Shaker与下颏抗阻力训练对鼻咽癌放疗后吞咽障碍的疗效

陈祺 陈舒强

鳞癌是鼻咽癌最常见的分型，放射治疗（放疗）是目前鼻咽癌的主要治疗手段之一。放疗容易损伤患者神经系统、肌肉韧带系统、唾液腺分泌系统，导致患者吞咽能力逐渐下降，严重时咽部肌群无收缩动作。康复治疗是目前鼻咽癌患者化疗后改善吞咽障碍的主要干预方式，其中吞咽功能训练是患者恢复吞咽功能的关键[1]。Shaker训练是通过增强舌骨上肌收缩使喉上抬，使上端食管括约肌得到锻炼，改善患者吞咽功能。下颏抗阻力（chin tuck against resistance，CTAR）训练与Shaker训练相同，均对改善吞咽功能具有较好效果[2]。为进一步明确三种训练方式对吞咽功能障碍患者的效果，指导临床对吞咽障碍患者进行康复训练，本研究对厦门大学附属第一医院鼻咽癌放疗后吞咽功能障碍的患者，分别采用常规吞咽训练、Shaker训练和CTAR训练，分析这三种不同的训练方法对吞咽功能的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年2月—2019年2月厦门大学附属第一医院收治的鼻咽癌内镜手术后化疗患者84例作为研究对象。按随机数字表法分为三组，每组各28例。对照组男12例，女16例，年龄42～79岁，平均（56.4±4.8）岁。术后放疗中出现吞咽障碍的时间为8～65 d，平均（31.4±5.9）d。文化程度：小学及以下6例，中学及专科15例，本科及以上7例。Shaker组男16例，女12例，年龄45～82岁，平均（57.1±4.9）岁。术后放疗中出现吞咽障碍的时间为10～61 d，平均（32.6±6.2） d。文化程度：小学及以下5例，中学及专科16例，本科及以上7例。CTAR组男13例，女15例，年龄44～84岁，平均（56.9±4.6）岁。术后放疗中出现吞咽障碍的时间为7～64 d，平均（32.1±5.8） d。文化程度：小学及以下患者7例，中学及专科患者15例，本科及以上患者6例。纳入标准：（1）年龄18～80岁。（2）初次发生鼻咽癌，放疗后首次出现吞咽障碍的患者。（3）洼田饮水试验Ⅱ级以上。（4）同意参加本研究并签字。排除标准：（1）有其他器官器质性病变者。（2）有喉部、食道等结构异常者。（3）有严重精神疾病不能配合研究者。（4）同时参与其他研究者。三组患者性别、年龄、文化程度以及术后出现吞咽障碍的平均时间等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经厦门大学附属第一医院医学伦理委员会批准。

1.2 方法

对照组患者采用常规吞咽训练，内容包括3项。（1）舌功能：将舌放平后进行侧伸、后缩、绕唇以及弹响等。（2）锻炼下颌：进行张口、闭口，下颌前伸、后缩以及左右移动等，上下牙进行扣齿锻炼。（3）吞咽训练：进行空吞咽运动，每组做10次，每次训练做3组，早中晚各做3组。共进行6周时间的康复功能训练。

Shaker组患者在对照组基础上联合Shaker方法，患者取去枕仰卧位，抬起头和颈部，肩膀不抬，下颌尽可能接近胸骨，眼睛看着脚趾，分别进行等长和等速收缩。等长收缩动作完成后维持1 min，放松1 min；等速收缩连续进行抬头和颈部运动，每组做10次，每次训练做3组，早中晚各做3组。共进行6周时间的训练。

CTAR组患者在对照组基础上联合CTAR训练，患者背靠直立坐于椅子上，将康复训练球放在下颏及胸骨柄之间，患者下颏尽力挤压球体。等长收缩时维持动作1 min，放松1 min；等速收缩连续挤压球10次，每组10次，每次锻炼做3组，早中晚各3组。共进行6周时间的训练。

1.3 观察指标

观察三组患者干预前和干预6周后吞咽功能、经口摄食功能以及生活质量情况。干预6周后观察三组患者治疗效果以及并发症情况。采用电视透视检查（video fluoroscopy swallowing study，VFSS）评估两组患者的吞咽功能水平[3]，1级：食物未进气道；2级：食物留滞于声带以上，并最终清除；3级：食物留滞于声带以上，并未能清除；4级：食物留滞于声带，最终清除；5级：食物留滞于声带，并未能清除；6级：食物留滞于声带以下，但最终清除；7级：食物留滞于声带以下，且并未能清除。采用功能性经口摄食量表（functional oral intake scale，FOIS）评估患者经口摄食功能[4]，1级：不能经口进食；2级：仅能管饲进食最小量食物或液体；3级：仅能管饲进食单一食物或液体；4级：完全经口进食单一食物和液体；5级：完全经口进食多种食物和液体，但需准备特殊代偿；7级：完全经口进食，无特殊要求。采用吞咽障碍特异性生活质量量表（swallowing-quality of life，SWAL-QOL）评估患者生活质量情况[5]，主要由生理、心理和社会功能3个维度，共44个条目，分值0～100分，分值越高，生活质量越好。根据疗效判定标准[6]，治愈：治疗后患者吞咽功能恢复正常；显效：治疗后患者吞咽功能下降至少2级；有效：治疗后患者吞咽功能下降至少1级；无效：治疗后患者吞咽功能无提高。总有效率=（治愈+显效+有效）例数/总例数×100%。

1.4 统计学处理

采用SPSS 17.0统计学软件分析，计数资料以n（%）表示，采用χ2检验，计量资料以（±s）表示，采用t检验，多组间对比采用方差分析，多重比较采用SNK-q检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组患者吞咽功能、经口摄食功能以及生活质量比较

干预前三组患者吞咽功能评级、经口摄食功能评级以及SWAL-QOL评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。干预后Shaker组和CTAR组患者VFSS评分低于对照组，FOIS和SWAL-QOL评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。Shaker组和CTAR组之间各评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 三组患者吞咽功能、经口摄食功能以及生活质量评分比较（±s）

表1 三组患者吞咽功能、经口摄食功能以及生活质量评分比较（±s）

注：q1、P1表示Shaker组与对照组比较；q2、P2表示CTAR组与对照组比较；q3、P3表示Shaker组与CTAR组比较。

组别 例数 吞咽功能（级） 经口摄食功能（级） 生活质量（分）干预前 干预后 干预前 干预后 干预前 干预后对照组（n=28） 28 5.22±1.34 3.32±0.97 2.32±0.46 4.08±0.74 52.74±10.68 71.42±10.56 Shaker组（n=28） 28 5.24±1.31 2.41±0.62 2.35±0.47 5.25±0.69 52.82±10.71 82.33±10.69 CTAR组（n=28） 28 5.25±1.36 2.38±0.61 2.38±0.45 5.28±0.72 52.79±10.63 82.38±10.76 F值 - 0.000 14.131 0.124 25.508 0.000 9.802 P值 - ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 q1值 - 0.079 6.402 0.345 8.635 0.040 5.410 P1值 - ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 q2值 - 0.119 6.613 0.690 8.857 0.025 5.435 P2值 - ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 q3值 - 0.040 0.211 0.345 0.221 0.015 0.025 P3值 - ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.2 两组治疗效果比较

对照组患者治疗总有效率为71.43%，Shaker组患者治疗总有效率为92.86%，CTAR组患者治疗总有效率为96.43%。Shaker组和CTAR组治疗总有效率均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；Shaker组和CTAR组治疗总有效率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 三组患者治疗效果比较

2.3 三组患者并发症发生率比较

对照组、Shaker组以及CTAR组并发症发生率分别为32.14%、7.14%以及3.57%。Shaker组和CTAR组患者明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；Shaker组与CTAR组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 三组患者并发症发生率比较

3 讨论

吞咽是人体的基本功能，也是一个较为复杂的过程。吞咽过程中牵涉到多种肌肉，如舌骨上肌群、茎突舌骨肌、下颌舌骨肌等，帮助口腔对食物的吞咽，允许食物进入食道[7]。放疗是鼻咽癌最常用的治疗手段，但放疗容易导致颅神经损伤，引起咽反射减弱或消失、舌萎缩、咽缩肌无力等，导致吞咽障碍，对患者生活产生严重影响，因此鼻咽癌患者放疗后如何改善吞咽功能一直是临床学者研究的重点[8]。

康复训练是各种治疗后患者康复的重要手段，同时也适用于鼻咽癌患者的康复，由于鼻咽癌放射治疗后，环咽肌肌肉、相关神经受射线影响，其正常收缩功能受损，临床常见有的患者环咽肌开放率接近于0，故进行吞咽功能训练有益于患者吞咽功能改善。目前多数研究显示[9-10]，常规吞咽训练能使患者环咽肌正常开放率提高至20%左右，对改善吞咽障碍具有明显效果。随着康复医学的发展，Shaker训练由Shaker教授及团队提出，通过加强舌骨肌功能锻炼，使喉上抬，松弛食道括约肌，改善吞咽功能[11]。CTAR训练与Shaker训练不同，患者坐于椅子上即可完成CTAR训练。CTAR通过下颏内收，牵拉下颌骨移向胸骨，锻炼头屈曲、颈屈曲激活舌骨上肌和舌骨下肌的收缩，从而达到改善吞咽的效果[12]。卧位或坐位对训练效果并无多大区别，在多数研究中认为Shaker训练与CTAR训练对吞咽功能均具有较好的改善效果[13]。本研究结果显示，Shaker组和CTAR组患者吞咽功能、经口摄食功能以及生活质量均明显高于对照组，但两组之间差异无统计学意义（P＞0.05）。结果表明Shaker训练和CTAR训练能有效改善患者吞咽功能，从而使患者更好地摄入食物，生活质量明显提高。这是由于Shaker训练和CTAR训练在锻炼舌骨肌群的基础上，对咽喉部位的肌群和下颌肌群均具有较好的锻炼效果，加强吞咽功能，从而使吞咽功能恢复更好。本研究发现，Shaker组和CTAR组治疗总有效率均高于对照组，且并发症发生率均低于对照组，但两组之间差异无统计学意义（P＞0.05），结果表明Shaker训练和CTAR训练同样具有较好效果，且不良反应较低。这是由于两种训练方式均加强了吞咽相关肌群的功能，减少了吞咽食物时发生的呛咳等并发症。

综上所述，Shaker和下颏抗阻力训练均能有效缓解鼻咽癌放疗后患者的吞咽障碍症状，提高摄食功能，并发症较少，改善患者预后。因此临床上应根据患者具体情况选择更合适的训练方法。