娠类天疱疮1例

李倩，吴然，陈昱江，张仲昭，何明，张丹林，袁芳草，彭超

1 临床资料

患者女，38岁，反复丘疹、结节伴瘙痒6个月，加重1 d。患者6个月前(孕14周)无明显诱因全身散见丘疹、结节，双下肢明显，伴瘙痒，县医院多次就诊，曾诊断“结节性痒疹、湿疹”；2个月前(孕28+3周)病情反复，散在丘疹、结节，双小腿见脓疱(图1)，遂就诊于本院，考虑诊断“妊娠类天疱疮？结节性痒疹？”短期予“局部糖皮质激素联合抗组胺药、控制感染”治疗后缓解。1 d前(孕38+2周)于外院行“剖宫产术”，娩出一健康男婴，产后2 h皮疹加重，散在水疱，瘙痒剧烈。患者既往体健，否认家族类似皮肤病史。孕3产3，前一次妊娠时有类似皮疹发生史，无流产及引产史，无水痘及疱疹病史。皮肤科情况：全身散见红斑、丘疹、结节，其上见大小不等张力性水疱，易摩擦部位水疱破溃糜烂，口腔及外阴黏膜均受累。尼氏征阴性(图2)。实验室检查：白细胞计数11.76×109/L，中性粒细胞绝对值7.81×109/L；血沉33.00 mm/h；C反应蛋白46.11 mg/L；肝功能：白蛋白25.50 g/L。抗BP180抗体：IgG 212.548 RU/mL(0～20 RU/mL)。腹部皮损组织病理示：表皮细胞间及真皮浅层水肿，裂隙性大疱形成，真皮浅层有淋巴细胞及嗜酸性粒细胞浸润(图3)；直接免疫荧光：表皮基底膜带C3、IgG线状沉积(图4)。诊断：妊娠类天疱疮。

图1 入院前2个月下肢皮损；图2 本次入院时背部皮损Fig.1 Lower limb skin lesions two months before this admission；Fig.2 Back skin lesions on this admission

图3 皮损组织病理 (HE×100)；图4 直接免疫荧光示：基底膜带C3、IgG呈线状沉积Fig.3 Histopathology of skin lesion (HE×100)；Fig.4 Direct immunofluorescence showed linear deposition of C3 and IgG at the basement membrane zone

治疗：静滴甲泼尼龙40 mg/d、头孢呋辛0.75 g，每12 h 1次，局部外用卤米松乳膏、复方多黏菌素B软膏，同时予对症支持治疗，入院第5天患者出现发热，最高体温达38.6 ℃，新发水疱伴剧烈瘙痒，复查血象较前无明显升高，不同部位创口分泌物培养均提示表皮金黄色葡萄菌感染，予降温、持续抗感染后体温恢复正常，参考药敏结果，调整头孢呋辛频率为每8 h 1次、加予注射人免疫球蛋白(IVIG)22.5 g/d，共5 d，相关实验室指标趋向正常，皮疹基本控制，甲泼尼龙减量至32 mg/d，入院后第16天患者全身无明显瘙痒，躯干四肢见色素沉着斑，间杂少量暗褐色丘疹、结节，遂出院。出院后激素逐渐减量至停药，目前仍在随访中。

2 讨论

妊娠类天疱疮(pemphigoid gestationis，PG)，又称妊娠疱疹，是一种发生在妊娠期和产后的罕见自身免疫性表皮下大疱性皮肤病。其在全球妊娠妇女中的发病率约为1∶50 000[1]。其发病可能与孕妇和胎儿的人类白细胞抗原错配启动机体免疫反应，和母体皮肤发生交叉反应相关[2]。

PG好发于妊娠中、后期，常在分娩后缓解，二次妊娠患者往往发病更早，程度更重，病程迁延[3]。在临床表现上，该病以剧烈瘙痒和多形皮损为突出表现，皮损常从脐周开始，迅速扩散至其他部位，少有累及面颈部及皮肤黏膜[4]。该患者前一次妊娠期间曾出现痒疹样皮疹，本次孕中期发病，以丘疹、结节为主，产后病情加重，出现水疱及继发感染，病变累及黏膜，与前一次发病相比呈现进行性加重表现，与文献报告一致。PG作为类天疱疮组皮肤病的一个特殊类型，其组织病理、免疫荧光均可呈现类天疱疮特征。该患者以结节性痒疹样损害为首发表现，在疾病早期极易误诊为结节性痒疹，而结节性痒疹亦可出现在类天疱疮皮损表现中，两者的鉴别诊断可借助组织病理、免疫荧光等检查。虽有研究表明，部分结节性痒疹患者抗BP180、230抗体可为阳性，但其滴度均较低(主要是抗BP180抗体<30 U/mL)[5]，组织病理表现为表皮嵴向真皮内不规则增生，免疫荧光为阴性。该患者抗BP180抗体水平远高于正常上限，组织病理表现为表皮和真皮乳头水肿、表皮下水疱含嗜酸性粒细胞，直接免疫荧光显示基底膜带C3和IgG呈线状沉积，符合PG典型病理特点。

关于PG的治疗，目前尚无统一标准，糖皮质激素单用或联合抗组胺药仍是目前最常用的治疗方案[6]。当激素治疗无效时，可考虑单独或联合血浆置换，免疫球蛋白、硫唑嘌呤、氨苯砜、环孢素等[7]，但需结合患者妊娠状态合理用药，避免不良妊娠事件的发生。该患者治疗过程中出现继发皮肤感染的情况，予免疫球蛋白联合甲泼尼龙治疗，而非增加甲泼尼龙剂量，一方面考虑到糖皮质激素会抑制机体免疫功能，增加感染风险，而免疫球蛋白富含IgG抗体，能够增强机体免疫功能，减少糖皮质激素对免疫功能方面的影响；另一方面考虑到免疫球蛋白能中和自身免疫性抗体，抑制机体自身免疫反应，两者合用可发挥协同效应，加速皮疹恢复，缩短病程且减少激素副作用的产生。

综上，对于结节性痒疹患者反复难愈或合并妊娠者，可考虑抗BP180抗体检测，及早对皮损处行组织病理及免疫荧光检测，以明确是否存在相关自身免疫性疾病，为后续合理治理奠定基础。