温通柔筋法结合针刺治疗脑卒中后上肢痉挛的临床研究*

玄丽娜 李平 董恒 徐西元 陈爱民

脑卒中已成为我国居民致死、致残的首位病因，《中国卒中中心报告2020》显示，2020 年我国40 岁及以上脑卒中患病人数约有1 780 万人，新发患者约为340 万[1]。脑卒中后肢体痉挛的发病率从4%到42.6%不等，其中有2%～13%的患者进展为残疾痉挛[2]。其中，上肢运动功能的精细程度和复杂性远大于下肢，一旦出现痉挛，对患者的日常生活能力和生存质量影响极大。因此，缓解上肢痉挛、促进分离运动和自主运动模式出现更是整个中风康复过程中的重点和难点。目前抗痉挛治疗主要包括口服或注射解痉药物、外科手术及康复治疗等，但均存在一定缺陷：西医解痉药（如巴氯芬、盐酸替扎尼定及肉毒毒素）不良反应多，安全性欠佳；手术治疗难度大、风险高、患者接受程度差；现代康复存在耗时多、花费高、患者依从性差等问题[3]。

《素问·调经论》曰：“手屈而不伸者，其病在筋”，《杂病源流犀烛》云“所以屈伸行动，皆筋为之”，中医学认为，脑卒中后肢体痉挛属于“筋病”“痉证”范畴。《难经·二十九难》云：“阴跷为病，阳缓而阴急”，脑卒中后肢体痉挛常表现为上肢屈曲、下肢伸直模式，即为阴经筋脉（前、内侧）拘急痉挛，而阳经筋脉（后、外侧）相对弛缓。泰安市中医医院康复科结合当代研究成果及科室多年的临证思考，从“阳气者，精则养神，柔则养筋”角度出发，提炼出脑卒中后肢体痉挛“阳气虚衰，筋脉痹阻”的重要病机，并处温通柔筋法以温补元阳、通络柔筋，同时结合泻阴补阳针刺法补缓泻急、平衡阴阳，在治疗脑卒中后肢体痉挛取得了一定效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究为单中心项目，序贯性地纳入2021 年1 月-2022 年9 月于本院康复科住院的存在上肢痉挛性瘫痪的脑卒中患者92 例。（1）诊断标准：①中医诊断标准：参照文献[4]国家中医药管理局发布的《中风病诊断与疗效评定标准》中关于中风的诊断标准。②西医诊断标准：参照文献[5]《中国各类脑血管疾病诊断要点2019》，经CT 或MRI 确诊为脑出血或脑梗死。（2）纳入标准：①符合中西医诊断标准；②年龄75 岁以下；③首次发病，病程在6 个月以内；④患侧上肢肌张力改良Ashworth 分级为1～3 级，Brunnstrom 分期Ⅱ～Ⅴ期。（3）排除标准：①合并严重心血管疾病、恶性高血压、出血性疾病及其他严重疾病。②合并重度认知障碍，或有精神疾病不能配合。③对成分药物过敏或服药后有严重不良反应。④接受其他可能影响本研究结果治疗。（4）病例终止或脱落标准：①治疗期间患者因病情变化，需要接受其他特殊治疗；②因严重不良事件而不能继续参与研究；③患方要求退出。随机分为对照组和观察组，各46 例。本研究通过了泰安市中医医院医学伦理委员会批准。家属均签署知情同意书。

1.2 方法 两组患者均给予常规内科治疗（控制血压、血脂、血糖及营养神经等）和康复训练，对照组在常规治疗基础上，予泻阴补阳针刺法治疗；观察组在对照组治疗基础上，予温通柔筋法治疗。治疗为6 d/周，疗程为8 周。

1.2.1 常规康复治疗 良肢位摆放：患侧上肢保持外展、外旋、伸肘、前臂旋后、伸腕、伸指、拇指外展位置；肩、肘、腕、指关节主被动活动训练；上肢屈肌群被动牵伸训练；对抗痉挛肌的拮抗肌力训练；Bobath 技术中的反射抑制模式、原始反射等矫正异常模式；以任务为导向的作业疗法。每天1 次，每次50 min。

1.2.2 泻阴补阳针刺法 患侧阳经取穴：上八邪、合谷、外关、手三里、曲池、臂臑、肩髃、肩髎；患侧阴经取穴：极泉、尺泽、内关。配穴：血海、三阴交、太溪。常规消毒后采用0.35 mm×40 mm针灸针，透刺深度1～1.5 寸。其中，阴经穴位行强刺激提插捻转泻法，以上肢伸展性抽动3 次为度，不留针，以泻其“阴急”；阳经穴位采用轻刺激提插捻转补法，留针候气，以补其“阳缓”；配穴采用平补平泻，以滋补肝肾、养血柔筋。每天1 次，留针30 min，行针2 次。

1.2.3 温通柔筋法（1）温通柔筋汤：附子15～30 g先煎30 min、黄芪50 g、桂枝12 g、麻黄9 g、全蝎10 g、僵蚕15 g、酒黄精30 g、白芍30 g、桑枝30 g、伸筋草30 g、黄连6 g、炙甘草10 g。水煎早晚两次服用，1 剂/d。（2）中药封包：温通柔筋汤中药成分，另加川乌、透骨草、威灵仙各30 g 打成粉，双层纱布袋包裹后白醋浸泡2 h，浸泡后微波炉加热至60 ℃，先采用雀啄法轻点皮肤，温度下降至病人耐受的温度后，将布袋置于患肢上肢手阳明经循行部位30 min，每日1 次。中药封包治疗结束后观察患者局部皮肤有无烫伤、皮疹。中药封包每3 天更换1 次以保持药效。

1.3 观察指标及判定标准 分别于治疗前、治疗8 周后由同一组医师采用盲法进行评定。

1.3.1 肌张力评定 采用改良Ashworth 量表（MAS）评估患侧屈肘肌群肌张力，分6 个等级（0、1、1+、2、3、4），等级越高代表肌张力越高。采用MEB/2312C 肌电诱发电位仪（日本光电工业株式会社）对患侧上肢正中神经进行F 波的检查，测定F波潜伏期、波幅，数值越高表示肌张力越高[6]。

1.3.2 运动功能评价 采用Fugl-Meyer 运动功能评定量表上肢部分（FMA-UE），主要从肢体运动、平衡、感觉、关节活动度和疼痛5 个方面来评价，上肢部分总分66 分，分数越高表示上肢运动功能越好。

1.3.3 日常生活活动能力评定 采用改良Barthel 指数（MBI）：主要评估患者的日常生活自理能力水平，包括大小便控制、穿衣、行走、洗澡、上下楼梯、转移、修饰、进食等，共10 个项目，每项共5 个等级，满分为100 分，分数越高，日常生活能力越好。

1.3.4 安全性指标评价 记录各种不良反应，如药物过敏、皮疹、晕针、滞针或肝肾功能损害、心电图异常等，并记录上述不良反应发生的时间、频率、程度、处理方法及结局等。

1.4 统计学处理 采用SPSS 22.0 软件进行统计分析。计量资料用（±s）表示，对计量资料使用Shapiro-Wilk 进行正态性检验，两组间比较采用独立样本t检验，同组组内比较采用配对t检验；计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，等级资料采用非参数秩和检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 观察组男28 例，女18 例；脑梗死29 例，脑出血17 例；平均年龄（62.87±6.38）岁；平均病程（36.93±6.85）d。对照组男25 例，女21 例；脑梗死33 例，脑出血13 例；平均年龄（61.78±7.14）岁；平均病程（37.74±5.86）d。两组以上各项比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2.2 两组治疗前后MAS 分级、肌电图F 波指标比较 两组治疗前MAS 分级组间比较，差异无统计学意义（Z=0.278，P=0.781）；治疗后观察组的痉挛改善程度优于对照组（Z=2.067，P=0.039）。两组治疗前F 波波幅、潜伏期组间比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组F 波波幅、潜伏期均较治疗前明显降低（P＜0.05），且观察组F 波波幅、潜伏期降低程度优于对照组（P＜0.05）。见表1、2。

表1 两组治疗前后MAS分级比较（例）

2.3 两组治疗前后FMA-UE、MBI 评分比较 两组治疗前FMA-UE、MBI 评分组间比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组FMA、MBI 评分均较治疗前明显提高，观察组评分升高优于对照组（P＜0.05）。见表3。

表3 两组治疗前后FMA-UE、MBI评分比较[分，（±s）]

表3 两组治疗前后FMA-UE、MBI评分比较[分，（±s）]

2.4 两组安全性评价 两组患者治疗期间心电图、凝血功能及肝肾功能均未出现明显异常。两组患者均未出现药物过敏、皮疹、晕针等不良反应。

表2 两组治疗前后肌电图F波指标比较（±s）

表2 两组治疗前后肌电图F波指标比较（±s）

3 讨论

有研究指出，脑卒中后痉挛的产生是由于牵张反射亢进导致的张力过高，即反射性因素介导的痉挛机制，以及继发的软组织物理特性改变引起的张力过高，即非反射性介导机制[7]。痉挛一旦产生，其固化的运动模式难以快速纠正，而上肢痉挛将严重影响患肢运动功能恢复。抗痉挛的治疗方法众多，现代物理康复治疗仍是痉挛干预的基础手段，包括牵伸治疗、Bobath 技术、作业疗法、体外冲击波、机器辅助训练[8]，以及经颅直流电[9]、经颅磁[10]等非侵入性脑刺激治疗技术，物理治疗安全有效，但仍需合理优化。近年来，中药、针灸和推拿等中医疗法在中风康复领域的临床与实验研究均取得较大进展，本院将中医“辨证论治”与现代康复理论有机结合，使中医思维贯穿于中风康复诊疗的全过程，力求达到干预目的。

《素问·生气通天论》记载：“阳气者，精则养神，柔则养筋”，张介宾注：“神之灵通变化，阳气之精明也。筋之运动便利，阳气之柔和也……阳气去则神明乱，筋骨废”。可见中风日久，阳气亏耗，导致一不能温其筋脉，使温煦失司；二不能气化津液，使脉络壅塞、筋失柔养；三是阳虚而生外寒，寒主凝滞收引，使筋脉拘急挛缩，所谓“经筋之病，寒则反折筋急……阴急则俯不伸”。故认为脑卒中后肢体痉挛的发生与“阳气虚衰，筋脉痹阻”密切相关，治当“温补元阳、通络柔筋”。温通柔筋汤方中以附子、黄芪为君温补气阳，使气旺血行；臣以麻黄、桂枝辛散通络、宣行气血，又可祛风散寒、通利关节；全蝎、僵蚕搜风剔络、豁痰解痉，伸筋草、桑枝祛湿除痹、舒筋通络；佐以酒黄精、白芍于诸药温通之后滋补阴血、阴中求阳，黄连坚阴，以制诸辛温燥；炙甘草为使主调和。诸药相合，温而不燥、补而不滞，使温补元阳、辛润通达。“外治之理，即内治之理”，温通柔筋汤中药成分，另加川乌大辛大热、祛散沉寒而振复里阳、祛风除湿，透骨草、威灵仙通经透骨、舒筋活络，中药封包后置于患肢手阳明经循行部位，可发挥药疗和热疗的双重作用。脑卒中后肢体痉挛常表现为阴经筋脉拘急痉挛，而阳经筋脉弛缓，泻阴补阳针刺法可补缓泻急、平衡阴阳，临床多应用于肢体痉挛的治疗，可拮抗亢进肌群、调节张力平衡，改善痉挛[11]。

本研究应用温通柔筋法结合泻阴补阳针刺法治疗脑卒中后肢体痉挛，从上肢肌痉挛、运动功能、日常生活能力及肌电图F 波波幅、潜伏期四个方面探讨其临床疗效。研究结果显示，治疗8 周后两组患者MAS 分级较治疗前明显降低，而FMA-UE、MBI 评分均较治疗前明显提高，且观察组改善程度均优于对照组（P＜0.05），说明两种方法均可改善脑卒中后患者的上肢痉挛程度、运动功能和日常生活能力，且温通柔筋法联合泻阴补阳针刺法疗效更显著。现代药理研究证明，附子有效成分可强心、升压、改善微循环，增加缺血组织器官灌流，并可发挥镇痛、中枢抗炎及神经保护作用[12-13]；黄芪的活性成分黄芪甲苷、黄芪多糖等可通过多种途径发挥抗炎、抗氧化、抗凋亡、神经保护、抗脑缺血损伤等作用[14]；麻黄有效成分众多，对脑血管疾病治疗作用主要体现在抗凝血、降低血液黏度、抗氧化、兴奋中枢等[15]。桂枝中含有桂皮醛、桂皮酸、肉桂醇等多种有效成分，具有抗炎、抗过敏、抗凝血、扩血管、神经保护等药理活性[16]。全蝎、僵蚕有效成分可不同程度抗血栓形成、抗凝、改善微循环，可改善脑供血，保护脑神经细胞，还具有镇静、抗惊厥、抗癫痫之效[17-18]。白芍有效成分药理作用广泛，具有解痉、镇痛、抗惊厥、抗炎、扩血管、抗血小板凝集等[19]。

F 波常用于衡量脊髓前角运动细胞的兴奋性，对痉挛状态下运动神经元兴奋过程尤为敏感，即使肌肉紧张度发生很小的改变也可由F 波的变化反映出来[20]。脑卒中后痉挛侧肢体F 波表现为波幅增加、潜伏期延长，与MAS 评分显著相关，能间接反应脑卒中后肢体的痉挛程度[6]。本研究结果显示，两组患者的F 波波幅、潜伏期均较治疗前明显降低，且观察组优于对照组（P＜0.05），表明监测中风后上肢痉挛患者的肌电图F 波的波幅、潜伏期，可客观反映肌痉挛的恢复程度，与陈清法等[21]的研究相符。

综上所述，从“阳气者，柔则养筋”角度出发，应用温通柔筋法治疗脑卒中后肢体痉挛，重视补阳气、促温通，对缓解上肢痉挛程度、提高运动功能和日常生活能力均具有良好效果，且配合泻阴补阳针刺法治疗，有助于进一步提高临床疗效。本研究未进行多时间节点研究及远期随访，有待进一步完善以观察临床疗效。