PDCA在全身麻醉期间体温管理中的应用*

占燕平 夏海梅 李锦 李磊 刘伟成

体温是人体五大生命体征之一，在维持机体各项生理功能中意义重大。患者全身麻醉手术期间，受麻醉抑制、手术失血、补液、体表及脏器散热等因素影响，术中低体温发生率较高[1]。低体温发生后患者不仅会出现寒战、手脚发麻等不适感，还会影响麻醉药物代谢，导致外周血管阻力升高，增加伤口感染等并发症发生风险，不利于术后恢复[2-3]。因此，临床需于患者全身麻醉期间实施有效干预，以减少低体温情况的发生。PDCA 将质量管理分为计划-执行-检查-处理四个阶段，可不断发现、解决问题，实现医疗质量的持续改进，从而更好地满足患者快速康复的需求[4]。基于此，本研究回顾性分析2020 年8 月-2022 年3 月于南昌大学第一附属医院行全身麻醉的患者47 560 例，分析PDCA在全身麻醉期间体温管理中的应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2020 年8 月-2022 年3 月于本院行全身麻醉的47 560 例患者临床资料，将2020 年8 月-2021 年5 月全身麻醉期间实施常规管理的23 780 例患者设为对照组，2021 年6 月-2022 年3 月全身麻醉期间实施PDCA 循环管理期间的23 780 例患者设为观察组。（1）纳入标准：需行全身麻醉；术后未出现大出血情况。（2）排除标准：心功能不全；肝、肾功能障碍；存有免疫功能异常；患有严重感染性疾病；存有精神异常或语言、视听障碍；低温停循环的体外循环心脏手术；术前体温异常；临床资料不完整，研究难以持续进行。本研究获医学伦理委员会审批。

1.2 方法 对照组实施常规保温管理措施。以口头宣教方式增强患者保暖意识，严格执行科室保暖方案，如调节手术室温度为23～25 ℃，手术过程中用毛巾覆盖非手术区域进行保暖。观察组实施PDCA循环管理模式。包括计划、执行、检查、处理四个阶段，分为发现问题阶段（F 阶段）、成立质量控制小组（O 阶段）、明确现行的流程与规范（C 阶段）、问题原因分析（U 阶段）、制订改进措施（S 阶段）、计划阶段（P 阶段）、实施阶段（D 阶段）、检查阶段（C 阶段）、持续改进阶段（A 阶段）九个步骤，具体如下。（1）F 阶段：麻醉科质量检查发现2021 年6 月全身麻醉术后低体温例数共计114 例，同期行全身麻醉患者共2 378 例，低体温发生率为4.79%（114/2 378），见图1。（2）O 阶段：由麻醉科科室主任组织成立CQI 小组，包括1 名组长、6 名副组长、20 名组员，组长负责组织成员活动，分配任务，并定期进行质控；副组长负责监督管理、协调工作；组员负责制作幻灯片、记录活动、采集照片，并参与改进，均责任心强，认真负责，且具备管理意识。（3）C 阶段：通过知网、万方等查阅相关文献资料，重视体温管理，明确现行的流程与规范。（4）U 阶段：召集CQI 小组通过头脑风暴法，对设备、环境、人员、制度等方面进行分析，探究低体温发生的原因，包括护士重视度不足、体温管理制度不健全、流程不完善、加温设备利用不充分等。（5）S 阶段：定期组织全科医师、护士、学生学习低体温相关知识及指南，记录全身麻醉后低体温例数，并进行原因分析，针对要因根据“5W1H”原则制定针对性整改措施，并明确惩罚措施，确定组内成员的分工及职责，确保计划顺利实施。（6）P 阶段：①目标，实现体温监测全手术室覆盖，减少低体温情况的发生。②计划，分期、分人进行体温管理全方面培训，特别是新入科人员，强化管理意识及维护体温的必要性，每月对科室成员进行一次体温管理考核，记录主麻医生术后低体温发生例数并实施相应惩罚。（7）D 阶段：①加强理论学习，组长组织组内成员集中参与围术期体温保护相关知识讲座，每月反复传达培训信息，避免围术期医护人员体温保护意识淡漠。②优化工作流程，于转床区增加温箱，患者自推车移至手术床时加盖温箱中被子，尤其是肢体末端，需强化对细节的管理；术前30 min，巡回护士需将手术室温度调节至23～25 ℃，并将变温毯温度调至37 ℃，确保手术床温暖舒适；麻醉诱导期间，仅可暴露操作部位，注意遮盖肢体，保护隐私；手术期间持续开启变温毯，并在患者肢体上覆盖清洁敷料，至医生进入术间准备消毒时取下，消毒完毕后将变温毯关闭，使室内温度逐渐降至23 ℃；手术复温后，控制所使用的冲洗液温度为37 ℃，室温再次调至25 ℃，避免丢失核心体温。组长、副组长需不定期加强对各环节的监控，确保工作落实到位。③健全管理制度，加强医护人员对围术期体温保护理论的系统学习，制定体温管理制度及手术室体温保护的管理要求，高效、持久落实该项工作，做到分工明确、责任细化。（8）C 阶段：检查、评估计划执行情况，及时发现、处理医疗措施中存在的问题，加以调整、完善；术后，组内成员访视患者，评估其主观感受。（9）A 阶段：质量控制小组根据C 阶段得到的信息，进行分析、总结、评价，要求各医护人员充分认识体温管理重要性，并将未解决的问题纳入下一个PDCA 循环中。2021 年6 月PACU 共发现114 例低体温，采用巴雷托图分析如下，针对具体原因做出整改措施。见图1。

图1 2021年6月低体温发生情况

1.3 观察指标 比较两组低体温发生率、术后恢复情况、核心体温变化情况、术后并发症发生率。（1）统计两组患者低体温发生情况。（2）术后恢复情况：记录并比较两组患者麻醉苏醒时间。（3）核心体温变化情况：围术期做好患者核心体温监测，记录两组入室时、麻醉后0.5、1 h 及手术结束时等时间点的体温，并对比分析。（4）并发症：对两组切口出血、心动过速、切口感染、寒战等并发症发生情况进行统计。

1.4 统计学处理 采用SPSS 20.0 软件分析数据，计数资料（低体温发生率、并发症）用率（%）表示，采用χ2检验，计量资料（核心体温变化情况、术后恢复情况）以（±s）表示，采用t检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 对照组男13 079 例，女10 701 例；年龄35～69 岁，平均（51.53±7.62）岁；体重指数19.6～28.9 kg/m2；平均（24.26±1.83）kg/m2；美国麻醉师协会（ASA）分级：Ⅰ级14 268 例，Ⅱ级7 728 例，Ⅲ级1 784 例。观察组男13 091 例，女10 689 例；年龄33～70 岁，平均（51.59±7.67）岁；体重指数19.4～29.2 kg/m2；平均（24.29±1.75）kg/m2；ASA 分级：Ⅰ级14 292 例，Ⅱ级7 752 例，Ⅲ级1 736 例。对比两组一般资料，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2.2 两组低体温发生情况比较 观察组低体温发生率为3.60%（856/23 780），低于对照组的4.79%（1 140/23 780），差异有统计学意义（χ2=42.180，P=0.000）。

2.3 两组术后恢复情况比较 对照组麻醉苏醒时间为（45.58±3.68）min，观察组麻醉苏醒时间为（43.62±3.05）min。观察组麻醉苏醒时间短于对照组，差异有统计学意义（t=63.236，P=0.000）。

2.4 两组核心体温变化情况比较 对比两组入室时核心体温，差异无统计学意义（P＞0.05）；麻醉后0.5、1 h、手术结束时，观察组核心体温均较对照组高，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组核心体温变化情况比较[℃，（±s）]

表1 两组核心体温变化情况比较[℃，（±s）]

2.5 两组并发症发生情况比较 观察组并发症发生率较对照组低，差异有统计学意义（χ2=37.257，P=0.000），见表2。

表2 两组并发症发生情况比较[例（%）]

3 讨论

维持体温恒定是机体进行正常生命活动和新陈代谢的必要条件，而体温异常会造成代谢紊乱及多组织器官功能异常[5]。全身麻醉是保障手术开展的有效措施，但麻醉药物使用量较大，会对机体体温调节功能造成影响，致使机体冷觉反应阈值降低，难以按照所处环境变换体温，最终使得机体核心热量向外周转移，而术中输液时，液体大量输注的稀释作用会进一步造成体温流失，增加低体温发生风险[6-7]。围手术期核心体温较低会造成红细胞变形性及血小板凝血作用降低、凝血物质活性下降，增加术后切口出血风险。体温过低还会致使血液流速减慢及外周循环阻力、术中能量消耗增加，极易诱发心动过速、感染等，对术后恢复不利[8-9]。

常规围手术期的保温措施相对较为单一，存在一定经验性，且难以根据患者情况进行调整，整体效果有限[10-11]。本研究结果显示，观察组低体温发生率低于对照组，麻醉苏醒时间短于对照组，麻醉后0.5、1 h、手术结束时体温均高于对照组，并发症发生率低于对照组（P＜0.05），表明在全身麻醉患者中实施PDCA 循环管理能够有效维持围术期体温稳定，降低低体温发生风险，利于减少术后并发症的发生，有助于改善患者预后、促进术后快速康复。姜妤等[12]研究结果显示，PDCA 循环管理能够有效降低PACU 低体温发生风险，与本研究结果具有一致性。其原因为PDCA 循环法是一种科学质量管理方法，可通过对既往情况进行分析，有效发现医疗中存在的问题及原因，从而针对主要原因采取解决措施，并根据执行结果分析是否达到预期目标，总结成功经验，并将未解决或新出现的问题转移至下一PDCA 循环中解决，从而不断提升医疗质量[13-14]。PDCA 循环管理通过组建质量管控小组，以“头脑风暴法”方式分析现状，找出既往存在的问题，据此制定计划，可提高医疗措施的针对性及可行性[15-16]。实施阶段完善既往工作流程，通过加置温箱、持续使用变温毯、非手术区保暖、调节室内温度、液体加温等措施，能够提高保温管理的全面性及细致化，有效减少机体热量的流失，一次性体温监测设备的使用降低交叉感染发生率，实时监测体温，及时发现并处理低体温，降低围术期低体温发生率[17-18]。健全管理制度是落实医疗质量的关键，临床加强医护人员对围术期体温保护理论的系统学习，严格按照制度标准展开医疗工作，并明确分工、细化责任，能够确保全身麻醉患者围术期各项保温措施的贯彻落实，从而增强保温效果，避免低体温造成负面影响，降低术后并发症发生率[19-20]。PDCA 循环管理模式切实做到“以患者为中心”，能够充分调动医护人员主观能动性，持续完善工作流程，为患者提供更为优质的医疗服务[21]。

综上所述，在全身麻醉患者中实施PDCA 循环管理效果确切，能够有效预防体温丧失，减少低体温及术后并发症的发生，有助于改善患者预后、促进术后康复，具有临床推广价值。