正确认识临界型髋关节发育不良*

陈康明 陈晓东*

发育性髋关节发育不良（developmental dysplasia of the hip, DDH）是导致髋关节骨关节炎（osteoarthritis,OA）的主要病因之一。而临界型髋关节发育不良（borderline hip dysplasia, BHD）的概念具有争议。一般认为，BHD的影像学诊断标准为骨盆正位上测得外侧中心边缘角（lateral center-edge angle, LCEA）在18° ～ 25°或20° ～ 25°之间的髋关节[1]。国外报道符合影像学诊断标准的患者BHD患病率较高，为经典DDH的2 ～ 10倍[2-3]。在芭蕾舞舞者及冰球守门员中患病率更高。近年来，随着影像诊断手段及关节镜技术的飞速发展，对BHD的认识有了很大提高。然而，对BHD的相关概念、诊断及治疗方式的选择，依然存在争议。本文就以上几方面内容进行阐述。

1 关于BHD的定义

DDH 的诊断主要是基于1939 年Wiberg 提出的重要影像学指标LCEA[4]。其影像学诊断标准：骨盆正位上测得LCEA＞25°为正常髋关节，LCEA在20° ～ 25°之间的髋关节则被定义为BHD，LCEA＜20°则为DDH[4]；但是也有研究者 将BHD 的 下界定 义 为18°[5-7]。Wiberg[4]随 访 了一组BHD 患者，发现LCEA＜20°的患者最终都出现了OA。之后Cooperman 等[8-9]对一组稳定的BHD患者进行了平均22年的随访，同时测量了LCEA、Sharp角、外突指数（extrusion index, EI）及髋臼深度，发现上述4个指标无法预测OA发生的时间，但是LCEA＜20°的患者全都发生了OA。由此，笔者认为将BHD 的LCEA 上下界定义为20° ～ 25°是合适的。Thomas等[10]在一项女性患者纵向队列研究中证实，当LCEA低于28°时，每降低1°，发生OA的风险增加13.0%，需要髋关节置换的风险增加18%；当LCEA 在20° ～ 25°时，发生OA 的风险增加1.4 ～ 2.0 倍；当LCEA 在26° ～27°时，发生OA的风险增加1.1 ～ 1.3倍。

在临床工作中，对于LCEA 测量点的选取不同，所测得的数值也会有差异。一般认为，Wiberg所描述的测量方法的标志点为髋臼的最外缘；而另一种是所谓的眉弓外侧缘，即Ogata 法[11]。但也有学者认为，一般认为的Wiberg定义，即选取髋臼最外侧点，是对Wiberg[4]提出的LCEA定义的错误解读[12]。事实上，Wiberg 于1939 年提出的LCEA 即是以髋臼眉弓的外侧缘作为标志点。由于约定俗成，因此在测量时有必要说明是采用何种方法来测量。

2 关于BHD的影像学评估

与DDH 相同，对BHD 的影像学评估包括骨盆X 线平片、CT及MRI。骨盆正位X线检查是最为简便、常用的方法，需要测量LCEA、髋臼指数（acetabular index, AI）、外突指数（EI）、股骨颈干角（femoral neck-shaft angle, NSA），以及前壁指数（anterior wall index, AWI）、后壁指数（posterior wall index, PWI）等影像指标，同时判断关节退变的程度。必须指出的是，LCEA 仅仅反映髋臼外上缘的缺损。事实上，BHD髋臼的缺损还可能出现在髋臼前方或后方[13]。所以，LCEA仅仅是BHD的一个初步诊断，还需同时评判髋臼前方与后方的覆盖情况，而前方或后方的覆盖变异却很大。这也说明单凭LCEA评判BHD具有一定的局限性。在测量LCEA 时要注意外侧眉弓上翘（upsloping lateral sourcil, UPS）的影像学表现[14]。UPS 常见于DDH，它是指由内向外的方向上、髋臼眉弓走向由尾端向头端，因而失去了正常髋关节外侧髋臼上凹的形态。Wong等[14]发现，UPS 存在于83%的DDH 患者的髋关节（LCEA＜20°）及55%的BHD患者中。UPS的存在会影响髋臼眉弓外侧缘的选取，进而影响LCEA的测量值。UPS的出现也意味着盂唇的肥大，间接提示髋臼骨性覆盖存在缺陷。此外，LCEA还存在性别差异，男性患者即使略微小于25°，可能会出现结构性异常，而女性却可能表现为正常[15]。

2017 年Wyatt 等[16]提出“Femoro-Epiphyseal Acetabular Roof Index（FEAR index）”的概念，并用于评判髋关节是否稳定。作者基于“髋关节发育过程中应力的方向决定骨小梁走向”的生物力学原理，将FEAR 指数定义为“眉弓内外侧缘连线与股骨头骨骺线中1/3 平直段的夹角”。FEAR 指数基于普遍使用的站立位骨盆正位，因而具有潜在推广价值。但是有学者发现并非所有BHD患髋均可套用FEAR指数的定义来测量[17-20]。

此外，假斜位上的前方中心边缘角（anterior central edge angle, ACEA）是反映髋关节前方覆盖的指标之一[21]。ACEA 的测量也会受到前方眉弓终点选取的影响。在一项对98例、LCEA为18° ～ 25°的患者的回顾性研究中，作者认为ACEA 和前壁指数是预测患者接受髋关节镜检查和PAO 的独立因素[22]。此外，作者认为Tӧnnis 角＞15°时，不应单独使用髋关节镜治疗，建议行髋臼周围截骨术（periacetabular osteotomy, PAO）。

部分BHD患者可能合并髋关节撞击，因此在诊断合并钳夹型髋股撞击综合征（femoroacetabular impingement,FAI）时应谨慎。诊断钳夹型FAI的重要影像学特征是出现交叉征（crossover sign）。在髋臼前方覆盖正常或不足的情况下均可出现交叉征。交叉征也可出现在后上覆盖不足和正常前覆盖的情况下。此外，Larson 的研究结果显示，有16%的交叉征存在于正常的髋关节[23]。因此交叉征阳性不应单独作为髋臼骨性边缘修整或髋臼成形术的指征。另外，在髂前下棘肥大突起的患者也可以表现有交叉征[1]。同时，也要警惕过度的骨盆倾斜，因为前倾骨盆的X线片上可以出现明显的髋臼后倾而产生交叉征。因此任何髋臼骨性边缘的修整都应非常谨慎，以避免出现医源性髋关节不稳定。此时，可以行棘下间隙减压而不修整骨性髋臼边缘，它可避免前方覆盖的减少，以及由此产生的髋关节不稳定。

近端股骨的形态，包括股骨头颈结合部畸形和股骨颈扭转畸形，在BHD的病理中显得至关重要。而这一点并未引起足够的重视。股骨颈前倾角增大，髋臼对股骨头前方的覆盖减少，如果髋臼的前倾角增大，将进一步增加BHD的不稳定性。而股骨颈前倾角减小，则增加撞击发生的可能性。此外，软组织松弛也会增加BHD 相对不稳定性[1]。除了放射学指标外，一些在成人DDH患者中常见的解剖特征，如盂唇肥大[24]、髋臼软骨增厚[25]、股骨头和/或髋臼软骨缺损，也可见于BHD患者。

3 BHD的诊断

BHD 的诊断需要结合病史、体格检查和影像学表现，LCEA仅仅只是一个初步诊断[1]。详细了解患者病史有助于对髋关节病理状态的判断。比如髋部的症状出现在长时间的行走与站立后，多提示髋关节不稳定的存在。而疼痛出现在久坐之后，有可能存在撞击的因素[26]，应在仰卧位和俯卧位评估髋关节的活动范围。在仰卧位时，除了进行撞击试验外，还应评估髋屈曲度及髋屈曲90°内旋和外旋。在俯卧位时，除了Craig test（转子突出试验）外，还应评估内旋和外旋活动度[1]。此外还应检查髋周的肌力及软组织的松弛度，以判断是否存在功能性髋关节不稳定[27]。因此详细询问病史与体格检查是必不可少的。

由于平卧位拍摄骨盆正位片时可以出现骨盆前倾增加，可能出现交叉征。现行的做法是拍摄站立位骨盆正位片[12]。需要注意的是，一些LCEA＞20°的患者可能仍然表现出症状不稳定；而其他LCEA＞20°的患者却可能表现出稳定，这取决于其他参数[13]。比如前壁指数、Tӧnnis 角、股骨颈前倾及软组织的松弛度等。而当出现下列条件时，应考虑存在髋关节不稳定：前方或后方恐惧试验；Beighton征提示软组织明显松弛；Tӧnnis 角＞15°；髋臼前倾角增大，伴股骨颈前倾角＞25°；Shenton线不连续；MR横断面提示后方头臼间隙有高信号影；骨盆正位及下肢功能位时，股骨头旋转中心出现位移[1,26,28]。

4 BHD的治疗策略

BHD的治疗有赖于对于髋关节稳定性的判断。对于存在撞击的稳定的BHD，单纯髋关节镜的治疗可以获得满意的效果。而对于存在不稳定的BHD，PAO具有诸多理论上的优势[29]。

单纯髋关节镜治疗BHD患者存在争议[25]。有不少研究报告显示，单独使用髋关节镜治疗BHD可以获得满意的效果[30-33]。然而，应该强调的是，这些研究多是单中心、短期随访结果，而且失访率较高，因此可能会产生一定的偏倚。因为有的研究显示，手术失败率可以高达24% ～32%[25-26,31]。此外，也缺乏关节镜和PAO 的长期随访研究或随机对照试验。Shah 等[5]指出单独使用髋关节镜手术治疗BHD失败的危险因素如下：LCEA＜15°；严重的软骨病损；Tӧnnis角＞20°；Shenton线不连续；关节间隙＜2 mm。然而，也有作者单独治疗BHD患者，并取得良好的短期结果，前提是同时修复盂唇和关节囊[34]。另外，中年女性（＞40岁）患者的预后欠佳。

当BHD合并股骨颈前倾角增大时，会导致髋臼对股骨头覆盖不足，仅靠髋关节镜不可能改善上述病理特征[33]。而必须联合髋臼侧或者股骨侧的截骨以矫正骨性结构异常。

近年来有较多的利用PAO 治疗BHD 的研究报告。McClincy等[22]报告56 髋（LCEA=18° ～ 25°）接受PAO 治疗的患者，部分患者接受PAO的同时或在PAO之前进行髋关节镜治疗，以解决关节内病变，随访至少2 年，生存率为94%。不可否认，PAO 是一种创伤较大的手术，学习曲线较长且陡峭，对于初学者来说，可能具有较高的并发症率。然而，不管是髋关节镜，还是髋关节截骨矫形，这两种手术都需要有经验的髋关节外科医生实施。

由于目前的文献大多限于低水平的证据，且缺乏对照研究，对于BHD的手术决策仍然具有挑战性。此外，尚缺乏区分FAI和微不稳定/无不稳定髋关节的临床诊断与鉴别的“金标准”。因此，术前必须对BHD 患者进行全面的评估，包括病史、体格检查和影像学特征，才可能做出合适的判断，选择相应的治疗手段。

5 小结

BHD 的患病率明显高于DDH 患者，但既往对其认识不够准确。虽然LCEA 是成人髋关节发育不良最常用的基本诊断依据，然而，对于BHD，LCEA 却不是唯一的、可靠的指标，还应结合其他影像学或解剖学参数，才可能做出正确的判断。对于明显发育不良的患者，最好采用PAO治疗。但对于BHD患者，必须进一步判断其髋关节的稳定性。如果BHD 合并存在髋关节不稳定，则有必要行PAO以改善髋关节骨性结构的稳定性；同时联合髋关节镜手术，处理关节内病变。如果BHD只是合并髋股撞击，那么单纯髋关节镜手术就可以解决相应的髋关节病变。