经食管心脏电生理检查与腔内电生理检查对室上性心动过速的诊断价值对比

党成晶 刘洪满 向兵 陈皓 刘明 惠杰

室上性心动过速(supraventricular tachycardia,SVT)是临床中常见的心律失常。 相比于其他类型的心动过速,SVT 发病机制复杂,诊断困难。 临床症状对于区分不同类型的心动过速意义较小,但如果能记录到发作时的心电图,则对明确心动过速类型有很大帮助;如果合并特殊情况或特殊类型的心动过速,则仍难以鉴别。 动态心电图可用于捕捉发作时间较短、次数较少的心动过速;植入式循环记录器更有助于筛查合并血流动力学障碍的心动过速患者。腔内电生理检查(intracardiac electrophysiologic study,IEPS)敏感性高,有助于临床明确心动过速的类型及机制,并确定是否直接行射频消融术。 但IEPS 属有创操作,KATRITSIS 等[1]认为,除非需要消融治疗,一般无须行IEPS。 该方法也不适用于心动过速的病因筛查,尤其是在儿童及妊娠期女性中。

由于心动过速类型多种多样,且可能合并特殊心电图表现,上述检查方法均存在一定的局限性。1979 年,蒋文平教授首次将经食管心脏电生理检查(transesophageal electrophysiologic study,TEEPS)(原命名为“经食道心房调搏”)应用于临床[2],TEEPS因不良反应少、适应证范围广、无创、操作简单、效果显著等优点,已成为目前筛查心动过速病因的主要手段。 在儿童及妊娠期女性中,TEEPS 常被用来终止心动过速发作,也常被用于明确儿童心动过速的机制及评估药物疗效[3-6]。 本研究回顾性分析了197 例行TEEPS 并经IEPS 验证的SVT 患者,旨在进一步明确TEEPS 在SVT 诊断中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究筛选2020 年1 月至2023 年2 月在苏州大学附属第一医院心血管内科、急诊科等就诊的心悸原因待查、SVT 发作的门诊患者共675 例。 入选标准:体表12 导联心电图表现为窄QRS 波群心动过速、心室预激图形,或反复发作不明原因心悸的患者。 排除标准:①患有严重影响血流动力学的疾病;②诊断前一周服用过抗心律失常药物;③临床资料不完整。 符合入选标准的患者共计197 例,其中男82 例,女115 例;平均50 岁,最小8 岁,最大83岁,均行TEEPS 及IEPS。

1.2 方法

根据《浙江省经食管心脏电生理技术操作与诊断规范(2021 修订版)》中相关操作及检查流程[7],对行TEEPS 的患者详细询问既往史、SVT 发作史,签署检查风险告知书,测量血压,并连接体表心电图进行实时监测。 将5 极电极导管经患者鼻孔插入,通过咽喉部送入食管,可记录到食管心电图;计算电极导管插入深度,即鼻尖至食管电极远端的距离,计算公式为(受检者身高+200)/10 +2,单位:cm(与2011 年《食管心脏电生理中国专家共识》[4]相比有所不同)。 如在食管心电图上记录到高大、多相P波,则说明此时电极处于合适位置,食管心电图与体表12 导联心电图同步记录。 检查前进行阈值测试,通过RS2刺激检测心房起搏阈值,该阈值因人而异。 蒋文平等[8]早期曾报道,起搏阈值在25 ～35 V都能起搏心房;惠杰等[9]参与设计了一种新型多功能心脏电生理刺激记录仪,即目前广泛应用的DF-5A型心脏电生理刺激记录仪,仪器配置新研制的5 极双阳极导管,降低了起搏阈值。 当起搏阈值过高时,可通过嘱患者放松、调整电极深度、更换导管等方法降低起搏阈值。 采用S1S1定数、定时刺激检测窦房结传导时间及恢复时间、房室结文氏点及2 ∶1点。 采用S1S2心房程控期前刺激测定房室结及心房有效不应期,同时观察有无诱发心动过速或特殊心电现象,如跳跃、裂隙、拖带等。 通过改变S1S2程控刺激基础周长、采用S1S2S3等刺激方式,可提高诱发心动过速的成功率。

1.3 统计学方法

使用SPSS 21.0 统计软件,将IEPS 检查结果作为金标准,验证TEEPS 检查结果,对两种检查结果的诊断符合率进行分析。 计数资料以n表示,组间比较采用χ2检验。 以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 TEEPS 与IEPS 结果对比分析

在入选的197 例患者中,共140 例经TEEPS 诱发出房室结折返性心动过速(atrioventricular nodal reentrant tachycardia, AVNRT)或房室结双径路传导现象,其中136 例经IEPS 确诊为房室结双径路,TEEPS 诊断AVNRT 的准确率为97.1%;51 例诱发出房室折返性心动过速(atrioventricular reentrant tachycardia, AVRT)或房室折返性心房回波,其中48 例经IEPS 确诊为房室旁道,TEEPS 诊断AVRT的准确率为94.1%;3 例经TEEPS 诊断为房性心动过速(简称房速),经IEPS 检查,3 例均为房速,诊断准确率为100%。 此外,2 例患者TEEPS 为阴性,经IEPS 验证为房室旁道及心房颤动(简称房颤);1 例患者为分支型室性心动过速(简称室速),IEPS 并未诱发。

排除经TEEPS、IEPS 两种检查方式明确诊断为房速、室速及阴性结果共计6 例,191 例患者中经TEEPS 诊断为AVNRT 者共计140 例、AVRT 共计51 例;IEPS 诊断为AVNRT 者共计138 例、AVRT 共计51 例。 TEEPS 和IEPS 对AVNRT 的检出率分别是73.2%、72.3%,对AVRT 的检出率均为26.7%,经对比,差异均无统计学意义(P＞0.05)。

2.2 漏诊、误诊情况

以IEPS 为诊断SVT 的金标准,本研究中1 例AVRT 经IEPS 验证为房速,2 例证实为房室结双径路;1 例不典型房室结双径路诊断为房室旁道,1 例为窦性心动过速(简称窦速),1 例为AVNRT 伴室内差异性传导,经IEPS 验证为无冠状窦房速;TEEPS 诊断阴性2 例,经IEPS 验证分别为房室旁道和房速;1 例室速经IEPS 未能诱发,但经TEEPS 明确诊断。

3 讨论

窄QRS 波心动过速是指心室率＞100 次/min、QRS 波时限＜120 ms 的心动过速。 该类心动过速涉及的部位主要有窦房结、窦房交界区、心房、房室结及房室旁道,偶尔发生在分支部位[10]。 SVT 可分为广义和狭义:广义SVT 主要包括窦速、不适当窦速、窦房结折返性心动过速、房速、房颤、心房扑动等,仅依靠心房肌启动和维持;狭义SVT 也被称为阵发性室上性心动过速(paroxysmal supraventricular tachycardia,PSVT),主要包括AVNRT、各类房室旁道介导的AVRT,其发作需房室结参与。 PSVT 既可见于正常人,也可见于合并器质性心脏病患者,其心电图诊断要点包括:①发作时呈突发、突止;②频率一般在160 ～250 次/min,节律快而规则;③P 波常不易分辨,如可见,则多为P-波,QRS 波群形态及时限大多正常。 BRUGADA 等[11]研究显示,在一般人群中PSVT 的患病率为2.25/1 000,年发病率为35/10 万。 SVT 发作时,患者会出现心慌、胸闷,偶有呼吸困难、乏力、头晕等症状,合并基础疾病或老年患者会出现晕厥等血流动力学障碍。通常情况下,SVT 并不影响日常生活,但如果持续时间较长、频率过快且症状明显,则会使患者因感觉不适而就医。 尽管SVT 引起心动过速性心肌病的情况少见,但心动过速呈反复和无休止性发作,如无休止性AVRT 或某些房速,可能导致心动过速性心肌病甚至心力衰竭。

TEEPS 利用心脏与食管解剖关系密切的特点,经受检者鼻腔将电极导管置入食管,采用贴近(左)心房的电极连接心脏刺激仪,对心房进行调搏,并详细记录各项生理参数,从而揭示心律失常的发生机制,为疾病的诊断与治疗提供参考依据[1]。TEEPS 的原理是电极导管经食管进入食管-心房后部,采用程序性刺激方式,显示出跳跃、裂隙、拖带等不同的心电现象;再根据食管导联RP-间期及其与体表12 导联心电图RP-间期的关系,以及心动过速发作时的P 波极性,明确心动过速的类型及发生机制。

本研究纳入因心悸查因、心动过速发作等就诊的患者共计197 例,首先采用TEEPS 筛查AVNRT或房室结双径路患者,经IEPS 验证,TEEPS 诊断AVNRT 的准确率高达97.1%,而诊断AVRT 准确率达94.1%: TEEPS 诊断SVT 准确率较高。 经TEEPS 筛查的患者与IEPS 结果相比,SVT 检出率差异无统计学意义(P＞0.05),提示TEEPS 可作为心悸病因的筛查方法。 SVT 种类繁多、机制复杂,心电图特征各异,TEEPS 会出现漏诊、误诊现象。 本研究中将两种方法用于诊断房室旁道与房室结双径路均存在误诊,原因可能是房室旁道与房室结双径路的诊断依靠体表心电图RP-间期与食管心电图RP-间期之间的关系,以及体表心电图P-波极性,心动过速频率较快、体表与食管心电图相互干扰、P-波极性不明、电极导管位置单一等多种因素均可能造成误诊,且不典型房室结双径路RP-间期长,P-波与房室旁道P-波难以区分,诊断难度极大;本研究中,1 例诊断为AVNRT 伴心室内差异性传导,经IEPS 验证为无冠状窦房速,该患者体表心电图表现为宽QRS 波心动过速,RP-间期＜PR 间期,且P波形态一致、节律规整,很难与房速相鉴别。 TEEPS在特殊类型SVT 的诊断中存在一定的局限性,检查中如果心动过速或特征性的心电现象难以诱发,则需患者通过运动来提高诱发成功率[12]。

目前,TEEPS 技术成熟、操作简单、安全性高,在不明原因心悸患者、术前筛查等场景下,可用于评估病情,并能在一定程度上减少医疗花费、缓解患者的焦虑情绪。 近年来,随着相关技术不断成熟,TEEPS 的临床应用更趋稳定,实用价值日益凸显,诊断作用也越来越被心内电生理医生认可,能够为临床治疗提供更多信息。 基于上述优越性,无创心脏电生理检查方法在国内各级医院正积极开展。

本研究存在一些不足之处,如入选病例仅来自单中心,行TEEPS 患者数量较多,而经IEPS 验证并治疗的患者数量相对较少;检查过程中,因部分患者配合不佳或病情复杂,会造成漏诊、误诊。 后续研究将继续追踪相关数据,提供更有价值的结果。

TEEPS 作为一项简单、安全、有效的检查方法,仍然可作为SVT 筛查的重要手段,也可用于终止SVT,尤其是在儿童及妊娠期女性中值得推广。