集束化护理对ICU机械通气患者谵妄发生率的影响

肖转荣

（定西市人民医院，甘肃 定西 743000）

机械通气在恢复患者肺通气的同时，可导致患者呼吸生理发生变化，使其产生人机对抗及负面心理，易在短期内出现认知功能异常及意识改变，故ICU机械通气患者发生谵妄的风险较高[1]。谵妄一旦发生后，可给ICU患者预后带来负面影响，导致其住院时间增加，死亡风险提高。因此，对ICU机械通气患者而言，采取有效措施防控谵妄的发生具有重要意义。集束化护理为一种先进的护理模式，是指护理人员为患者提供一系列循证医学支持的护理措施，以促使某种疑难疾病得到妥善处理。有研究认为，运用此护理模式可保证患者医疗安全，改善其临床结局[2]。本研究将集束化护理应用于ICU机械通气患者中，获得较好的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 资料

本次纳入对象为2019年3月—2020年10月入住定西市人民医院ICU且行机械通气治疗的84例患者，纳入标准：①符合机械通气指征；②ICU停留时间超过24 h；③沟通能力正常；④年龄不低于18岁；⑤患者及家属均同意加入研究。排除标准：①脑器质性损伤；②处于深度昏迷状态；③入组前发生谵妄；④患有严重传染病；⑤精神异常。将所有患者按1：1的比例随机分配到参照组、研究组等2组内，各42例。参照组：男、女分别为25例、17例；年龄最小23岁，最大75岁，平均（49.03±6.14）岁；体重53～81 kg，平均（67.34±4.07）kg。研究组：男、女分别为24例、18例；年龄最小24岁，最大73岁，平均（48.71±5.83）岁；体重54～81 kg，平均（67.56±4.23）kg。比较2组年龄、性别、体重等基线资料，差异无统计学意义（P均＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

参照组开展常规ICU护理，包括按时为患者翻身叩背，定期评估意识状态，依照常规标准开展各项护理操作，做好病情监测等。

研究组在上述护理基础上实施集束化护理，具体措施包括：①睡眠管理：给患者创设一个相对私密的环境，尽量集中安排治疗及护理活动；护理人员需采取正确的约束方法，尤其是应对约束带的使用加强规范；每天临睡前为患者播放15 min左右具有安神镇静作用的轻音乐；每晚22∶00准时熄灯，并给患者戴好眼罩、耳塞，以减少声光对睡眠的干扰。②谵妄评估：护理人员采用重症监护谵妄筛查检查表（ICDSC）对患者进行谵妄评估，每6 h评估1次。此外，可配合镇静程度评估表（RASS）进行镇静评估，每2 h开展1次。根据患者病情进展做好随时评估的准备。如患者被评估为存在谵妄，则需认真鉴别，给予针对性处理后及时查明谵妄出现的原因。③早期活动：在患者病情恢复稳定后，康复治疗师和护理人员根据患者意识状况、肌力等情况为其制定个体化的早期活动计划，并督导其执行。活动内容详见表1。④每日唤醒及自主呼吸试验：护理人员每日早8：00停用所有镇静镇痛药物，执行唤醒试验，直至患者产生不适或清醒后评估镇静镇痛情况，并调整镇静镇痛药物输入量及速率。于唤醒期间开展自主呼吸试验，同时观察患者意识状况，查看呼吸机运行模式、人机协调情况。⑤心理支持：患者意识清醒后，护理人员为其介绍ICU环境及医护团队成员，以减轻陌生环境对其的不良刺激；满足患者合理需求，同时，在患者病情允许情况下，适当增加家属探视的次数及时间。在探视时，护理人员与家属合力为患者提供心理支持。

表1 ICU机械通气患者早期活动计划

1.3 观察指标

①于入住ICU 8h内、8～48 h及48 h后采用重症监护谵妄筛查量表（ICDSC）[3]对2组谵妄发生情况进行判定。ICDSC包括8个均按0～1分评分的项目，当总分达到4分时可判定为谵妄。统计谵妄总发生率，并记录谵妄持续天数。②记录2组通气时长及ICU停留天数。③于干预前后采用急性生理学及慢性健康状况评分系统（APACHE II）[4]评分对2组进行评价。APACHE II共计71分，分值愈低，患者病情愈轻。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 比较2组谵妄发生情况及谵妄持续天数

研究组谵妄总发生率11.90%明显低于参照组的33.33%（P＜0.05），详见表2；研究组谵妄持续天数为（1.51±0.46）d，明显短于参照组的（2.75±0.69）d（t=3.700，P=0.002）。

表2 2组谵妄发生情况比较 例（%）

2.2 比较2组通气时长及ICU停留天数

研究组通气时长、ICU停留天数均明显短于参照组（P均＜0.05），详见表3。

表3 2组通气时长及ICU停留天数比较（，d）

表3 2组通气时长及ICU停留天数比较（，d）

2.3 比较2组APACHE II评分

2组干预前APACHE II评分比较无明显差异（P＞0.05）；干预后2组APACHE II评分与干预前相比均明显降低（P均＜0.05），且研究组明显低于同期参照组（P＜0.05），详见表4。

表4 2组干预前后APACHE II评分比较（，分）

表4 2组干预前后APACHE II评分比较（，分）

3 讨论

谵妄是一种以意识模糊、认知功能障碍为主要临床表现的急性脑病综合征，常在ICU机械通气患者中出现，原因和患者频繁进行侵入性治疗措施、镇静处理，加上ICU环境等因素的刺激，致使其情绪受到较大幅度波动有关。相关研究表明，谵妄和ICU机械通气患者病情加重、院内死亡等不良预后有一定关系[5]。故有必要采取有效措施对该并发症进行防控。

集束化护理是针对某一类棘手疾病患者所实施的护理模式，其服务宗旨是为患者提供高质量的护理，提高其医疗安全性，改善其临床结局。有研究表明，集束化护理中的各项措施均经循证医学证实有效，且措施的有效融合可发挥叠加效应，促使护理质量大大提升[6]。本研究将集束化护理应用于ICU机械通气患者谵妄预防中，结果显示，研究组谵妄发生率11.90%与参照组的33.33%相比明显较低，谵妄持续天数与参照组相比明显较短。提示此护理模式有助于降低谵妄的发生。分析其原因为集束化护理注重对谵妄的早期评估，可实现对谵妄的提早预判，进而便于适时采取有效措施对其进行防控。通过加强睡眠管理，使患者形成正常的睡眠-觉醒周期，进而有利于提高其睡眠质量。而加强对患者的认知教育，减少环境因素、不良认知等对患者的影响，则有助于减轻患者应激反应。同时联合家属为其提供强有力的心理支持，能够确保其在平稳的情绪状态下接受治疗，从而可降低谵妄发生概率[7]。研究组机械通气时长与参照组相比明显较短。这是由于每日唤醒试验能够对患者意识状态做出及时评估，可便于及时唤醒患者，避免镇静药物过度使用而给患者带来较大伤害。自主呼吸试验通过短期内动态观察来了解患者能否耐受自主呼吸，可便于尽早撤机，有助于缩短通气时长[8]。另外，本研究结果还显示，研究组干预后APACHE II评分明显低于同组干预前及同期参照组；研究组ICU停留时间与参照组相比明显较短。分析其可能原因为通过实施谵妄评估管理、每日唤醒及自主呼吸试验、睡眠护理、早期运动指导等一系列集束化护理措施，可预防谵妄的发生，增加患者肌力，改善其各项功能及病情，从而可缩短ICU停留时间。

综上所述，集束化护理在ICU机械通气患者中应用，可有效预防谵妄的发生，明显缓解患者病情，显著缩短机械通气时长及ICU停留天数。