致心律失常性右室心肌病患者猝死的预防:植入型心律转复除颤器还是导管消融?

王超 党时鹏 李库林 王如兴

致心律失常性右室心肌病(arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy,ARVC)又称致心律失常性右心室发育不良,是一种常染色体显性遗传性心肌病,主要累及右心室[1]。 ARVC 的病理解剖学改变为正常心肌被脂肪和(或)纤维组织替代,为室性心律失常的发生乃至其诱发的猝死提供了病理基础。 该病主要表现为局限性右心室病变,病变亦可随疾病进展侵犯整个右心室,甚至累及左心室,最终造成心力衰竭、室性心动过速(简称室速)及猝死,是年轻人心脏性猝死(sudden cardiac death,SCD)的主要原因之一[1-2]。

1 ARVC 的特点

ARVC 的病因及发病机制目前尚不明确, 主流的学说认为ARVC 是一种遗传性桥粒疾病,编码桥粒蛋白的基因突变导致桥粒蛋白功能不全,继而使心肌细胞之间的连接部所能承受机械应力的强度下降,造成心肌细胞松散、分离和死亡,最终纤维、脂肪替代原有的心肌细胞[1]。 ARVC 的临床症状主要为致心律失常性晕厥、自发性持续性室速和心搏骤停或SCD[2]。 心室颤动(简称室颤)发生在ARVC的早期,室速继发于瘢痕形成的疾病后期[2]。 高达20%的ARVC 患者患有持续性房性心律失常[3]。在年轻ARVC 病例中,猝死和高强度运动之间存在联系,患有ARVC 的年轻人在竞技体育活动中猝死的风险比正常人高5 倍[4]。 心力衰竭在最初诊断时很少见,一旦表现出充血性心力衰竭的症状,通常表明ARVC 发展至晚期,患者年龄多＞40 岁,伴严重左心室受累者可发生全心衰竭[3,5]。 ARVC 患者还可出现皮肤症状,表现为羊毛状毛发和掌跖角化等[2]。

2 ARVC 的治疗

作为一种以心律失常和猝死为突出表现的进展性遗传性心肌病,ARVC 的诊断主要根据患者的临床表现、心电图、心脏影像学改变及基因检测[6-8]。 ARVC 患者临床管理的最重要目标如下:①降低死亡率(无论是心律失常导致的猝死,还是心力衰竭所致死亡);②预防疾病进展导致左心室、右心室或双心室功能不全和心力衰竭;③通过减少或消除心悸、室速复发,或是植入型心律转复除颤器(implantable cardioverter-defibrillator,ICD)放电,改善患者症状和生活质量;④缓解心力衰竭症状和增强射血功能[4]。 根据美国心脏病学院和美国心脏协会制定的2019 ARVC 指南,ARVC 的治疗主要有以下5 个步骤:①一旦确诊ARVC,应立即限制患者体力活动;②使用β 受体阻滞剂、胺碘酮、索他洛尔等抗心律失常药物以及针对心力衰竭的药物;③安装ICD 以预防猝死;④对于药物治疗无效者、无休止室速患者,应行导管消融术;⑤对终末期患者实施心脏移植[1,9]。 猝死是ARVC 最严重的后果,其原因主要为室速、室颤。 从预防猝死的角度而言,建议采取以下两种方案治疗ARVC:一是植入ICD,能够有效预防猝死的发生[10];二是导管消融术,可降低室速的发作频率、降低猝死风险,特别是对经最大剂量药物治疗后,仍有持续性或频发单形性室速发作的病例[11]。

3 ICD 在ARVC 中的应用

由于ARVC 是一种进行性疾病,即便是ARVC相关的一种室速被消融后,也仍可能出现另一种新的室速,因此,导管消融有较大的局限性。 ICD 能够抑制或有效终止ARVC 患者的复发性室性心律失常[12-13],也已越来越多地用于ARVC 患者猝死的一级和二级预防。

ARVC 患者SCD 的危险因素包括电生理检查诱发的室速、自发性非持续性室速、男性、右心室明显扩大、右心室广泛病变、有心搏骤停史和病因不明的晕厥。 患者只要具备上述至少一项危险因素,就可接受ICD 治疗[14]。 美国心脏病学院和美国心脏协会制定的2019 ARVC 指南提出,只要符合ARVC 的诊断标准,无论心电图或动态心电图等相关检查是否记录到室性心律失常,都可接受ICD 治疗[13,15]。 指南建议,有持续性室速( ＞100 次/min,持续＞30 s)和严重的右心室或左心室功能障碍(左心室射血分数36% ～45%,右心室射血分数36% ～40%或右心室面积变化分数18% ～24%)病史的ARVC 患者,应植入ICD 进行一级预防;而在其他ARVC 患者中,KRAHN 等[1]建议使用风险评分公式来估计持续性室性心律失常的5 年风险,需注意的是,室性心律失常的风险并不等同于心搏骤停或SCD。 KRAHN 等[1]还指出,5 年风险＞15%的患者应考虑植入ICD,5% ～15%者可考虑植入ICD, ＜5%者通常应避免植入ICD。

在二级预防中,对于SCD 高风险(有过心搏骤停史、持续性室速、严重心力衰竭)的ARVC 患者,ICD是首选治疗方案;不使用药物治疗的Ⅰ类适应证患者,即使其室速发作不频繁,也可植入ICD。 ICD 已被证明能有效终止危及生命的室性心律失常的发作,从而改善猝死高危患者的长期预后[14,16]。 利用ICD植入进行一级预防更具挑战性,需要考虑SCD 与器械相关并发症风险之间的平衡,风险主要表现为每年4.4%的不适当电击发生率和3.7%的设备植入相关的并发症[4]。 WO Z′NIAK 等[17]研究表明,右心室功能障碍、＜40 岁和具有持续性室速病史,是ARVC患者植入ICD 的预测因素,应在植入前将其纳入风险评估,以预测术后会否出现不适当的ICD 电击及并发症。

然而,ICD 治疗的生存效益是以重大的临床并发症为代价获得的。 CHRISTENSEN 等[18]对大量ARVC 患者进行了长期随访及分析,发现虽然相当一部分植入ICD 的ARVC 患者的生命得到挽救,但也有1/3 的患者在中位随访10.6 年后出现了ICD 相关并发症,大多由导线所致。 这种高发生率的导线相关不良事件可能是由特殊的ARVC 病理生理学方面的原因所致——心肌纤维、脂肪置换了原有的心肌细胞,造成心脏传导功能的进行性下降,也影响了右心室导线的植入位置[17]。 故在随访过程中,应特别注意r波传感振幅的变化,因为这会影响ICD 的感知和除颤功能。 如果振幅逐渐减小,则提示病情加重。 不适当的ICD 干预发生在10% ～25%的ARVC 患者中,主要是年轻患者,通常由窦性心动过速或房性心动过速引起。 不适当的干预不仅痛苦,而且可能对患者产生深刻的临床和心理影响。 通过适当的ICD 参数设置和给予β 受体阻滞剂或索他洛尔,可以降低不适当ICD 电击的发生率[17-18]。

4 导管消融在ARVC 中的应用

ARVC 常表现为致心律失常性晕厥、自发性持续性室速和心搏骤停或SCD。 越来越多的研究发现,导管消融可降低ARVC 患者的室速发作频次。CHRISTIANSEN 等[19]在分析ARVC 室速导管消融患者的预后时发现,尽管导管消融后室速仍有较高的复发率,但室性心律失常的负荷在消融后得到减轻,并指出20%的ARVC 患者在10 年内会再次复发室速而需行消融治疗。 DAIMEE 等[16]研究表明,一次射频导管消融术能够明显提高ARVC 患者的无室速生存率,而如果要长期避免室速复发,则需进行多次手术;针对伴室速负荷显著降低的ARVC患者,可考虑停用抗心律失常药物。 SANNITI 等[20]研究表明,对怀疑患有心律失常性心肌病或已确诊的年轻患者,先植入皮下ICD 后再对室速进行导管消融,似乎是一种更优的治疗策略。

近年来的研究显示,心外膜消融可使ARVC 患者的手术成功率显著提高,且在长期随访中,室速复发率降低,而这一优势是心内膜消融所不具备的[21]。 ROMERO 等[22]研究显示,相比于单纯心内膜消融,ARVC 患者经外膜室速消融后,室性心律失常复发率显著降低,但在全因死亡率或急性手术并发症方面没有显著差异。 SHEN 等[23]同样发现,导管消融能有效治疗ARVC 患者的室速,心外膜消融后ARVC 患者室速的长期复发率更低,但心外膜和心内膜两种消融方式的存活率和急性疗效的差异无统计学意义,且心外膜消融术后并发症更多。 这可能是不同统计方法所导致的假阳性,还需进一步的研究验证。 随着标测和消融技术的进步,导管消融已被用于消除ARVC 患者中的药物难治性室速。心内膜消融联合心外膜消融有助于临床医师更好地了解ARVC 的发病机制、潜在的致心律失常基质和室速发生的部位,从而显著改善消融结果[24]。 美国心脏病学院和美国心脏协会制定的2019 ARVC指南提出,对于药物难治性、血流动力学稳定、单形性室速且未植入ICD 的患者,导管消融术可作为首选治疗方法[2]。 2021 年GANDJBAKHCH 等[25]研究发现,尽管有些ARVC 患者经过导管消融后会有室速复发,但在没有备用ICD 的情况下,耐受良好的单形性室速不会导致致命性心律失常事件的发生。对于一些左心室射血分数未下降,且无晕厥或电风暴等临床表现的ARVC 患者,射频导管消融可以替代ICD 用于预防猝死。

5 小结

目前,针对ARVC 相关的室速,药物治疗并非首选。 而对于SCD 高危患者或伴有血流动力学不稳定的室速患者,ICD +药物仍为首选治疗方案,且是目前明确能有效预防SCD 的唯一治疗措施。 尽管ICD 可有效预防SCD,但不会降低心律失常的发生率。 经导管射频消融技术,特别是心内膜联合心外膜消融,可显著降低室速的发作频率,从而减少ICD 放电次数并减轻症状。 导管消融可被视为ARVC 患者消除室速频繁发作和ICD 电风暴的潜在有效治疗策略。