宣肺化浊方治疗感染新型冠状病毒奥密克戎毒株的2例孕妇验案
2023-03-09王志强冯小荣金莉娅安彩霞
王志强, 冯小荣, 岳 雄, 金莉娅, 关 雁, 安彩霞
(甘肃省妇幼保健院, 1.男科, 2. 中医科, 3. 妇产科, 4. 儿科, 甘肃 兰州, 730050)
2022年3月,新型冠状病毒肺炎(COVID-19)再次在甘肃省扩散,本次疫情以奥密克戎毒株为主要流行病毒株。研究人员基于《甘肃省新型冠状病毒肺炎中医药防治方案(第三版)》《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第九版)》诊疗方案,根据纳入奥密克戎病毒株感染的2例孕妇的中医证候特征,给予宣肺化浊方加减联合西医常规治疗,现将应用宣肺化浊方加减治疗的思路分析总结如下,以期为临床治疗提供参考。
1 临床资料
2022年3月12日,甘肃省人民医院新区分院开始收治COVID-19患者,临床工作3周共收治53例患者,其中2例孕妇均为奥密克戎病毒株感染。治疗后2例孕妇各项指标均正常,临床无不适症状,均治愈出院。
1.1 病例1
患者女, 33岁,因有新型冠状病毒核酸检测阳性同事,于集中隔离点隔离。2022年3月8日行新型冠状病毒核酸检测,结果阳性,达安核壳蛋白(N)基因(+)、开放读码框(ORF)基因(+)(CT值未报),3月9日就诊于甘肃省人民医院新区分院,以“新型冠状病毒核酸检测阳性”收住入院。发病以来,患者无咳嗽、咳痰、咽痛、畏寒、头晕、恶心、发热、肌肉酸痛、味觉减退等症状。患者精神情况和食欲、睡眠都无异常,二便正常,体质量变化不明显。医院检查结果: 神志清楚,心、肺查体阴性,无淋巴结肿大,皮肤黏膜及结膜无明显异常。入院诊断: ① 无症状型COVID-19; ② 孕34周,孕3次,生产2次; ③ 疤痕子宫(前2次剖宫产)。入院患者需要进一步完善资料, 3月9日检查结果: 淋巴细胞、白细胞计数分别为1.01×109/L、4.7×109/L; 血红蛋白125.0 g/L; 血清淀粉样蛋白A 16.63 mg/L; C反应蛋白<17.69 mg/L; D-二聚体2.07 μg/mL。尿常规未见异常。新型冠状病毒核酸(1∶1)检测阳性。因患者为无明显临床症状的孕妇,所以胸部CT暂未做。中医四诊情况: 神清,纳可,寐可,大便黏腻,每日1次,舌红,苔腻,脉滑数。辨证属湿浊壅肺证。治以宣肺透邪,清热化浊。处方为宣肺化浊方加减: 连翘15 g、前胡9 g、法半夏12 g、苍术9 g、藿香6 g、羌活9 g、大黄6 g(后下)、陈皮6 g、黄芩9 g、麻黄6 g。每剂分2次服用,每次服用200 mL, 一般早晚饭后服用,与吃饭时间间隔30 min以上,共服用3剂。同时给予中成药连花清瘟颗粒, 6 g/次, 3次/d, 每日胎心监护,间断吸氧。
3月16日复查结果: 淋巴细胞、白细胞计数分别为1.61×109/L、5.7×109/L; 血清淀粉样蛋白A 4.82 mg/L; C反应蛋白<10.0 mg/L; D-二聚体1.88 μg/mL。中医四诊情况: 神清,纳可,寐可,大便正常,舌红,苔腻,脉滑数,患者继续采用原方案治疗。
3月19日三诊,床旁超声监测所见: 胎儿头位,双顶径85 mm, 头围302 mm, 腹围308 mm, 股骨长65 mm, 胎心142次/min, 胎动好,胎盘后壁Ⅰ度成熟,厚31 mm, 羊水最大深度41 mm, 羊水指数103 mm。胎儿颈部有U型压迹,多普勒超声检查发现环绕现象。脐动脉收缩期最大血流速度(S)与舒张末期血流速度(D)的比值(S/D)为2.7。子宫下段延续性尚可,肌壁厚度为31 mm。超声检查提示: ① 宫内单胎妊娠,胎儿存活,头位; ② S/D正常; ③脐带绕颈1周。中医四诊情况: 神清,纳可,寐可,大便正常,舌红,苔薄白,脉细滑。原方去麻黄,加生姜6 g, 其余治疗方案不变。
3月22日中医四诊情况: 神清,纳可,寐可,大便正常,神清,舌淡红,苔薄黄,脉细涩,患者继续采用原方案治疗。
3月24日核酸检测报告: 硕世N基因核酸病毒载量41.03, OFR基因(-); 圣湘N基因核酸病毒载量36.06, OFR基因核酸病毒载量38.10。3月25日核酸检测报告: 硕世N基因(-), OFR基因(-); 圣湘N基因核酸病毒载量36.38, OFR基因(-)。2次核酸检查结果的CT值均超过35(2次间隔时间超过24 h)。
3月26日患者无不适,生命体征平稳。经省级专家组会诊,依据《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第九版)》中COVID-19患者的出院标准,准予出院。
1.2 病例2
患者女, 25岁,与COVID-19患者有接触史,于集中隔离点隔离。2022年3月20日,核酸检测阳性,伯杰N基因核酸病毒载量34.0, OFR基因核酸病毒载量32.44。3月21日就诊于甘肃省人民医院新区分院,以“新型冠状病毒核酸检测阳性”收住入院,入院无咳嗽、咽痛、肌肉酸痛等症状。入院查体: 体温37.3 ℃, 心率88次/min, 呼吸20次/min, 收缩压、舒张压分别为111、78 mmHg。孕妇精神状态较好,咽部无异常,肺部状态正常,心率88次/min, 神经系统未发现异常问题。产科检查: 胎心147次/min, 胎心规律,胎动正常,无宫缩。入院诊断: 无症状型COVID-19; 孕31周,孕1次,生产0次; 妊娠期甲减。入院后继续完善相关数据。3月22日检查结果: 淋巴细胞、白细胞计数分别是1.5×109/L、5.2×109/L, 血红蛋白116.0 g/L, 血清淀粉样蛋白A 86.59 mg/L, C反应蛋白<10 mg/L, 尿常规为尿蛋白(+-), 酮体()。甲状腺功能: 促甲状腺激素2.7 mIU/L, 甲状腺素143.3 nmol/L, 抗甲状腺微粒抗体<2 IU/mL。新型冠状病毒核酸(1∶1)阳性。因患者为无明显临床症状孕妇,胸部CT暂未做。给予中成药连花清瘟颗粒, 6 g/次, 3次/d, 优甲乐50 μg, 1次/d, 每日监测胎心,关注胎动,给予心理疏导治疗。
3月25日夜间,患者阴道出现多次鲜红色血液流出,自觉下腹部轻微不适,无腹痛,生命体征平稳。产科检查: 胎心150次/min, 胎动好,无宫缩,考虑先兆流产,超声监测提示宫颈32 mm, 双顶径78 mm, 腹围285 mm, 头围261 mm, 股骨长56 mm, 胎心好,胎动好,羊水深度61 mm, 胎盘后壁32 mm, 位置正常, S/D为2.7。中医四诊情况: 神清,纳可,寐可,大便干结, 2 d 大便1次,舌红,苔白腻,脉细滑。辨证属湿浊壅肺、气血虚弱证。治以宣肺化浊、止血安胎法。处方以宣肺化浊方加减: 前胡9 g、连翘9 g、法半夏12 g、苍术9 g、藿香6 g、羌活9 g、陈皮6 g、黄芩6 g、麻黄6 g、黄芪25 g、党参9 g、白术10 g、砂仁6 g(后下)、紫草9 g、仙鹤草10 g、白芍9 g、荆芥9 g(后下)、菟丝子15 g、杜仲9 g、甘草9 g。共3剂,每剂分2次服用,每次服用200 mL, 一般早晚饭后服用,与吃饭时间间隔30 min以上。同时给予中成药连花清瘟颗粒, 6 g/次, 3次/d, 优甲乐50 μg, 1次/d, 硝苯地平片10 mg, 3次/d, 保胎治疗。嘱患者卧床休息。
3月29日二诊时,患者一般情况好,自诉无腹痛及阴道流血,胎动好,生命体征正常。产科检查: 胎心151次/min, 胎动好,无宫缩。复查尿常规: 隐血(-), 白细胞(-), 白蛋白(-)。中医四诊情况: 神清,纳可,寐可,大便干结, 2 d大便1次,神清,舌淡红,苔薄黄,脉细涩。原方去杜仲、仙鹤草,加大黄6 g(后下)、升麻6 g、黄芪30 g。继续给予中成药连花清瘟颗粒, 6 g/次, 3次/d, 优甲乐50 μg, 1次/d, 停用硝苯地平片。
4月1日核酸检测报告: 硕世N基因核酸病毒载量42.74, OFR基因核酸病毒载量40.48; 圣湘N基因核酸病毒载量36.10, OFR基因(-)。4月2日核酸检测报告: 硕世N基因(-), OFR基因(-), 圣湘N基因核酸病毒载量35.89, OFR基因(-)。2次核酸检查结果CT值都超过35(2次间隔时间超过24 h)。
4月3日患者无不适,生命体征平稳。经省级专家组会诊,依据《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第九版)》中COVID-19患者的出院标准,准予出院。
2 讨 论
当前,奥密克戎毒株已取代德尔塔毒株成为全球范围主要流行毒株,奥密克戎毒株因其刺突蛋白受体结合域突变,具有高传染性、低致病性及免疫逃逸的特征[1]。
孕产妇机体免疫耐受性较低,发病时其情况与健康者也有区别[2]。首先,孕妇激素水平快速上升,上呼吸道黏膜厚度增大,出现水肿、充血情况,该部位更易感染病毒[3]。其次,孕妇孕期处于免疫耐受期,孕晚期胎儿的生长发育比较快,孕妇更容易缺失营养,抵抗力也就变弱。再次,孕晚期孕妇膈肌上抬,子宫面积扩大,挤压肺部,容易出现低氧血症。最后,有的孕产妇自身存在慢性疾病,感染后病情进展速度加快,成为危重患者。所以,孕产妇更容易感染新型冠状病毒[4]。
中医学认为COVID-19属于 “疫病”范畴,为“疫戾之气”[5], 本次春季疫情,奥密克戎毒株的致病特征为湿毒疫邪,传变迅速,湿邪缠绵不易转阴,易入血瘀络,患者多为疫毒兼夹湿邪,化燥伤津者少见。
本研究的2例孕妇容易感染病毒,感染后母体、胎儿都有可能受到影响。《诸病源候论·妊娠胎死腹中候》典籍里记载: “惊动倒仆、染瘟疫、伤寒,邪毒入胞脏,致令胎死。”孕妇妊娠过程中,机体阴血主要集中于子宫,孕妇机体阴血不足,阴阳气血失调,整体抵抗力较低,更容易感染病菌[6-7]。虽无明显发热、口渴、胸闷喘息、乏力或气短、咽干少痰等湿热之邪的不适症状,但舌苔和脉象表现出舌红,苔厚腻,脉滑数之湿浊之象,初期多表现为肺部症状, COVID-19的一个重要因素为湿邪,贯穿疾病全过程。所以,根据 “宣肺散邪、运脾化湿” 理论进行治疗,主要解决肺部功能失调的问题,恢复肺气的运转需要清除肺部热毒。基于《甘肃省新型冠状病毒肺炎中医药防治方案(第三版)》进行诊治,选择宣肺化浊方治疗,药物中麻黄可以宣肺气,药性温和,《本草正义》记载,麻黄能够缓解肺郁病症,宣肺气。《时病论》记载,麻黄能够起到芳香宣解的作用,所以配合藿香不仅可以理气,还能化浊; 脾的湿气宣散不开,肺功能就会受到影响[8]。同时,肺气不足会损伤脾气,苍术燥湿运脾,能够缓解病症。此外,羌活药性温和,能够驱寒除湿。脾为生痰之源,肺为贮痰之器,陈皮燥湿运脾、化痰止咳; 前胡清肺止咳,降气化痰; 肺气失宣,容易导致肺部燥热,连翘、黄芩能够减轻燥热。肺与大肠相表里,肺功能异常会影响腑气不畅,大黄通腑泄热,能够更好地控制肺热所致病症。方剂内外共调,寒热并进,宣肺化浊,具有良好的散热、驱寒湿作用。研究[9]表明,中医药在抗病毒方面具有多靶点、多机制和多环节效应,可以调节机体免疫功能进而达到防治病毒感染的作用。
孕妇出现先兆流产症状时,应当积极采用中药安胎治疗。方中黄芩性寒,有清热燥湿、凉血止血、除热安胎之功; 砂仁性温,味辛,能化湿行气、温中止呕、安胎; 白术药性平和,能够燥湿利水,补气健脾,安胎,与陈皮、黄芪、党参等配合使用,对脾虚气弱之胎动不安具有较好的效果; 菟丝子配伍杜仲,能补肾益精、固元安胎,用于肝肾不足之胎动不安。脾气滋补有利于供血,肾气旺盛、脾气健运时,母体、胎儿的机体需求都能得到满足。药理分析[10]结果显示,安胎药可以避免子宫收缩,保胎效果理想。
本次疫情中,在《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第九版)》和《甘肃省新型冠状病毒肺炎中医药防治方案(第三版)》的指导下并结合本地患者的证候特征,中医药治疗发挥了因人、因时、因地制宜的个体化治疗特色,精准施治,缩短了患者住院时间,充分显示了中医药在突发性公共卫生事件中的特色和优势。同时,对孕妇特殊群体辨证施治,并在中医中药治疗规范内积极治疗,能够最大程度减轻病毒对身体的伤害。