Standford A 型主动脉夹层术后早期死亡危险因素分析

邢畅畅 王毅

急性主动脉夹层是一种发病急、进展快、死亡率高的心血管急症，根据以往的报道，急性主动脉夹层发病早期每小时病死率为1%～2%，未得到有效治疗的急性主动脉夹层患者发病24 h 内的死亡率可高达50%[1-2]。根据内膜破裂部位和夹层扩展范围可将急性主动脉夹层分为Stanford A 型和B型。Stanford A 型主动脉夹层患者一旦发病需要立即行外科手术治疗[3]。近年来，尽管外科手术技术不断进步，但Stanford A 型主动脉夹层患者术后死亡率仍达10.6%～35%[4-7]。影响A 型主动脉夹层术后转归的因素有很多，本研究筛选与Stanford A型主动脉夹层术后早期死亡相关的危险因素，以期指导临床治疗改善临床预后。

1 对象与方法

1.1 研究对象

回顾性分析上海交通大学附属第一人民医院心脏大血管外科于2015 年9 月至2020 年12 月行外科手术的 Stanford A 型主动脉夹层患者，排除临床资料不全的患者后，共计纳入119 例。患者术前均已完善影像学检查及相关实验室检查，明确诊断后均行外科手术治疗。根据术后30 d 内预后情况将患者分为死亡组（n＝17）和存活组（n＝102）。死亡组中男性16 例，女性1 例，平均年龄（56.9±16.1）岁；存活组男性75 例，女性27 例，平均年龄（53.9±13.6）岁。本研究已获得上海交通大学附属第一人民医院伦理委员会批准。

1.2 手术方式

取胸骨正中切口进胸，单纯行升主动脉替换的患者需游离股动脉，经右心房插管建立体外循环；行全主动脉弓替换的患者需经右锁骨下动脉及右心房建立体外循环，阻断升主动脉后切开升主动脉，直接经左右冠状动脉开口灌注停跳液。逐步降温，停循环后经右锁骨下动脉行脑灌注，行全弓置换。术中根据夹层累及范围及根部病变程度分别选择Bentall 术、David 术、Wheat 术等。吻合各分支血管并充分排气后开放升主动脉，严密止血，检查各切口未见明显出血后，逐渐升温，停止体外循环，拔除右锁骨下动脉插管，逐层关胸。

1.3 观察指标

记录入选的119 例患者的术前临床资料，包括年龄、性别，是否吸烟，是否为急性病程，有无高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）、糖尿病、慢性呼吸系统疾病、经皮冠状动脉介入术（PCI）、马凡综合征、瓣膜病、心包积液史，术前是否合并心肌梗死（AMI），术前有无肝功能不全（术前谷丙转氨酶＞72 U/L）、肾功能不全（术前肌酐＞104 μmol/L）等；术中临床资料，包括手术方式、体外循环时间、主动脉阻断时间、停循环时间、手术时间等；术后临床资料，包括有无脊髓损伤、消化道出血、肠系膜缺血、心包积液、胸腔积液，C反应蛋白（CRP）峰值，血红蛋白、血小板、白蛋白最低值，中性粒细胞、白细胞峰值等。

1.4 统计学分析

采用SPSS 25.0 软件进行统计学分析，符合正态分布的计量资料用均数±标准差表示，采用两独立样本的t检验进行组间比较；非正态分布的计量资料用中位数和四分位间距［M(P25，P75)］表示，采用非参数秩和检验进行组间比较；计数资料以率或构成比表示，采用卡方检验或Fisher 精确概率检验进行组间比较。将单因素分析中P＜0.05 的因素纳入多因素logistic 回归分析。P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 临床相关资料比较

Stanford A 型主动脉夹层患者术后死亡率为15.6%。单因素分析发现，术前合并AMI、肝功能不全、肾功能不全，术中体外循环时间和手术时间，术后脊髓损伤、心包积液、血红蛋白最低值均为Stanford A 型主动脉夹层患者术后早期死亡的危险因素（P均＜0.05），见表1。

2.2 多因素 logistic 分析

将表1 中筛选出来的与预后相关的因素纳入多因素logistic 分析，术前合并AMI、术前肾功能不全和术后脊髓损伤是Stanford A 型主动脉夹层患者术后30 d 发生死亡的独立危险因素（P均＜0.05），见表2。

表1 两组患者术前临床基线资料比较

3 讨论

Stanford A 型主动脉夹层是一种起病急，死亡率高，以外科手术治疗为主的危重症[8]。本研究中Stanford A 型主动脉夹层患者的术后死亡率为15.6%，多因素logistic 回归分析提示术前合并AMI、术前肾功能不全和术后脊髓损伤为Stanford A 型主动脉夹层患者外科手术后30 d 死亡的独立危险因素。

约5%的主动脉夹层患者合并AMI，其机制为主动脉夹层内膜片堵塞和（或）假腔血肿压迫导致冠状动脉开口及主要分支闭塞，使心肌急剧缺血、缺氧，导致急性AMI[9]。其中Stanford A 型主动脉夹层更为多见[10]。尽管主动脉夹层合并AMI的发病率低，临床表现与单纯AMI 相似，但它们的治疗方案却截然不同，导致主动脉夹层合并AMI在临床中有着极高的误诊率和死亡率。

本研究结果显示术前合并AMI 是A 型主动脉夹层术后早期死亡的独立危险因素。本组患者中共有8 例术前合并AMI，其中2 例以AMI 为首诊收入心内科行急诊PCI，术中诊断为主动脉夹层后再立即转入心外科行外科手术，其余6 例均以Stanford A 型主动脉夹层为首诊并立即行外科手术治疗。最终术前合并AMI 的8 例患者中6 例死亡（死亡率为75%），2 例预后良好。Pourafkari 等[11]报道因误诊AMI 而进行诊疗的主动脉夹层患者病死率远高于非误诊的患者（55.6%对21.2%）。本研究中以AMI 为首诊收入心内科行急诊PCI 的2 例患者术后30 d 内转归结局均为死亡（死亡率为100%），这也与之前研究结果一致，可见主动脉夹层合并AMI 的及时诊断和正确治疗尤为重要。目前有报道发现，通过主动脉夹层风险评分联合D-二聚体指标和（或）经胸超声心动图，可以降低主动脉夹层合并AMI 的误诊率和死亡率[12-13]。

既往报道术前肾功能可影响Stanford A 型主动脉夹层术后的预后[14-15]，本研究也发现术前肾功能不全是A 型主动脉夹层术后院内死亡的独立危险因素。Stanford A 型主动脉夹层患者术前肾功能不全原因可能有慢性高血压导致的肾小球硬化、主动脉夹层真腔狭窄和（或）夹层累及肾动脉导致肾血流减少、夹层破裂出血导致的血流动力学改变等[14,16]。肾脏对缺血缺氧特别敏感，肾功能损伤导致机体无法顺利排出代谢产物，引起水钠和毒素潴留，使多脏器功能受损，增加主动脉夹层患者术后死亡率。因此，早期发现和预防肾功能损伤十分重要。

Stanford A 型主动脉夹层术中涉及建立体外循环、阻断主动脉血流、术中停循环等环节。在本研究中，手术时间及体外循环时间在死亡组与存活组之间存在统计学差异，但经多因素分析未发现其为Stanford A 型主动脉夹层术后院内死亡的独立危险因素。有研究报道停循环时间为术后院内死亡的独立危险因素[17]，但本研究和另外一些研究类似[18-19]，死亡组与生存组平均停循环时间差异无统计学意义[（27.5±13.2）min 对（23.5±12.1）min，P＝0.333]。造成目前研究结论不一致的原因可能与不同中心的样本及数据特征有关。

脊髓损伤是主动脉夹层术后的严重并发症，临床表现主要包括单侧或双侧下肢感觉障碍、运动障碍及自主活动障碍。术后脊髓损伤的发生率一般在0%～24%[20-22]，且其与Stanford A 型主动脉夹层术后死亡率增加显著相关[23]。本研究A 型主动脉夹层术后患者中有6 例发生脊髓损伤，占全部患者的5.0%，其中死亡组4 例，存活组2 例。6 例脊髓损伤患者术后均立即行脑脊液引流术。存活组2 例患者行脑脊液引流后四肢肌力逐渐恢复；而死亡组4 例患者脑脊液引流后下肢仍有不同程度缺血，致下肢皮温低、皮肤颜色青紫、肌力差不能恢复，其中1 例患者术后行单侧下肢截肢。目前有研究报道，通过术中采取脊髓保护策略，可降低术后脊髓损伤的发生率，从而降低Stanford A 型主动脉夹层患者术后死亡率[24]。

本研究具有一定局限性。首先，本研究为单中心回顾性研究，样本量有限；其次，本研究仅对A 型主动脉夹层患者术后30 d 的死亡率进行统计分析，其术后远期预后情况还需进一步研究。在临床中，应提高对Stanford A 型主动脉夹层患者外科手术的认识水平，完善术前相关因素评估，减少或避免术中及术后可控性危险因素的发生，以降低术后早期死亡率。