高龄产妇妊娠研究进展

戴佳旸，孔 祥

1.扬州大学护理学院·公共卫生学院，江苏 225001；2.扬州大学医学院（转化医学研究所）；3.江苏省实验与转化非编码 RNA 研究重点实验室；4.扬州大学临床医学院

国际妇产科联盟(FIGO)将预产期时年龄≥35 岁的孕妇称为高龄产妇，自2015 年10 月国家出台“二孩”政策以来，我国高龄产妇，尤其是高龄经产妇数量不断增加[1]。大量研究表明，高龄和产次是导致孕产妇不良妊娠结局的关键危险因素[2]，高龄产妇较适龄产妇更易患妊娠并发症，如妊娠糖尿病和妊娠期高血压、胎膜早破、围生期死亡和胎儿不良临床结局等[3]，同时也是导致剖宫产率上升的重要原因之一。现对高龄产妇不良妊娠结局及围生儿不良结局进行综述，提出关键措施，以期为高龄产妇围生期的个性化治疗提供指导。

1 高龄产妇现状

随着经济发展、女性学历提升、生育观念改变以及职场需要，生育年龄推迟，高龄产妇比例增大。世界卫生组织（WHO）对非洲、亚洲和拉丁美洲的29 个国家、308 149 例孕产妇和新生儿进行调查，结果显示，高龄产妇比例为12.3%[4]。美国疾病预防控制中心2018 年生育报告显示，35～44 岁女性的生育率从1980 年的1.98%增长为2018 年的5.26%，较2017 年增长1%，40岁以上的超高龄产妇生育率较2017 年上升2%，美国2018 年女性初产平均年龄为26.9 岁,较2017 年上升0.1 岁[5]。丹麦一项大型队列研究显示，2008 年—2014年丹麦全国高龄产妇比例为18.58%，其中经产妇比例为51.6%，超高龄产妇（＞40 岁）比例为2.64%[6]。

我国“二孩”政策实施后，高龄产妇，尤其是高龄经产妇数量急剧上升，2019 年国家抽样调查显示，高龄产妇比例上升至12.49%，所有高龄产妇中，经产妇比例为84.39%，较2017 年（83.96%）有所增高，其中北京、山东高龄产妇比例最大[7]。重视高龄产妇母儿保健对我国妇幼保健工作具有重要意义。

2 高龄产妇特点

高龄产妇由于身体各项机能下降，患妊娠期并发症的风险大于适龄产妇。Mikwar 等[8]研究表明，高质量卵母细胞产量迅速下降导致35 岁以上女性生育能力下降，其体内细胞在减数分裂过程中的染色体分离错误越来越普遍，并导致产生染色体数量不正确的卵母细胞。高龄妇女由于卵巢和子宫功能下降以及其他伴随疾病导致患妊娠合并症、并发症的风险增加，产次较多的妇女由于瘢痕子宫或人工流产等不良孕产史，更易出现胎盘问题，如胎盘早剥、前置胎盘和胎盘植入等，可见高龄经产妇女的妊娠分娩及围生儿护理值得医疗机构重点关注。

3 高龄产妇妊娠合并症与并发症发生现状

1983 年，美国妇产学家Naeye[9]首次研究了高龄产妇和潜在不良妊娠结局之间的关系,高龄作为妊娠的关键危险因素之一，极易增高产妇妊娠并发症发病率，尤其是妊娠期高血压和妊娠糖尿病。

3.1 糖尿病 王彬苏等[10]研究发现，2004 年以来我国妊娠糖尿病发病率为12.85%，产次和高龄是妊娠糖尿病的危险因素，高龄产妇由于糖脂代谢异常，易患妊娠糖尿病，尤其是既往妊娠有糖尿病史的产妇。Casteleiro 等[11]研究显示，高龄产妇患妊娠糖尿病的概率是适龄产妇的2.77 倍（P＜0.05）。赵艳等[12]对北京1 468 例经产妇进行回顾性研究发现，高龄经产妇患妊娠糖尿病的概率高于适龄经产妇（P＜0.05）。

3.2 高血压 妊娠期高血压疾病（HDP）是全球孕产妇不良妊娠结局的重要原因之一[13]。产妇随着年龄增长，易发生血管内皮性损伤加重、炎症免疫过度激活、子宫胎盘缺血，从而出现血压升高，全身小动脉痉挛，导致子宫、胎盘血流量下降，胎盘功能失衡，甚至发生胎盘早剥等并发症。Kahveci 等[14]研究发现，高龄产妇妊娠期高血压患病率为适龄产妇的1.55 倍（P＜0.01）,且随着年龄增长患病率增高，超高龄产妇患病率为适龄产妇的1.68 倍（P＜0.01）。李丰悦等[15]研究发现，高龄经产妇妊娠期高血压疾病发病率为适龄产妇的6.375 倍（P＜0.001）。林前[16]研究显示，高龄经产妇高血压等发生率明显高于非高龄经产妇（P＜0.05）。

3.3 心脏病 妊娠合并心脏病是妊娠期危重并发症之一，也是导致产妇和围生儿死亡的重要原因之一。研究发现，妊娠合并心脏病在高龄孕妇中的发病率为1.5%，高龄孕妇因自身血管内皮损害，加之妊娠高凝状态可发生静脉血栓，加重心肌缺血，极易并发心力衰竭[17]。

3.4 阑尾炎 妊娠期由于子宫不断增大，阑尾所受压力发生转移，炎症因子随之增加，极易形成急性阑尾炎，妊娠合并急性阑尾炎发生率约为1/500～1/2 000，是妊娠期外科并发症之首。已有研究证明，高龄产妇患妊娠合并阑尾炎的概率比适龄产妇高84%[18]。

4 高龄产妇不良妊娠结局

4.1 产妇结局

4.1.1 分娩方式 Qiao 等[19]研究显示，我国剖宫产率2014 年为34.9%，2018 年上升为36.7%。“二孩”政策开放以来，既往有剖宫产史的产妇选择再次妊娠，其面临二次分娩时分娩方式大多仍选择剖宫产。金意等对“二孩”政策放开前后6 年（2013 年—2018 年）南京市54 986 例剖宫产产妇研究发现，剖宫产第1 位指征从2013 年的社会因素转变为2018 年的瘢痕子宫，证明瘢痕子宫经产妇再次分娩是导致剖宫产率增加的重要原因之一[20]。同时，高龄产妇自身对缺氧的耐受力下降，极易造成胎儿宫内窘迫，这也是剖宫产率居高不下的重要原因之一[21]。此外，高龄产妇并发症较多，易导致胎儿发生宫内窘迫，且随着辅助生殖技术的发展，试管婴儿数量不断增加，均会导致剖宫产率增高。Kortekaas 等[22]对荷兰164 万例产妇进行队列研究，结果显示，高龄产妇剖宫产率是适龄产妇的1.98 倍（P＜0.01），高龄导致胎儿窘迫成为选择剖宫产的主要指征之一。

4.1.2 危重及死亡 高龄产妇，尤其是高龄经产妇合并多种基础疾病或有不良妊娠史时患危重症（如妊娠子宫破裂、凶险性前置胎盘、羊水栓塞等[23]）或死亡的风险大于适龄产妇。高龄有剖宫史的孕产妇子宫破裂概率增加，羊水栓塞也成为近年来高龄产妇死亡的重要原因之一，高龄产妇由于多次流产或不正当催产、引产，发生羊水栓塞的概率大于适龄产妇，羊水栓塞病情进展极为迅速，死亡率极高。Li等[24]对江苏省2013年—2018 年孕产妇研究后发现，“二孩”政策实施以来，高龄产妇死亡率高于孕妇群体整体死亡率（P＜0.001）。Chen 等[25]对“二孩”政策实施以来扬州市17 000 多例产妇进行队列研究，结果显示，高龄孕产妇死亡率和危重症产妇比例明显增高。

4.2 围生儿结局 母体问题必然影响围生儿结局，由于妊娠糖尿病、妊娠期高血压、肝内胆汁淤积症等原因，高龄产妇围生儿不良结局发生率增加，通常包括早产、死产、染色体异常、低出生体重、巨大儿等。Martinelli 等[26]对巴西15 092 例产妇研究后发现，高龄经产妇胎儿死亡率是适龄产妇的1.51 倍（P＜0.05）。周锁娣等[27]对江苏溧阳5 005 例产妇研究后发现，＞35岁高龄产妇的围生儿死亡率高达1.902%，是总围生儿死亡率近3 倍，死亡围生儿案例中经产妇占73.53%，远高于初产妇（26.47%）。

5 应对策略

5.1 国家层面 建立更加完善的医疗保障体系，增加产科医务工作者数量及福利待遇，更加关注高龄产妇这一特殊人群的身心健康，加强妇幼保健资金投入，提高生育及婴幼儿医疗报销比例，建立高龄产妇危重症专项基金，为高龄妇女安全生产保驾护航。

5.2 医院层面 加强产科医务工作者的专业培训，提高其临床操作技能、综合业务水平、处理突发事件的能力等，医疗机构做好应急管理措施，完善修订各项母儿危重症救治预案，加强高危妊娠五色分级管理，制定高危预警上报机制，鼓励各助产机构开设再生育咨询门诊[28]，及时识别并有效预防妊娠合并症、并发症等，加强对高龄再妊娠产妇的健康教育，多开设孕妇讲堂，建立孕妇交流群，及时解决特殊人群的问题，保障高龄孕产妇母儿健康。

5.3 个人层面 高龄经产妇应积极了解妊娠及生产知识，关注自身身体状况，出现不适及时就医，认识高龄妊娠的危险性，按时完成产检，遵医嘱合理搭配饮食，保持正常体重增长，有不良妊娠史的产妇应与产科医生多沟通，预防不良妊娠结局，与丈夫、家人及其他产妇多交流，缓解孕期紧张、焦虑等不良情绪，保持身心愉悦。

6 小结

“二孩”政策实施以来高龄产妇数量不断增加，尤其是高龄经产妇，给国家和医疗机构造成一定的压力。已有研究表明，高龄和产次均为妊娠结局的重要影响因素[29]，高龄妇女由于身体机能下降、不良妊娠史等原因，在妊娠及分娩过程中会面临较多问题，医疗机构应关注并做好高龄妇女孕期保健、宣教工作及母儿保健工作，这对“三孩”政策的有效实施同样具有重要意义。