慢性脑缺血中医证候分布规律研究❋

侯晓凤，王岩玲，徐宗佩

(天津中医药大学，天津 301617)

慢性脑缺血(chronic cerebral hypoperfusion)是由多种原因导致血不能上输于脑，脑失濡养，脑髓空虚，以头重、头晕、头痛为临床特征的疾病[1，2]。中医虽然没有与慢性脑缺血相对应的概念，但根据其临床症状属于中医学“眩晕”“头痛”“痴呆”“不寐”“郁病”等疾病范畴[3]。在脑血管疾病中，慢性脑缺血已经明确作为一个独立疾病存在，是老年人群的常见病，长期发展可出现进行性认知神经功能障碍，导致血管性痴呆、阿尔茨海默病等脑血管疾病[4，5]。本研究拟通过分析478例慢性脑缺血患者的中医证候分布规律及特征，为慢性脑缺血的中医辨证论治提供参考。

1 资料与方法

1.1 病例来源

所有病例来源于2018年8月至2020年12月就诊于天津中医药大学附属保康医院中医内科门诊、针灸科门诊和天津中医药研究院脑病科门诊的慢性脑缺血患者共478例。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 参考2000年日本脑卒中会议制定的关于慢性脑供血不足的诊断标准与国内专家学者的共识[6-8]：(1)有慢性脑功能不全表现，如头晕、头痛、头重、认知障碍、情绪障碍等自觉症状；(2)有导致慢性脑缺血的病因，如大血管狭窄、脑小血管病变、心功能不全或主动脉瓣关闭不全、长期高血压或低血压等；(3)未见大脑的局灶神经体征；(4)CT和(或)MRI检查无血管性器质性脑改变，或腔隙性梗死及脑梗死伴有慢性脑缺血症状；(5)排除其他疾病导致的上述自觉症状；(6)数字减影血管造影术或经颅多普勒超声等提示脑动脉有闭塞或狭窄改变；(7)脑灌注检查确认存在脑血流灌注减低。原诊断标准中，条件(4)现根据临床观察情况进行修改，将纳入腔隙性梗死及脑梗死伴有慢性脑缺血症状的患者，使之更符合临床观察结果。上述诊断标准中，条件(1～4)为必要条件。

1.2.2 中医诊断标准 中医虽然没有与慢性脑缺血相对应的概念，但根据临床症状将其归属为“眩晕”“头痛”“痴呆”“不寐”“郁病”等疾病范畴[6]。主证：头晕、头痛、头重、全身疲乏感明显或局部不适感；次证：可伴有肢体麻木或无力、耳鸣、听力下降、视力下降、大小便控制能力下降、睡眠异常(日间思睡、夜间失眠、多梦、早醒等)、情绪低落、烦躁、易怒、抑郁、焦虑、反应迟钝、注意力下降、行动迟缓等。

1.2.3 中医证候诊断标准 参考《中医临床诊疗术语·证候部分》[9]及《中医诊断学》[10]制定慢性脑缺血中医症状量表。

1.3 纳入标准

符合慢性脑缺血的西医诊断标准和中医诊断标准；可配合相关检查；接受中药治疗且能坚持规律服药4周以上。

1.4 排除标准

不符合病例纳入标准；不配合相关检查；合并其他各系统严重疾病；证实为急性脑血管病患者；伴有痴呆、精神障碍等无法交流的患者；哺乳期或妊娠期妇女。

1.5 数据采集方法

依据慢性脑缺血的西医诊断标准、中医诊断标准和临床流行病学调查要求，设计《慢性脑缺血中医证候临床调查表》，采集患者临床四诊信息，包括头晕、视物模糊、颈部强直、双目干涩、肩背部沉重、失眠、胸闷、憋气(气短)、心慌心悸、颈部疼痛、头痛、记忆力减退、舌脉等症状、体征。

1.6 统计学方法

双人双机独立进行数据录入，建立Excel数据库，使用SPSS 21.0软件进行统计分析。一般资料、各证型分布规律等采用频数分析、描述性分析；中医证候挖掘采用因子分析和聚类分析进行归纳总结。

2 结果

2.1 一般资料

2.1.1 性别分布 本研究共收集病例478例，男性190例(39.7%)，女性288例(60.3%)，女性明显多于男性。

2.1.2 年龄分布 慢性脑缺血患者中，年龄最大者90岁，年龄最小者17岁，年龄分布主要集中在51～70岁之间占比64.02%(结果见表1)。

表1 478例慢性脑缺血患者年龄分布比较

2.2 四诊信息分布情况

将478例患者的四诊信息进行频数分析，其中头晕、视物模糊、颈部强直、双目干涩、肩背部沉重、失眠、胸闷、憋气(气短)、心慌心悸、颈部疼痛、头痛、记忆力减退等症状最为常见，舌象以舌质红、舌质暗、白苔为主，脉象多为弦脉、滑脉、细脉等(见表2～表4)。

表2 478例慢性脑缺血患者症状分布

表3 478例慢性脑缺血患者舌象分布

表4 478例慢性脑缺血患者脉象分布

2.3 因子分析

2.3.1 KMO检验和Bartlett球型度检验 本研究对44个临床症状变量进行因子分析，共纳入478例患者，经过KMO检验，KMO=0.646>0.5，Bartlett球形检验近似卡方值=7317.373，P=0.000(<0.05)，认为本样本变量适合做因子分析。

2.3.2 提取因子 根据主成分分析法提取因子，取特征值大于1的公因子时可提取19个公因子，累计贡献率为69.665%(见表5)。对数据做各成分特征值的碎石图，横轴为成分数，纵轴表示特征值的大小，根据坡度的陡缓程度可以清晰看出因子的重要程度(如图1)。

表5 478例慢性脑缺血患者解释总方差

图1 478例慢性脑缺血患者因子分析碎石图

2.4 聚类分析

2.3.3 因子旋转 运用Kaiser标准化的正交旋转法进行因子旋转，旋转在第20次迭代后收敛，选择载荷系数>0.5为遴选阈值，得出19个公因子(见表6)。

表6 478例慢性脑缺血患者各因子的变量构成及证素分析

本研究利用因子分析得到的19个公因子得分作为变量对其进行K-means聚类分析，发现聚成4类时分布最为合理，其中气虚血瘀型占34.31%，肾虚血瘀型占29.71%，阴虚火旺型占27.62%，痰浊瘀阻型占8.37%(见表7)。

表7 478例慢性脑缺血患者证型分类因子构成及分布比较

3 讨论

慢性脑缺血是临床难治性疾病，其发病率逐年上升，给患者带来极大困扰[11，12]。针对这一疾病现状和存在问题进行研究，对临床诊疗有较大的指导意义。

2014年对1.5万例天津城镇居民进行流行病学调查显示，慢性脑血管疾病患者人群以45-65岁年龄段最为常见[13]。2016年度中国流行病学调查报告显示，65岁以上人群中2/3有慢性脑缺血病史[14]。本研究收集的病例中患者年龄分布主要在51-70岁之间占比64.02%，在流行病学调查结果范围内，提醒人们需要重视中老年居民的脑血管疾病防治，以降低脑血管疾病对人类健康和经济的影响[15]。

本研究对四诊信息进行频数分析，频率分布较高的有头晕、视物模糊、颈部强直、双目干涩、肩背部沉重、失眠、胸闷、憋气(气短)、心慌心悸、颈部疼痛、头痛、记忆力减退等，舌象以舌质红、舌质暗、白苔为主，脉象多为弦脉、滑脉、细脉。其中头晕出现450次占比13.53%，说明头晕是慢性脑缺血最主要的自觉症状，现代许多专家学者也一致认为头晕是慢性脑缺血患者最主要的症状体征，可作为诊断标准的选项之一[6-8]。

临床常见多种脉象兼夹出现，本研究中弦脉、滑脉、细脉出现的频次较高，分别为234次、196次、148次，弦脉、滑脉多主疼痛、痰饮，故患者多伴有头痛、头晕、头重等血脉痹阻脑窍症状；细脉多见虚证，常见气血亏虚、肾精亏虚等临床表现。由此可见，此类患者的病情多虚实夹杂，临床治疗应从整体观念出发辨证论治[16]。

本研究对慢性脑缺血患者的四诊信息进行频数统计，少数低频表征对临床辨证意义不大，故在进行因子分析时给予剔除。根据统计结果选出频率大于5%的四诊信息，共得到53个，包括头胀、耳鸣耳聋、双目干涩、视物模糊、眼欲闭、口干口渴、口黏腻、口苦、颈部强直、颈部疼痛、肩背部沉重、肩背部疼痛、心慌心悸、胸闷、憋气气短、嗜睡、多睡、失眠、胃脘不适、食欲减退、恶心、腹痛腹胀、四肢麻木、四肢肿胀疼、腰膝酸软、乏力困重、便秘、腹泻、自汗、情绪不稳定、记忆力减退、反应迟钝、注意力不集中、工作能力减退、神疲乏力、气短懒言、舌质淡、舌质红、舌质暗、少苔、舌有瘀斑瘀点、舌胖有齿痕、苔薄、白苔、黄苔、润滑苔、腻苔、厚苔、脉结代促涩、滑脉、弦脉、弱脉、沉脉、细脉。由于一个变量仅能出现在一个组别中，而头晕、头痛、头重作为诊断的主要症状可见于各证型的慢性脑缺血患者，故进行因子分析时剔除了这几个症状。

通过因子分析得出病性证素主要有肾虚、气虚、痰浊、血瘀、阴虚、火热、阳虚、气滞等，病位证素主要与肾、心、肝、脾有关。本研究利用因子分析得到的19个公因子得分作为变量对其进行K-means聚类分析，经聚类结合中医理论分析后，得出常见证型为气虚血瘀、肾虚血瘀、阴虚火旺、痰浊瘀阻，可看出本病多属虚实夹杂本虚标实证，治疗时应注意扶正固本，以及关注痰浊、瘀血等病理因素在疾病发展过程中的作用[17]。

临床流行病学调查是研究中医证候的有效手段。本研究采用因子分析和聚类分析的多元数理统计方法对临床病例进行分析，结合专家临床经验做出判定，其结果具有较高的一致性，表示本研究方法可较好地概括慢性脑缺血的证候规律。但本次研究样本数较少，且样本主要来源于本地具有局限性，后期应该开展大样本、多中心的临床流行病学调查，使中医证候分型及特征更加标准化、客观化。