在DRG付费下医院收费管理的探讨

陈鸣宇 东南大学附属中大医院

引言

近年来，我国医疗改革不断深入，尤其是随着国家政策的推进和DRG付费方式的应用，医院传统收费管理方式受到了一定的冲击和影响，医院经历了从成本意识缺乏到加大DRG付费体系下医院收费管控力度的发展历程。但在DRG付费模式下，医院收费管理的改革过程出现了医疗服务项目按病种收费困难、病种成本后期核算受限和最终核算结果难以转化等诸多问题，这导致医院收费改革进程缓慢。为适应国家医疗改革发展形势，在DRG付费模式下，医院应根据自身实际情况，积极发现自身存在的问题并及时做出应对措施，在DRG付费体系的大框架下寻找最适合自身可持续发展的收费管理方式。

一、DRG付费概论

DRG的中文含义是疾病诊断相关分组，是由美国学者于20世纪70年代提出的一种主要适用于短期住院医疗服务绩效评价以及医疗保险付费管理的收费管理方式。我国于2019年确定了30个试点城市，正式启动DRG付费国家试点工作。通俗来讲，DRG付费方式即是指以病例组合为基本管理依据，通过大数据的研究方法，在综合考虑了病例的个体特征的基础条件下，将临床过程相近、费用消耗相似的病例分到同一个组中进行管理的体系，并以组为单位制定医药费用标准进行付费。就当前情况而言，我国运用范围最广泛的医疗费用结算方式为按服务项目进行付费，具体来说，是对医疗服务过程中所涉及的每一项服务制定价格，按医疗机构提供服务的项目和数量支付医疗服务费用的形式，这意味着每次检查、化验、药品、材料、手术都单独收费。看上去很合理，但可能造成过度检查、过度治疗、过度用药等一系列问题的发生。而DRG付费是一种适用于短期危、急、重症住院医疗费用支付的方式，针对的是住院时间小于60天的住院病例，在分组时需要考虑患者的年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、手术、疾病严重程度、合并症与并发症及转归等多种因素[1]。但此种医疗付费体系并不具有完全适用性，不适用于门诊病例、康复病例以及需要长期住院的病例，以及某些诊断相同、治疗方式相同，但资源消耗和治疗结果变异巨大的病例也不适合此种支付方式。

DRG付费的实施是新时代发展背景下对医院精细化管理提出的挑战，在一定程度上对医院的传统收费管理方式产生了一定的冲击，传统医疗付费模式下的医院较为注重自身发展，缺乏对医院成本的妥善规划，存在盲目进行医院扩建及医护人员扩编等现象，在一定程度上使医院的医保支出不断增加。而DRG付费倒逼医院控制医疗成本，这是因为，在此模式下，医院需选择更加合理的诊断及治疗服务，减少医院规模盲目扩张及医疗技术盲目引进情况的发生，促进医疗成本收入及支出的均衡性及合理性，进而在一定程度上达到控制医疗成本的作用。但也存在一定的不利影响，这是因为DRG付费对医院的管理及发展提出了更高的要求，医院需要不断学习先进科学的管理方式，为自身发展做出更合理的规划，难以做好成本控制的医院则有可能被淘汰。同时，为控制成本，医院将会缩减部分效益较差的科室的规模及人员，这可能会造成医生与患者比例不对等，出现供需矛盾。

二、DRG模式下医院收费管理存在的问题

我国在大力推行DRG付费方式、深化医疗体系改革的过程中，医疗发展虽然取得了一定进步，但也逐步暴露了一些问题。

（一）限制临床医学创新发展

在DRG付费模式的控费诉求下，医院需要在满足各项基本需求的基础上严格把控每一笔支出，做到合理分配自身现有的固定成本。但由于医院对于资金的需求量较大，控费这一诉求可能会导致医院减少采用耗费资源较大的诊断方法、治疗手段的可能性，甚至无法下拨足够的资金去支持某些医疗方面的创新研究，影响在疑难杂症等方面研究探索的积极性，进而可能会导致某些可以被治愈的病症迟迟无法研究出治疗方法，从长远来看不利于临床医学的创新持续发展。

（二）导致患者就医困难

由于DRG付费方式的重要诉求之一是通过按病种付费来减少患者的就医费用，即对该种疾病的就医费用作出明确规定。这种付费管理体系减少了医院私自增加患者就医费用的可能性，在一定程度上减少了患者的就医费用。但由于此种具有固定费用的就医方式可能不足以满足所有种类疾病的需要，所规定的费用也可能不足以满足患者看病实际所需要支付的费用，因而可能会导致医院方面出现利润极少甚至倒贴钱的情况，这就造成医院方面可能不希望接受此种类型的病人、医院之间相互推诿，进而影响患者看病就医的速度，导致患者就医困难，对患者的痊愈造成不利影响。

（三）延误患者治疗时机

在DRG付费模式下，医院方面可能会为了减少医疗成本而在治疗时减少使用特效药或进口药的频率、避免使用价格较为昂贵的治疗手段，抑或减少某些较为重要的检查项目，而对于医疗费用的把控费用过于严苛，在一定程度上会降低治疗质量的标准，造成患者病情发现不全面、无法做到对症下药等，进而耽误患者的最佳治疗时机，影响病情的治疗，导致医患纠纷的增加，偏离了DRG模式推行的初衷。

（四）增加患者就医流程

DRG付费模式的重要特征之一即为缩短病人住院周期、提高病人周转速度，且按照病情的不同对病人进行分组，各个组别的医保补偿都不相同，所以某些医院可能会通过各种方式使医院利润得到增加。例如通过某些方式将病人转移到医保补偿额度更高的组别、获得更高的医保补偿；或者将病人所需的住院时间进行延长，分解病人的住院次数，使病人的就医治疗流程变得更加烦琐复杂；又或者通过让病人在院外拿药的方式减小医保对病人就医费用的报销范围，增加医院的收入利润，但这无疑均增加了患者的治疗成本。

（五）信息化建设水平有待提高

随着DRG模式的深入广泛推行，医院对于信息化的依赖度逐渐提高，特别是在DRG模式下的分组治疗需要对患者的病情、年龄、住院时间、治疗难易程度等方面进行一个全面综合的分析后才能进行将其进行分组，而这些工作都需要以信息化平台为支撑。虽然在社会经济及科学技术不断发展的大背景下，医院的信息化建设水平已经得到了较大程度的提高，但仍存在着不容忽视的问题。例如信息共享程度不够，信息孤岛的情况仍然存在，较多数医院的信息只是流转于医院内部，无法与其他医院形成信息共享；较多数医院缺乏足够的信息化技术人员，不能对信息化建设提供专业有效的意见和指导；信息化建设投入力度不够，建设进度较缓慢等。

三、DRG付费下医院收费管理的改善措施

（一）转变传统运营观念，完善运营管理机制

在DRG付费模式的广泛应用下，传统的运营管理观念已经不能很好地适应当前的付费模式，所以医院应当以自身发展战略目标为指引，建立健全适应当前付费模式的运营管理机制。医院可以在深入了解自身实际状况的基础下，通过以下三个方面对自身的发展体系进行完善：一是优化原有的资源配置方式以及发展侧重点，将发展重点放到医疗技术的创新及精细的成本核算等方面，根据病种结构及自身特点确定着力点，制定符合医院总体战略目标的发展规划；二是注重成本管控，对每一笔支出及收入都要做到细致完整的记录，对支出的成本要做到物尽其用，尽可能充分发挥每一份成本应发挥的作用，实现资源的高利用率，减少不必要的消耗，避免资源浪费状况的出现；三是完善原有的绩效考核方式，建立注重医疗安全、治疗效果以及诊疗过程的绩效考核方式，提升DRG模式下医院的发展内涵，通过多个方面的协作来保障医院的可持续发展。

（二）合理分配资源成本，为医疗发展提供坚实保障

在DRG付费模式下，大多数医院都对其各方面的成本支出做出了新的规划，在一定程度上减少各个方面的成本支出。但控费并不是固定的，要根据当前医疗服务的变化，结合医疗政策的侧重点及医院自身的实际情况，不断对控费重点及控费力度进行实时的改进和完善[2]。相关部门可以对某些为患者提供更多补偿报销服务的医院增加下拨资金，一方面是加大对医院公益性行为的支持。另一方面也能在一定程度上激励某些对患者无补偿服务的医院加大对患者就医的补偿力度。医院则可以根据实际情况并在预测各方面发展可能需要的资金情况后对资金的分配划分做出一个科学合理的规划，争取做到每一笔资金都能被合理利用，减少某些不必要项目的资金支出，同时追加某些需要较大数额资金项目的资金下划，例如可以适当增加医疗手段方面的创新项目的下拨资金，为医疗方面的创新发展提供基础的资金保障。

（三）调查实际情况，优化病种结构

由于DRG模式并不适用于全部类型的疾病，且在我国实行时间不长，运行模式尚不完善，所以对于某些病种的规定并不完全合理，因此在实行DRG付费模式时，要根据自身实际情况，确定最适合自身发展的病种类型。DRG付费模式下医院之间的竞争主要是指高权重疾病这一病种组合的竞争，所以医院应当通过分析病种构成比例，并根据分析结论来不断调整医院的医疗服务结构，以病人及病情治疗为工作重心，提高医疗质量，从而做到合理优化资源配置，将其优势专科效能达到最大化。一方面，可以通过丰富完善门诊的就医类型来进行病种结构的优化，对于某些能够直接在门诊进行治疗的病人可以让其直接在门诊诊治，减少入院治疗人员的数量。另一方面，通过建立完善的手术服务链来进行病种结构的优化，在病人出院时告诉其明确的复查时间及复查地点，既缩短了就医时间，又提高了患者的满意度。

（四）加强医疗质量的管控，弥补DRG模式的不足

医疗质量是患者看诊最为关注的因素之一，也是影响医院长远健康发展的重要因素之一。DRG付费模式的采用在一定程度上对医疗质量产生了不利影响，为弥补DRG模式的不足，医院应加强医疗质量的管控，以提高对新型付费模式的适应程度，促进医院的稳定发展。鉴于此，一是建立健全医疗服务过程质量管理体系以及风险防控体系，比如制定相关规章制度、分析明确风险易发点、拟定风险解决措施等，以机制建设助力医院医疗质量管理的提升。二是加强对医务人员的培养管理，明确奖惩规定，比如对于DRG付费模式下产生的盈余进行一定奖励，依次规范医疗人员诊疗行为，减少个案再住院率，最终实现提高医疗质量的目标。

（五）提升流程管理能力，实现提质降本增效

核心竞争力的强弱在很大程度上影响着医院的发展前景及发展方向，而流程管理能力便是医院的核心竞争能力之一[3]，流程管理可以促进医院所制定战略目标的实现并影响其进一步的发展规划，对医院的高质量发展及可持续运营有着至关重要的作用。医院应当以其总体战略目标为指导，以提高运营能力为着力点，以提升流程管理能力为手段，以保证长远稳定发展为目的，不断完善自身发展经营方式，确立最适合自身实际情况的发展方式及最高效的业务流程，从而实现提质降本增效，进而保障医院的长远稳定发展。为提高医院的流程管理能力，一是要提高资源的转化率，在保证医疗质量的前提下提高所投入资源的效益转化率，争取做到在有限资金投入的前提下获得尽可能多的收益，充分发挥每份资源的作用。二是缩短医疗服务的流程，对每位患者都进行合理的安排，充分利用每一段时间，通过合理科学的安排缩短患者就诊治疗时的等待时间，提高服务效率，减少住院时长、提高流转效率。

（六）提高信息化建设水平，提高管理效能

在社会经济快速发展、科学技术不断进步的时代背景下，信息化已不是简单的数据存储及信息传播，而是已逐渐成为制定决策、预测发展的重要工具，为各大行业的发展提供了十分重要的支撑。医院应抓住这一机遇并合理运用，缩短患者的就医时间，改善患者的就医体验，提高医院的服务效率和管理水平，使其成为医院长远发展的重要着力点，为医院的稳定发展作出贡献。为提高医院的信息化建设水平，一是加大信息化建设的资金投入力度，积极引进先进的技术设备，同时对医院原本的信息系统进行升级和完善，提升工作效率。二是加大信息的共享力度，为多个部门建立统一的信息库，促进信息的流通，推动数据一体化的发展。三是促进信息化建设人才队伍的建设，可以通过校内招聘或社会招聘等方式积极吸引信息化建设方面的专业性人才，并定期对其进行专业能力的培训和考核，与时俱进学习先进的信息化建设及管理经验，促进信息化建设进程、提高信息化建设水平。

结语

DRG付费模式的广泛推行给医院发展带来了一定程度挑战的同时，也带来了长远稳定的发展机遇，即DRG付费模式的推行对医院而言既是风险期，又是机遇期。但是，任何一种发展管理模式都不是毫无缺点的，都需要通过摸索不断完善，如何渡过风险期并抓住机遇促进自身发展至关重要[4]。医院应深入了解自身特点，根据自身实际情况与外部环境的变化制定最适合自身发展的管理机制，以应对当前形势下的风险与机遇。通过优化病种结构、合理分配自身资源成本、提高流程管控能力、提高信息化建设水平、转变传统运营观念，在保证自身公益性的同时，不断提高自身的医疗服务能力，提高医院的精细化管理能力，提高医院的核心竞争力，推动医院合理、规范、可持续地健康发展。