高危孕产妇围产期的心理健康状况与产前感知压力、社会支持的关系*

贺利平 冀 璇 郭先菊 张 瑛

高危妊娠是指存在对母体或胎儿健康产生不良影响的多种高危因素，如合并妊娠期糖尿病、妊高症及胎位异常等因素，增加不良妊娠结局发生风险[1]。高危孕产妇发生不良妊娠结局及围产儿结局的概率较正常孕产妇更高，也随之产生更多的担忧及心理负担[2]。高危孕产妇会因为对分娩恐惧、担心妊娠结局而在围产期出现焦虑、抑郁等诸多消极情绪，使得其心理压力增大，形成恶性循环[3]。Fairbrother等[4]调查发现，4.2%的孕妇同时患有焦虑障碍和严重抑郁。左寒晓等[5]开展一项前瞻性队列研究发现，围产期孕产妇的焦虑患病率为11.2%，抑郁患病率为21.5%。高危妊娠因素的存在会加重孕产妇的围产期心理负担，使得其出现焦虑、抑郁等心理健康问题的概率增加，这不仅会造成不良妊娠结局，还会对孕产妇自身健康及子代生命后期精神系统产生长远负面影响[6]。

社会支持是人际关系带来的积极情感支持、信息分享、物质援助及价值传递，适当的社会支持是个体能否适应应激事件的关键因素，与心理健康密切相关，可缓解应激事件对个体心理健康造成负面影响[7]。拓明花等[8]研究显示，社会支持是影响孕妇妊娠晚期心理健康状况的重要因素。社会支持度较低易导致孕妇焦虑、抑郁，社会支持度较高的孕妇发生焦虑、抑郁的概率明显低于社会支持度较低的孕妇[9]。因此，高危孕产妇的社会支持度可能对改善其围产期心理健康状况具有积极意义。感知压力是个体对某种与自我能力不符的事件或情境经过认知评价后产生的心理感受，主要受应对策略的影响，若采取恰当的应对策略，即使孕产妇经历较高压力程度的应激事件，其感知压力水平也较低[10]。罗红等[11]学者利用潜在剖面分析方法探索孕妇压力感知的异质性及影响因素，发现我国孕妇的压力感知有明显的分类特征，以“稳定型中水平压力感知”居多，并提出孕妇心理健康状态是其压力感知重要的预测因素。由此可见，孕妇的压力感知水平与其心理健康状态具有一定联系。钟伟群等[12]学者构建结构方程模型及应用Bootstrap法分析社会支持期望落差在产妇压力感知与产后抑郁间的中介效应，发现压力感知对社会支持期望落差及产后抑郁具有正向影响，社会支持期望落差对产后抑郁具有正向影响，说明压力感知可直接或间接通过社会支持对产妇的心理健康状态起作用。基于此，猜测围产期心理健康状况可能与产前感知压力及社会支持有关，但目前国内外学者针对正常孕产妇的围产期心理健康状况研究较多，而关于高危孕产妇这一特殊群体的围产期心理健康状况与产前感知压力、社会支持相关性的研究报道尚较少。

1 对象与方法

1.1 对象

选取2019年1月-2021年12月长治医学院附属和济医院收治的200例高危孕产妇作为研究对象。纳入标准：①符合《妇产科学》[13]中高危妊娠的诊断标准；②在长治市居住1年及以上；③定期于进行产检，决定在医院分娩；④意识清楚，具有正常认知及沟通能力，可配合完成调查；⑤孕周37～42周；⑥临床资料完整。排除标准：①伴心、肝、肾等严重器质性病变者；②伴精神疾病、沟通障碍，不能配合完成调查者；③产前检查为胎儿畸形者；④调查问卷完成度<95%者。本研究经长治医学院附属和济医院医学伦理委员会同意(伦理审批号：20190925)，符合《赫尔辛基宣言》原则，孕产妇及其家属均签署知情同意书。195例高危孕产妇年龄22～44(36.72±3.88)岁，孕周37～42(38.92±0.47)周，受教育年限9～21(15.42±3.17)年，文化程度：初中55例(28.21%)，高中或中专72例(36.92%)，大专或本科59例(30.26%)，硕士研究生及以上9例(4.61%)；工作状态：无业或家庭主妇32例(16.41%)，兼职工作21例(10.77%)，全职工作142例(72.82%)；居住地：城镇134例(68.72%)，农村61例(31.28%)；家庭人均月收入：<2000元41例(21.03%)，2000～3000元72例(36.92%)，>3000元82例(42.05%)；是否初次妊娠：是113例(57.95%)，否82例(42.05%)；是否存在不良妊娠史：是39例(20.00%)，否156例(80.00%)。

1.2 方法

1.2.1 一般资料调查表 自制一般资料调查表用于采集孕产妇的年龄、居住地、文化程度、职业情况、家庭月收入、不良妊娠史、孕周、是否初次妊娠等情况。

1.2.2 症状自评量表(the Self-Report Symptom Inventory Symptom Check-List 90，SCL-90) SCL-90量表是目前广泛应用的心理健康测试量表之一，由Derogatis等[14]于1976年编制，由我国学者王征宇[15]于1984年汉译并引入国内，其重测信度为0.789，同质性信度为0.974，具有良好的信效度。SCL-90量表共有强迫、躯体化、抑郁、焦虑、敌对、恐怖、偏执、人际关系敏感、精神病性9个测验因子及90个项目，各项目采用Likert 5级计分法，1分表示无症状，2分表示轻度症状，3分表示中度症状，4分表示重度症状，5分标准严重症状，评分越高则提示心理健康状况越差；阳性项目>43项或至少任一因子得分>2分或总分≥160分，考虑为SCL-90阳性，需进一步筛查并与2006年全国常模[16]结果比较。

1.2.3 感知压力量表(Chinese Perceived Stress Scale，CPSS) PSS量表由Cohen等[17]1983年编制，被多国认可并引入使用，是国际普遍接受及广泛应用的压力测量工具，2003年由杨廷忠等[18]将PSS量表引入我国，根据我国文化背景修订成CPSS量表，其Cronbach’s α系数为0.839，在中国人群样本中表现出良好的内部一致性信度及结构效度。CPSS量表包括紧张感(7个条目)、失控感(7个条目)2个维度14个条目，各条目采用Likert 5级计分法，分别计分0～4分，0分为“从不”，4分为“总是”，其中条目4、5、6、7、9、10、13反向计分，总分范围0～70分，总分越高表明感知到的压力越大，0～28分为正常范围，>28分代表个体感知到的压力过大。

1.2.4 社会支持评定量表(Social support rate scale，SSRS) 由肖水源[19]于1999年编制，用于评估个体的社会支持度，包括客观支持(条目2、6、7)、主观支持(条目1、3、4、5)及支持利用度(条目8、9、10)3个维度10个条目，其中条目1～4、8～10采用Likert 4级计分法，计分1～4分，条目5为A、B、C、D、E 5项计总分，5项采用Likert 4级计分法，计分1～4分，条目6、7回答“无任何来源”则计0分，回答“下列来源”者，有几个来源就计几分，客观支持维度得分为条目2、6、7之和，主观支持维度得分为条目1、3、4、5之和，支持利用度维度得分为条目8、9、10之和，量表总分为10个条目得分之和，总分越高表明社会支持度越高。本次调查中，该量表的Cronbach’s α系数为0.830。

1.2.5 调查方法 调查开始前，由课题研究者向研究对象进行一对一结束，包括调查目的、问卷填写方式及注意要点，强调问卷调查采取匿名方式，保护研究对象个人隐私。200份问卷当场发放，由研究对象当场填写并收回，剔除漏填、错填、雷同、模糊不清等不合格问卷，共回收有效问卷195份(97.50%)。

1.3 统计处理

2 结 果

2.1 SCL-90量表得分

195例高危孕产妇的围产期SCL-90总分为138.05±5.54分，其中41例检出SCL-90阳性率为21.03%。SCL-90量表中躯体化、抑郁、焦虑、人际关系敏感、强迫因子得分及总分均显著高于全国常模，差异有统计学意义，敌对、恐怖、偏执、精神病性因子得分与全国常模比较，差异无统计学意义，见表1。

表1 高危孕产妇SCL-90量表得分与全国常模比较

2.2 高危孕产妇CPSS量表与SSRS量表得分

195例高危孕产妇的产前CPSS评分29.13±4.75分，SSRS评分24.26±3.48分，见表2。

表2 高危孕产妇CPSS量表与SSRS量表得分

2.3 高危孕产妇心理健康状况与产前感知压力、社会支持的相关性分析

经Pearson相关分析，SCL-90量表中躯体化、抑郁、焦虑、人际关系敏感、强迫因子及总分与CPSS量表中紧张感、失控感2个维度及总分呈正相关性，与SSRS量表客观支持、主观支持、支持利用度3个维度及总分呈负相关性，见表3。在相关分析基础上，采用Stepwise法进一步探讨变量间的关系，以围产期心理健康状况(Y)为因变量，以产前感知压力(X1)及社会支持(X2)为自变量，进行多元逐步回归分析，建立回归方程：Y=0.114X1-0.107X2+32.092，围产期心理健康状况对产前感知压力具有显著的正向预测作用(β=0.177，SE=0.08，P<0.01)，对社会支持具有显著的负向预测作用(β=-0.149，SE=0.10，P<0.05)。

表3 高危孕产妇心理健康状况与产前感知压力、社会支持的相关性分析(r)

3 讨 论

妊娠及分娩是一个自然生物学过程，也是一个情绪及情感复杂多变时期，伴随着一系列躯体与心理变化，特别是处于围产期，孕产妇的器官功能负荷达到最高峰，身体发生较大变化，易出现食欲减退、夜尿增多、睡眠质量下降等躯体症状，加之随着分娩时间临近，孕产妇的心理压力增加，由于对分娩方式、分娩结局、分娩疼痛及胎儿健康等过分关注及担忧，使得其处于应激状态，易受到抑郁、焦虑等心理问题困扰。近年来，国内外孕产妇的心理健康状况受到广泛关注，文献报道孕产妇的心理障碍阳性率不尽相同。多项研究表明，正常孕产妇的抑郁情绪发生率为10%～20%[20-21]。刘鹭燕等[22]研究发现，约有49.2%的高危孕产妇存在不同程度的抑郁情绪。徐东萍[1]的研究表明，产前1周是高危妊娠孕产妇发生抑郁情绪的关键期。解雅等[23]研究发现，产前1周高危孕产妇的抑郁情绪检出率为45.2%，明显高于正常孕产妇的25.0%。秘鲁的一项研究在围产期对高危孕产妇开展心理筛查，发现围产期躯体症状增强其心理压力，造成创伤性心理疾病发生[24]。姚瑞等[25]以296名住院分娩的高龄孕产妇作为研究对象，采用SCL-90量表对其围产期心理健康水平进行调查，发现SCL-90总分为137.92±22.57分，心理健康问题以焦虑、抑郁、躯体化等为主，明显高于金华等[26]的全国常模标准。本研究调查发现，195例高危孕产妇的围产期SCL-90总分为138.05±5.54分，其中41例检出SCL-90阳性，阳性率为21.03%，其中躯体化、抑郁、焦虑、人际关系敏感、强迫因子得分及SCL-90总分均显著高于全国常模，与姚瑞等[25]调查结果一致，原因可能是高危孕产妇常合并各种急慢性疾病或妊娠并发症，出现早产、胎儿窘迫甚至死胎等风险更高，由于高危因素的存在使得孕产妇在围产期过度担心自身及胎儿的安全，心理承受压力更大，从而易产生焦虑、抑郁等情绪，影响其围产期的心理健康状况。良好的心理状态对保障妊娠顺利进行及新生儿出生后智力、情绪及行为发展具有深远影响[27]。因此，应在孕产期对高危孕产妇开展连续、动态的心理筛查，加强对高危孕产妇的心理检测及管理，以减轻其心理压力，提高其心理健康水平。

孕产妇的感知压力是指在妊娠过程中对各种压力事件的强度认知，妊娠期压力主要是各种应激事件造成孕产妇心理方面的困扰或威胁，并表现出身心紧张与各种不适。吕艳等[28]对云南部分农村妇女的不同孕期感知压力进行调查，发现妇女孕早、中、晚期的感知压力得分分别为14.69±4.20分、14.63±4.23分和14.68±3.98分。本研究调查发现，195例高危孕产妇的产前CPSS得分(29.13±4.75)明显高于云南省农村妇女孕晚期期感知压力得分(14.68±3.98)及荷兰孕晚期感知压力得分(11.8±6.1)[29]。自从二孩及三孩政策颁布以来，孕产妇数量呈现增多趋势，导致高危孕产妇的数量也随之增加。由于高危孕产妇常存在合并妊娠期糖尿病、妊高症及胎位异常等高危因素，较正常孕产妇更易出现不良妊娠结局，更重视生育健康，过分担心妊娠结局及围产儿结局，从而产生较高的心理压力，加之现代社会女性的角色及价值取向更多元化，妊娠、分娩、育儿等事件会导致自我价值与外部环境之间的矛盾增加，使得孕产妇对环境感知更敏感，易发生自我认知偏差，产生无价值感、心境低落等消极情绪，增加产前感知压力水平。由于妊娠期的情绪具有多变性、复杂性等特征，持续性的高水平压力是诱发孕产妇精神心理障碍的威胁因素，也会导致不良妊娠结局，导致早产儿、低出生体重儿及小于胎龄儿增加[30-31]。因此，医务人员应定期检测高危孕产妇的感知压力说，并充分利用医院、家庭资源以降低其压力感知体验，对改善其妊娠结局具有积极意义。

社会支持是个体主观感受的由他人提供的亲密关系、信息支持、情感支持、物质支持、自我价值及社会归属，根据其来源划分为正式社会支持与非正式社会支持，针对孕产妇这一特殊群体而言，前者是指助产士或保健专业人员提供的产前教育及心理社会风险评估，后者是指家属、朋友及社会其他群体提供的支持与帮助[32-33]。社会支持可帮助孕产妇缓冲应激事件，减轻心理压力，有效维持心理健康状况。Li等[34]开展的社会支持与围产期抑郁症纵向研究表明，社会支持与未成年期心理健康密切相关。周彩虹等[35]对长沙市妊娠晚期孕妇的社会支持状况开展调查，发现妊娠晚期孕妇的社会支持得分为40.68±6.30分，3个维度中，孕妇的主观支持得分最高(23.57±3.76)，支持利用度得分最低(8.00±1.85)。赵爱华等[36]调查发现，妊娠期糖尿病孕产妇的社会支持得分(29.29±4.38)，处于中等水平。本研究调查发现，195例高危孕产妇的产前SSRS评分(24.26±3.48)，处于较低水平，较上述调查结果明显更低。围产期孕产妇所感知的社会支持水平会随着孕周增大而发生变化，孕晚期最低，这是因为孕晚期胎儿发育更快，导致孕产妇的躯体症状及心理压力更大，需要来自家属、朋友等方面的支持。孕产妇所感知的社会支持水平还会受到其他因素的影响，其中之一是妊娠高危因素，这会导致孕产妇的情绪更敏感，心理负担更严重，需要更高水平的社会支持，以减轻其心理负担，增加其围产期安全感，保持情绪稳定，改善适应性行为，提升其幸福感。因此，医务工作者应加强对孕产妇高危因素的早期识别，积极采取预防性措施干预，充分发挥社会支持支持系统的保护作用，以减轻其妊娠心理压力。

本研究通过Pearson相关分析发现，SCL-90量表中躯体化、抑郁、焦虑、人际关系敏感、强迫因子及总分与CPSS量表中紧张感、失控感2个维度及总分呈正相关性，与SSRS量表客观支持、主观支持、支持利用度3个维度及总分呈负相关性。为进一步探讨变量间的关系，在相关分析基础上采用Stepwise法进行多元逐步回归分析，建立回归方程：Y=0.114X1-0.107X2+32.092，发现围产期心理健康状况对产前感知压力具有显著的正向预测作用，对社会支持具有显著的负向预测作用。说明高危孕产妇的围产期心理健康状况与其产前感知压力水平呈正相关，与产前社会支持度呈负相关，且心理健康状况对产前感知压力、社会支持分别具有显著的正向和负向预测作用。围产期心理健康水平是产期压力感知水平及社会支持水平的重要预测变量，围产期心理健康水平较低可能会导致产前孕产妇所感知的压力水平增加，而孕产妇感知较高压力会导致其下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴功能紊乱，皮质醇异常分泌，进而产生心理问题，进一步影响其心理健康状况，二者互为因果。社会支持则通过感知压力水平影响高危孕产妇的围产期心理健康状况，高危孕产妇面临困难、挫折或挑战时，可寻求家属、朋友、医护人员等社会支持系统的帮助以缓解应激事件冲击。因此，医务人员应加强高危孕产妇的心理筛查、检测及管理，全面评估其心理需求，为其构建完善的社会支持体系，提供充分想信息、情感等支持，提示其产前社会支持水平，及时缓解应激体验的进一步发展，降低其产前所感知的压力水平，帮助其在围产期保持良好的心理健康状态。

综上所述，高危孕产妇围产期存在不同程度的心理健康问题，且其围产期心理健康状况与产前感知压力水平呈正相关，与产前社会支持度呈负相关，心理健康状况对产前感知压力、社会支持分别具有显著的正向和负向预测作用，临床应加强围产期高危孕产妇心理健康问题的筛查，通过提高其产前社会支持度及减轻感知压力水平来改善其心理健康状况。此外，本研究存在不足之处，本研究的数据来自横断面调查，仅便利选取长治医学院附属和济医院收治的高危孕产妇作为研究对象，样本量来源单一，样本的代表性不足，仅对高危孕产妇进行量性的问卷调查，在围产期心理健康状况与产前感知压力、社会支持之间建立相关关系，未进行深度质性研究，在今后研究中可采取分层随机抽样，选择不同经济发展水平与不同级别的医院作为样调研场所，进一步扩大样本数量，开展纵向追踪调查，进一步分析变量之间的因果关系，通过深度质性研究对本研究结果作进一步修正与补充。