基于“形神并调”理论针药结合辨治肿瘤相关性失眠思路＊

许 帆，田建辉，余彬玉，姚嘉良，徐世芬

（上海中医药大学附属市中医医院 上海 200071）

肿瘤患者在确诊后、治疗前、治疗中或治疗后出现的失眠症，临床称之“肿瘤相关性失眠”（Cancerrelated insomnia，CRI）[1]，其发生率高达95%[2-3]。长期顽固CRI 可致机体免疫力下降，并使抗癌疗效不佳。因此，如何有效防治顽固CRI 已成为临床工作者重点关注的问题之一。CRI影响因素较多，发病机制复杂，属于临床难治型病症，现代医学尚无明确的治疗手段。目前被广泛接受的是应用镇静催眠药物、认知行为疗法及物理疗法等。镇静催眠药物通过抑制中枢神经系统功能而起到助眠作用，但长期应用可并发严重的毒副作用和成瘾性，出现椎体外系反应、认知功能障碍等，甚至昏迷、呼吸衰竭而死[4]。认知行为疗法作为一种非药物治疗，规避了药物的毒副反应和成瘾性。但是，经研究证实，认知行为疗法可普遍引起患者头痛、记忆障碍以及情绪易激惹等功能性障碍[5]。物理疗法包括了电、磁、光疗等以及新兴出现的漂浮疗法，通过纠正大脑功能紊乱来调节大脑皮层的兴奋度，改善患者睡眠质量，但效果也是因人而异。

田建辉，为刘嘉湘学术思想传承人，第五批全国中医临床优秀人才，对恶性肿瘤并发“神”的异常有着丰富的临床经验，首创“调神治癌”理论，提出“调神八法”[6]。徐世芬，师从上海市名中医陈汉平、吴焕淦教授，为吴焕金学术思想传承人，上海海派陆氏针灸传承人，在针灸调神方面经验独到，主张“调气与调神并举”。两位教授治疗CRI的理念一致，均强调“形神并调”的重要性。临证时体会到仅运用形神并调方药或运用形神并调针法，顽固性CRI疗效有限，而针药结合辨治顽固性CRI这种“身-心疾病”有着不可替代之优势[7-9]。针药结合自古以来备受世代医家重视，《黄帝内经》曰“毒药治其内，针石治其外”，《千金要方》：“若针而不灸，灸而不针，非良医也；针灸而不用药，药而不针灸，亦非良医也”，针药结合，可达取长补短，协同增效的作用[10-11]。

1 CRI的病因病机

CRI归属于中医“不寐”范畴。其核心病机为正虚伏毒，脏腑功能失调，导致阳盛阴衰，神不安其位。《伤寒六书》曰：“阳盛阴虚，则昼夜不得眠。盖夜以阴为主，阴气盛，则目闭而卧安。若阴为阳所胜，故终夜烦扰而不得眠也”。病位在心，但肝胆脾胃肾等脏腑亦可扰动心神而发不寐[12]。病性可分虚实。虚者，心神失于濡养也；实者，心神受扰也。其病因病机主要归纳为以下几点：

1.1 癌病发展

发病初期，邪毒偏盛，正气未虚，气滞、血瘀、痰凝、湿阻、毒聚，蕴结于脏腑，脏腑功能失调，心神被扰，夜寐不调；病久正虚益虚，癌毒耗竭人体气血津液，心神失养，夜不得眠。

1.2 癌病诊疗

手术最易耗伤人体气血津液。《素问·调经论》曰：“人之所有者，血与气耳”。组织切开导致出血及渗液，气随血脱，气随津泄。缝合过程经络重排，气血不畅。脏腑失濡，精血不足以化生五神，心神失养。如胆囊切除术后，患者出现易惊、胆小的行为，则是肝精不足，肝魂失养，影响心神，夜寐不调。放疗常表现为火热之毒，伤阴耗气，易致阴虚火旺、煎灼营阴，上扰神窍；化疗常表现消化道反应，乃聚湿生痰，清阳不得伸展，浊毒郁热，扰乱心神；长期胃纳不佳，脾胃失运，后天气血生化无源，神失所养，引发不寐。

1.3 情志因素

肿瘤患者由于对疾病的焦虑恐惧，身心饱受折磨。《素问·举痛论》曰：“怒则气上，喜则气缓，悲则气消，恐则气下，惊则气乱，思则气结”，悲伤过度，容易心脾气血亏虚，神失所养；思虑过多，肝气郁结，失于疏泄，肝阳偏亢，化火伤阴，扰乱神明；肝气乘脾，脾胃失于和降。“气为血之帅，血为气之母”，王清任曰“夜睡梦多是瘀血”，气滞日久，血行瘀滞，夜寐不安。

2 CRI的辨治思路

总结临证辨治顽固CRI的思路是“形神并调方药”配合“形神并调针法”，通过调和脏腑阴阳，以达“阴阳和调，神安其位”之效。

2.1 形神并调方药

2.1.1 以人为本，人瘤并重，扶正治癌

重视肿瘤“形”之调摄，以“扶正治癌”思路贯穿整个CRI的辨治过程。《圣济总录》载：“凡以形体之乖和，神先受之”，形不调可致神不使，神不使又可加重形不调。恶性肿瘤总属本虚标实，正虚为本，局部肿块为标。治疗以扶正培本，辅以祛邪。在补益气血阴阳的同时，适当运用祛邪攻毒之药，缩小或消除瘤体。田教授常用祛邪攻毒之药有：理气类如八月札、柴胡、木香、陈皮；活血化瘀类丹参、桃仁、赤芍、莪术、土鳖虫、泽兰、乳香；化痰散结类如瓜萎皮、皂角刺、浙贝母、昆布、海藻；清热解毒类如白花蛇舌草、白英、蒲公英、土茯苓、漏芦、龙葵、重楼、天葵子、藤梨根、石上柏；以毒攻毒类如土鳖虫、全蝎、蜈蚣。

2.1.2 传承经方，调神安寐

重视人“神”之调摄。《景岳全书》曰：“寐本乎阴，神其主也，神安则寐，神不安则不寐”，故需重视调神安寐。临证当分清虚实主次，在“扶正治癌”大法基础上，调神安寐。心火亢盛证，栀子豉汤加减；痰热内扰证，柴胡温胆汤加减；肝郁化火证，柴胡加龙骨牡蛎汤加减；邪入少阴，心烦不寐证，黄连阿胶汤加减；阴虚火旺证，酸枣仁汤加减；心胆气虚证，安神定志丸加减；胃气不和证，保和丸加减；心脾两虚证，炙甘草汤加减；寒热错杂证，乌梅丸、交泰丸、甘麦大枣汤等加减，以达心肾相交，水火既济[13]。又可根据临床症状，分入睡艰型，易醒难复型，多梦型，寐浅时短型。入睡艰、易醒难复为神不安其位，阳气入阴障碍；多梦及寐浅短为神机不稳，阴阳失衡，辨治时当谨守病机，病证结合。

对于顽固CRI 疗效不佳者，多入肝经，调畅情志，选用逍遥丸、柴胡疏肝散加减，药用柴胡、薄荷等[14]。病久则血瘀，瘀血明显者当疏肝化瘀，通畅气血，可选血府逐瘀汤加减，药用当归、赤芍、川芎等。另外，当擅用“神”药，莲子心、丹参、百合清心安神；茯苓健脾安神；三七、山茱萸宁心安神；刺五加养心安神；龙眼肉养血安神；石菖蒲开窍宁神；朱砂、磁石、龙骨、牡蛎、珍珠母镇心安神；酸枣仁、柏子仁、远志、合欢花、首乌藤、灵芝养心安神。其中酸枣仁、珍珠母应大剂量应用，常用30 g，酸枣仁宜打碎[15]。

2.2 形神并调针法

2.2.1 通督调神，通任调气，形神并调

《素问·八正神明论》中云：“血气者，人之神，不可不谨养”。“神”之功能正常表达与人体经气调畅密切相关。首先要求医者针刺时安神定志，使神随气动，气随针行，更好地达到得气效果[16]。“脑为元神之府”，又称“髓海”，是人体生命活动的指挥中枢。“督脉者，起于下极之俞，并于脊里，上至风府，入属于脑”，调节督脉可通髓达脑，用于治疗与脑有关的神志疾病，改善失眠。取百会穴，百脉交会于此，百病所主，能疏通阳经气滞、健脑调神，为调神定志要穴。《黄庭中景经》中记载“故神庭者，脑神之宅，保身之堂也”。神庭位于为额叶，额叶主精神，针刺可达到宁心安神功效。《扁鹊神应针灸玉龙经》：“印堂，在两眉间宛宛中……通神之穴也”，此三穴通督调神助眠。任脉为阴脉之海，贯通三焦，具有调理全身气机的功用，故任脉以调气为用。中脘为八会穴之脏腑之气汇聚的地方，可调理脏腑之气；气海为元气之所出，针刺其可补益元气，关元可调理机体的先天之气，共起培元固本之用。任督二脉同调，阴阳并重，《灵枢·根结》云：“故曰用针之要，在于知调阴与阳，调阴与阳，精气乃光，合形与气，使神内藏”。久病体弱患者尤适于通督调神，调任益气，达到“形神并调”的效果。

2.2.2 辨证选穴，擅用“神”穴

在形神并调针法主穴的基础上，辨证选穴：心火亢盛者，择大陵、劳宫；肝郁化火者，择太冲、行间；痰热内扰者，择丰隆、内庭；胃气不和者。择上脘、下脘；心脾两虚者，择心俞、脾俞；阴虚火旺者，择太溪、照海；心胆气虚者，择心俞、胆俞。同时依据刻下症候，随证加减，若潮热盗汗，选合谷、复溜等；腹胀，选天枢、大横、腹结、上巨虚、下巨虚等。

另外，当擅用“神”穴。四神聪四穴是临床常用的经外奇穴，为髓海所居，镇静安神，与督脉穴相配，安神助眠。申脉、照海皆为八脉交会穴，分别通阴、阳跷脉。《灵枢·大惑论》记载“卫气不得入于阴，常留于阳，留于阳则阳气满，阳气满则阳跷盛，不得入于阴则阴气虚，故目不瞑矣”，体现不寐与阴、阳跷脉经气运行失常有关。故照海、申脉二穴合用，可调理一身阴阳之气。四关穴，即两合谷、两太冲是也，均属原穴。《内经》“五脏六腑之有病，皆取其原也”。两穴相配伍，一升一降，调畅气血、一阴一阳，通调周身气血，调神安神。

3 医案举隅

患者李某，女，48岁，2021年8月9日初诊。主诉：卵巢癌术后化疗后三月余，夜寐欠安七月余。现病史：2021 年1 月7 日患者于中国福利会国际和平妇幼保健院行“子宫+双侧卵巢切除术”。术后病理：卵巢透明细胞癌，脉管内见癌栓；右盆腔腹膜见肿瘤累及。2021 年1 月21 日-2021 年5 月1 日行化疗6 程，具体方案：紫杉醇240.00 mg+卡铂500.00 mg。患者自诉确诊卵巢癌后夜寐欠佳，术后化疗后，失眠症状日趋严重，口服舒乐安定助眠，病情反复。刻下：患者自诉入睡艰，入睡时间长达1 h 以上，多梦易醒，醒后复睡艰，睡眠时间不足4 h，甚至彻夜不眠。匹兹堡睡眠质量指数量表：18 分。伴神疲乏力，食纳欠佳，急躁易怒，时有潮热，二便尚可，苔薄舌暗红，脉弦数。中医诊断：不寐，痰火内扰证；西医诊断：失眠症；卵巢恶性肿瘤术后化疗后（T2bN0M0，IIB 期）。治则：针药结合，扶正治癌，调神安寐。处方：六味地黄丸合酸枣仁汤加减。方药：山茱萸9 g、麸炒山药18 g、泽泻9 g、牡丹皮12 g、大血藤27 g、藤梨根30 g、土茯苓15 g、龙葵15 g、山慈菇18 g、半夏18 g、炒鸡内金18 g、藿香9 g、金荞麦30 g、黄芩18 g、黄连6 g、关黄柏18 g、姜汁竹茹5 g、生栀子9 g、酸枣仁27 g、茯神30 g、远志9 g、飞琥珀3 g、延胡索27 g、柴胡9 g、炙甘草9 g、大枣18 g。14 剂，1 剂/日，水煎服，早晚分服。针灸取穴：百会、神庭、印堂、中脘、气海、关元、安眠（双）、神门（双）、足三里（双）、三阴交（双），复溜（双），操作：百会、神庭、印堂平刺，余穴直刺，中脘、气海、关元捻转补法，患者潮热明显，予复溜捻转泻法，余穴平补平泻。针刺得气后留针30 min，电针连接百会和印堂，采用连续波型、频率为2 Hz、强度以患者耐受为宜。每日1 次，每周治疗3 次，10次为一针灸疗程。嘱患者加强运动锻炼，饮食适宜，情志和调。

二诊（2021 年8 月23 日）：患者诉睡眠明显好转，入睡时间缩短到0.5 h，睡眠时间持续6 h，自觉烦躁潮热症状较前明显缓解，食纳好转，小便畅，感腹胀，大便偏干，2 天/次，苔薄舌暗红，脉弦数。匹兹堡睡眠质量指数量表：8 分。方药：原方基础上加厚朴9 g；针灸取穴：患者腹胀大便干，增予天枢（双）提插泻法刺激，余穴操作同前。

三诊（2021 年9 月6 日）：患者诉近日受情志刺激，情志不畅，失眠加重，入睡时间延长，睡眠时间持续5 h，苔薄舌暗红，脉弦数。匹兹堡睡眠质量指数量表：评分10 分。方药：加予龟甲27 g 当归18 g 黄芪30 g郁金18 g 乌梅12 g；针灸取穴：减复溜（双），予太冲（双）捻转泻法，余穴操作同前。

四诊（2021 年10 月25 日）：患者自诉夜寐基本稳定，入睡时间15 min，睡眠时间延长为8 h，苔薄白舌淡红，脉弦。匹兹堡睡眠质量指数量表：3 分。方药：同前；针灸取穴：操作同前。

随访至2021 年11 月，患者共计针刺3 疗程，失眠症状明显缓解，无复发，病情稳定，停止针刺治疗，定期于门诊调整中药。

按语：此医案为卵巢癌伴发顽固CRI。卵巢癌的发生发展，是一个由虚致实，虚实夹杂的过程。患者脏腑虚弱，邪毒乘虚袭入，机体无力达邪，邪毒稽留，日久气机不畅，冲任督带失调，湿热、痰浊、瘀血等有形实邪凝结于局部，下聚胞宫，化生积聚。确诊后患者经历手术及化疗，化火伤阴，煎津为痰，痰火内结，上扰神窍，导致神不安其位，最终发展为顽固CRI。治疗方案选取针药结合，扶正治癌，调神安寐。

形神并调方药：《景岳全书·不寐》曰：“寐本乎阴，神其主也，神安则寐，神不安则不寐。其所以不安者，一由邪气之扰，二由营气之不足耳”。田建辉强调“扶正治癌，调神安寐”，主张滋肾健脾，扶正治癌；清热化痰，调神安寐。组方以六味地黄丸合酸枣仁汤加减。方中：山茱萸酸涩微温，入肝肾经，补益肝肾，并有收敛固涩之效，山药补益肺脾肾，两药相合，共奏补益扶正之功；泽泻渗湿泄热，牡丹皮清热凉血，制山茱萸温涩之性；正虚为本，伏毒为标，该患者伏毒内潜，择藤梨根、土茯苓、龙葵、山慈菇清热解毒、抗癌散结，半夏消痞散结。患者化疗后出现食纳不佳，属脾胃运化失常，聚湿生痰，积滞不消，予藿香醒脾化湿，健运脾气，鸡内金消食；卵巢癌患者往往情绪易受波动，易肝郁气结，予延胡索、柴胡入肝经，疏理肝气，调畅情志。患者诉平素心烦易怒，时有潮热，考虑患者有三焦郁火，故予黄芩、黄连、黄柏清泄三焦之火，半夏化痰散结，竹茹，栀子清心凉血，除烦安神，辅以酸枣仁、茯神、远志补养安神，交通心肾，琥珀镇惊安神；清代叶天士曾曰：“初病在气，久病入络”，肿瘤患者气机不畅，痰、湿、瘀凝聚于胞宫，病久必生瘀滞。此卵巢癌患者舌质偏暗，提示有瘀，加予牡丹皮、大血藤活血通络；炙甘草、大枣补益心脾，资气血生化之源，并调和诸药。

形神并调针法：《针灸甲乙经》云：“凡刺之要，必先本于神”。神对人的整个生命活动和对外界事物的认知起主导作用。徐世芬强调，“脑为元神之府”，督脉入脑，统络诸阳，取督脉穴位百会、神庭、印堂，局部取穴激发脑部经气，调节元神。癌症诊疗中手术及放疗化疗，耗伤人体气血津液，任脉为阴脉之海，取任脉穴中脘、气海、关元补益元气，扶正调神，选取任督二脉穴位为主穴，使机体“阴平阳秘、精神乃治”。安眠穴为经外奇穴，顾名思义调神助眠，神门穴为“心气出入之处”，宁心调神，足三里穴培育后天之本，补虚扶正，调胃安神[17]。三阴交，为足三阴经交会穴，健脾益血，调肝安神，此四穴为配穴，共奏调神安眠之功。初诊时考虑患者中年女性，卵巢癌术后，潮热时有，辨证选用复溜穴，滋肾阴清虚热止汗。

二诊：患者夜寐较前好转。匹兹堡睡眠质量指数量表：8 分。近期患者出现腹胀便秘，乃胃肠气滞，加厚朴行气消胀，通腑去滞。余方同前。针刺选穴增予大肠经募穴天枢，使用提插泻法重刺激操作手法，通腑泻浊，调和胃肠，胃和则卧安。

三诊：患者诉近日受外界刺激，情绪波动较大，苔薄白舌红，脉弦数，提示肝气郁结，失于疏泄，化火伤阴，扰乱心神，导致失眠加重，匹兹堡睡眠质量指数量表：10 分。予郁金、乌梅行气解郁，清心凉血，龟甲滋阴潜阳。加予当归、黄芪加强补益扶正之功，余方同前。针刺选穴增予足厥阴肝经之原穴，肝气郁结，经气停滞，太冲捻转泻法重刺激调达肝气，解郁安神[18]。

四诊：患者自诉夜寐基本正常，入睡时间缩短为15 min，睡眠时间由原来的5 h 延长为8 h。匹兹堡睡眠质量指数量表：3 分。针灸治疗每周3 次，10 次一疗程，患者共计针刺三疗程，针刺调神助眠疗效显著，患者暂停针刺，门诊中药随诊。

4 结语

CRI 为肿瘤患者常见并发症之一，其病理机制较为复杂，临证当审证求因，据因论治。CRI乃机体正气亏虚，伏毒内潜，导致阳盛阴衰，神不安其位发展而来，“形不调”与“神不使”皆为其病机关键。临证应注重“形”与“神”的共同调摄。《针灸大戒》曰：“其治之亦不容一律，针灸药不可缺一”，明确了针药结合治疗CRI的重要性。故治疗上采取针药结合方案，“形神并调方药”配伍“形神并调针法”，以达优势互补，共同促进机体阴平阳秘，神安其位。该辨治思路清晰，诊疗特色鲜明，疗效显著，是刘嘉湘“扶正治癌”学术思想体系的进一步丰富与探索，为后续临床辨治顽固CRI提供了有效的思路与方法。