白长川教授从“神舍”论失眠症※

原亚利 胡旭阳 宫晓洋 刘 勇 宁 一 周佳琪 李 选

(大连医科大学附属第一医院康复医学科,辽宁 大连 116011)

失眠症是以入睡和(或)睡眠维持困难所致的睡眠质量或数量达不到正常生理需求而影响正常生活的一类临床病症,主要表现为入睡困难、睡眠维持障碍、早醒,同时伴有情绪低落、焦虑、记忆力减退等症状[1]。失眠症是临床常见病、多发病,流行病学显示失眠症全球患病率为30%[2],而我国高达45.4%[3]。现代医学对失眠症发病机制的研究尚不明确,缺乏有效治疗手段。

白长川教授,首届全国名中医,全国中医药杰出贡献奖获得者,国家中医药管理局“优秀中医临床人才研修项目”授课专家,第三、四、六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。潜心临床教学与科研工作60余年,熟谙经典,博采各家,善用经方治疗疑难杂病及各科慢性发热性疾病,对失眠症、脾胃病、心脑血管疾病等见解独特,造诣精深。白长川教授根据多年治疗失眠的经验提出失眠症的病机为阴阳失衡造成神舍关系失调,并按照症状学分类创造性地提出神不入舍、神不安舍、神不守舍三种学术观点,分而治之,疗效斐然,现介绍如下。

1 中西医对失眠症的认识

1.1 现代医学研究 人类睡眠分为两个时相,即非快速眼动相(NREM)和快速眼动相(REM),正常睡眠中首先进入NREM,再进入REM,在整个睡眠周期中二者交替出现[1]。健康的睡眠是恢复功能和活力,维持免疫功能,促进记忆巩固和稳定所必须的。睡眠不足不仅影响生活和工作,导致焦虑、抑郁等情绪障碍,也会增加肥胖、糖尿病、心血管疾病、动脉粥样硬化、癌症等疾病的发病风险,机制可能与下丘脑-垂体轴的失调、自主神经系统的异常调节,交感神经系统过度激活和全身炎症增加有关[4-6]。

失眠症病因众多,病理生理复杂,现代医学认为过度兴奋是失眠的基本机制,而失眠实质是睡眠-觉醒过程失衡[7-9]。失眠的潜在机制包括昼夜节律过程失调、稳态过程的功能障碍、与睡眠调节相关的大脑区域损伤以及神经化学水平的变化,例如γ-氨基丁酸(GABA)能活性降低(减弱睡眠促进系统)或食欲素活性过度(增强觉醒系统),GABA可以通过与相应的离子通道受体结合,抑制细胞动作电位的发生,从而发挥缓解疲劳、舒缓压力、改善睡眠的作用。食欲素是参与调节醒睡周期的化学物质,在保持人觉醒方面起重要的作用。此外,失眠也与遗传和压力因素相关[10]。

失眠与心脏关系的研究发现大脑和心脏之间有许多迷走神经连接,这些神经通路允许大脑和心脏进行直接和快速的沟通,除此之外心脏可以通过自主神经系统、激素、压力、声波、电磁场等方式与大脑沟通,实现大脑节律与心脏不同程度的同步活动,如在睡前和第2阶段的NREM期间,失眠患者的心率升高,心率变异性降低,交感神经系统活性增加[11]。对失眠症患者的肝脏代谢研究发现氨基酸代谢产物(支链氨基酸)水平升高与睡眠时间推迟相关[12]。过量的支链氨基酸可减少血清素前体色氨酸和儿茶酚胺前体酪氨酸的摄取,导致抑制性神经递质(血清素和儿茶酚胺)减少和兴奋性神经递质(谷氨酸和天冬氨酸)增加,使大脑维持清醒状态,因此由于前体物质色氨酸和络氨酸的摄入减少而导致的血清素和儿茶酚胺浓度降低被推测为启动和维持睡眠能力受损的原因[13-14]。此外,失眠与总胆红素和直接胆红素水平之间存在负相关,与总蛋白含量之间存在正相关[15]。失眠与肝郁患者的联系是失眠者血清中白细胞介素1β(IL-1β)水平随肝郁程度加重而升高,IL-1β水平越高失眠程度越重,故推测失眠者应激反应增加,刺激IL-1β表达,从而通过增加下丘脑和脑干神经元的放电和睡眠觉醒活动来保护神经功能[16]。IL-1β是一种调节睡眠-觉醒行为的重要免疫因子,其可以被IL-1β受体转运到下丘脑视前区的NREM睡眠的作用位点,进而调节下丘脑和脑干神经元的放电模式和睡眠觉醒活动[17]。由此可见,失眠发病机制复杂,与肝脏和心脏关系密切。

1.2 中医认识溯源 失眠症在中医学中称为不寐,又名目不瞑、不得卧、不能眠,历代医家对此多有论述,大致可以分为阴阳学说、营卫学说、脏腑学说。

《温病条辨》言:“阳入于阴则寐,阳出于阴则寤”,提出阴阳交互运动与睡眠的关系。若阴阳不交则会发生不寐疾病,正如《类证治裁·不寐》云:“不寐者,病在阳不交阴”。而导致阳不交阴不寐的原因大体可分为三类:一为阴液亏虚,阴不敛阳,导致阳气浮于外,故而失眠。二为阳气过盛,致阴液相对不足,阴不制阳,阳气亢奋于外而不眠,正如《医效秘传·不得眠》所载:“夜以阴为主,阴气盛则目闭而安卧,若阴虚为阳所胜,则终夜烦扰而不眠也”。三为外邪阻碍交通,即机体的湿痰瘀血等病理产物阻碍了“阴阳交通”的道路,阴阳不交则失眠[18]。

《灵枢·大惑论》载:“卫气不得入于阴,常留于阳,留于阳则阳气满,阳气满则阳跷盛,不得入于阴则阴气虚,故目不瞑矣。”指出卫气运行失常则不寐。营血不足亦会引起不寐,《灵枢·营卫生会》云:“老者之气血衰,其肌肉枯,气道涩,五脏之气相搏,其营气衰少而卫气内伐,故昼不精,夜不瞑。”指出老年人的不寐多是由于年高体衰,气血营阴不足,营弱卫强所致。清代汪文绮继承了卫阳不入阴理论,其《杂症会心录》载:“不寐一症,责在营卫之偏胜,阴阳之离合。”诸多医家受此论述影响,形成“营卫失和,阳不入阴”是导致不寐病因病机的认识。

关于神志与脏腑的关系,《灵枢·本神》曰:“肝藏血,血舍魂……脾藏营,营舍意……心藏脉,脉舍神……肺藏气,气舍魄……肾藏精,精舍志”,指出人的精神意识活动是以五脏精气为物质基础,因而精神状态的异常与脏腑功能失调有关。后人在此基础上提出了不寐的脏腑学说,如清代魏之琇云:“人之安卧,神归心,魄归肺,魂归肝,意归脾,志藏肾,五脏各安其位而寝。”指出五神安于相应脏腑则人能正常入睡。明代张景岳倡导不寐由心神所主,《景岳全书·不寐》载:“盖寐本乎阴,神其主也,神安则寐,神不安则不寐……劳倦思虑太过,必致血液耗亡,神魂无主,所以不眠。”对此种失眠的治疗张景岳言“惟养心安神,神复则病自却”。

阴阳说提出阳气盛则寤,阴气盛则寐;营卫说认识到昼夜节律与人体睡眠的联系;脏腑说提出五脏藏神,但突出强调了心主神志,体现了心为君主之官的理论认识。

2 白长川教授观点

白教授认为,寐即睡眠,是神入舍、安舍、守舍过程正常推进所维持的状态;寤即清醒,是神工作于脑,调控人体意识思维和生命活动的过程。神舍关系协调,睡眠充足,神得以运,使人思维敏捷,精力充沛;神舍关系失调,睡眠不足,使人神思迟钝,无精打采,故正常睡眠的关键在于神舍关系协调。心脑对神舍关系的调控起决定作用,他提出脑为神之用,心为神之舍,心脑共主神志。同时神舍关系亦受五脏影响,若脏腑虚损,则气血津液不足,藏神功能受影响,则不寐。因此不寐病位在心脑,与五脏密切相关。病机为阴阳失衡造成的神舍关系失调,神舍关系失调分为三种情况:神不入舍、神不安舍、神不守舍,对应的典型表现为入睡困难、多梦易醒、凌晨早醒。论治失眠时应重视失眠的主诉,如入睡困难、多梦易醒、凌晨早醒,这三症可单独出现,亦可相互伴现。

2.1 心脑主神 白教授重视心脑对神的共同调控作用,临证时常采用心脑同治的方法治疗神经系统疾病。《难经·三十四难》载:“脏者,人之神气所舍藏也。”《说文解字》曰“神,天神,引出万物者也”“舍,市居曰舍”,二者关系是神居于舍,舍供养神;脏即是舍,是神居之所。白教授认为此脏应为心,治不寐应重视治心,但同时重视脑对神的调控作用,指出脑为神之用,心为神之舍,将二者调神的协同关系形象地比作休息室与工作室,心是休息室,脑是工作室,神只有在休息室安定,顺利潜藏,在心血的滋养下营卫和合,五脏安稳,才能在工作室发挥作用,人体功能才能正常运行,按时寤寐。若神不能到休息室安然休息或工作室事情太多影响神的休养,则会出现不寐,故心脑共主神志,共同调控神志入舍、安舍、守舍的过程,影响睡眠过程。清初王宏翰首次提出脑与睡眠的联系,《医学原始》载:“既知五官觉气原出于脑,五官所进,又纳于脑之公觉,则脑中络脉一塞,自尔外无由入,内无由出,寐之所以不觉其来也。”指出若脑中脉络闭塞,则人无睡意。

2.2 五神不安 清代魏之琇将五神脏与睡眠联系起来,在《续名医类案·卷二十一·不眠》中曰:“人之安睡,神归心,魄归肺,魂归肝,意归脾,志藏肾,五脏各安其位而寝。”说明睡眠与五脏密切相关,五脏为五神提供物质基础和潜藏休养之所,神各安其舍,睡眠才能安好。白教授认为,脏腑功能影响神的活动,临床治疗失眠时重视五神脏的生理病理变化。五神各藏其舍则气血调和,营卫通畅,津液充足,睡眠正常,若五神不安,必定引起机体功能紊乱,神舍失调而不寐,从而出现失眠、多梦、神志不宁等临床表现。心主导精神意识和思维活动,心主神明对另四神脏发挥调摄作用。

2.3 神舍关系失调 《景岳全书·不寐》载“寐本乎阴,神其主也”,明确指出神主睡眠。神的活动具有一定的规律性,随自然界阴阳消长而变化,睡眠活动正是神在阴阳消长变化的交互运动中产生的,昼属阳,阳主动,故神营运于外,人寤而活动;夜属阴,阴主静,故神归其舍,人寐卧而休息[7],正如《血证论》云:“寐者,神返舍,息归根之谓也。”白教授重视寤寐与阴阳的关系,将阴阳学说、脏腑藏神、营卫气血、精神情志等理论融汇贯通,认为营卫阴阳的运行影响神志归藏于舍的过程,继而影响寤寐,通过不断总结不寐患者的症状特点,从神舍的角度辨失眠,提出睡眠分神入舍、安舍、守舍的三个阶段,无论哪个阶段异常都会发生不寐。

2.3.1 神不入舍 白教授认为神不入舍不寐的主要辨证要点是入睡困难,多因邪气阻滞,扰乱神明,阳不入阴,神不入舍(神为阳,舍为阴)。正如《灵枢·邪客》云:“卫气者……昼日行于阳,夜行于阴……今厥气客于五脏六腑,则卫气独卫其外,不得入于阴……故日不暝。”若邪气客于脏腑影响卫气循行,使卫阳不入营阴则神难归其舍,病发不寐即表现出入睡困难。如饮食不节,宿食积滞或喜食肥甘厚味壅遏脾气,致脾失健运,酿生痰热,痰热邪气影响卫阳循行,致营卫滞塞则会引起入睡困难的不寐。若所欲不得,肝气郁而化火扰神,神不入舍则不得眠。总之,若邪扰神明,阳不入阴则神不能归藏于心,神不入舍则整夜烦扰不能睡眠,当急则治标,速去其邪,重镇潜阳,攘外安内,使阳气入阴,阳有所归,神入其舍,心神自安,不寐得除。

2.3.2 神不安舍 白教授认为神不安舍不寐的主要辨证要点是梦多易醒,寐而不酣,时惊醒,多因脏腑虚弱,营血不足,血不养神,阴不维阳,阴阳不交。张景岳《景岳全书》载:“神安则寐,神不安则不寐。”指出神安其舍才能寐。《景岳全书》又曰:“思虑劳倦,惊恐忧疑,及别无所累而常多不寐者,总属真阴精血之不足,阴阳不交,而神有不安其室耳。”说明神不安舍不寐多是因为营血亏耗,阴精耗损,虚阳浮越,阴阳失交。现代研究证明许多心理因素包括消极情绪等都与睡眠障碍相关[19]。《素问·病能论》云:“脏有所伤,及精有所之寄则安,故人不能悬其病也。”强调五脏有所伤及,需待损伤恢复,精神有所寄托,睡卧才能安宁,若心脾耗伤,致气血乏源,心失所养,神失所托,心神不安其舍则睡卧不宁,梦多易醒。除此之外,心阴能濡养心神,亦能制约心阳,使阳不妄动,心神不受其扰,则神能安居其室。若阴精损伤,阴不制阳,阳气浮越,扰乱神明,亦会影响睡眠。神不安舍则梦多易醒,心悸怔忡,治当健脾养心,补之以气血,佐以重镇安神,使脏腑气血充足,神安其室,眠息亦鼾。

2.3.3 神不守舍 白教授认为神不守舍的主要辨证要点是凌晨早醒,醒后难入睡,多因肝肺不调,心肾不交,阳独亢于外,阳不交阴。明代孙志宏《简明医彀》曰:“神气散而不守,故不得瞑也。”白教授认为脑为神之用,若一个人用脑过度,多忧思虑,精神活跃,则神气发散不能静守其舍而发不寐早醒。肝肺不调首先影响自身经脉的正常循行交接,按照中医学子午流注规律,丑时与寅时分别为肝经与肺经循行流注之时,若肝肺失调,则人易在丑时(1:00～3:00)、寅时(3:00～5:00)醒来,醒而复睡难。白教授提出肝升与肺降相辅相成,若肝升太过,则肝阳亢于外,阴阳不能相交,神不守舍而早醒;或肺降不及,无法枢转本应下降的肝经气血,亦会导致阴阳不交,神不守舍而早醒。清代医家冯兆张提出肺气虚,肺魄不能制肝魂,致神魂飞扬而发不寐,从五行生克角度指出了肝肺不调致不寐的机制。肝肺不调还影响心肾相交的过程,陈士铎《辨证录》曰:“心欲交于肾,而肝通其气;肾欲交于心,而肝导其津,自然魂定而神安。”肝气主升,肺气主降,为全身气机调畅最重要的环节,升降得宜,出入交替,则气机正常。若肝气不升,肺气不降,气机紊乱,则心火与肾水无法既济,则肾水独寒,心火独亢,使得阳亢于外,神不守舍而早醒。亦有研究证明早醒属于志不安守于肾所致[20]。心主神,神全可以益精,肾主精,积精可以全神,心肾既济则睡眠安稳。肝肺不调终将导致心肾不交,阳亢于外,神不守舍而凌晨早醒,当补之以肝肾,调和肝肺,使心静肝平,神守寐安。

3 小结

白教授认为不寐的病机为阴阳关系失衡造成的神舍关系失调,这与现代睡眠医学提出的失眠实质为睡眠-觉醒调节失衡的观点不谋而合[7],提出的三种观点亦与睡眠医学对失眠的分期相呼应。其中神不入舍的入睡困难对应睡眠医学中的睡眠时相延迟障碍,神不安舍的梦多易醒对应昼夜节律睡眠障碍,神不守舍早醒对应睡眠时相前移障碍[21]。

邪扰于神,阳不入阴,神不入舍则难以进入NREM,即入睡困难,多伴烦躁,即睡眠时相延迟障碍;营血不足,血不养神,神不安舍则难以进入REM,此阶段为浅睡眠状态,失调则易出现多梦易醒,多伴心悸,即昼夜节律睡眠障碍;肝肺不调,心肾不交,神不守舍则在NREM和REM交替时出现障碍,难以维持深睡眠,而易在丑时(1:00～3:00)与寅时(3:00～5:00)早醒,醒而复睡难,即睡眠时相前移障碍。以上观点从神舍的角度对失眠症的病因病机进行探讨,以期丰富中西医结合对失眠症的认识,并为建立全新的失眠症诊疗体系提供思路与方向。

(指导老师:白长川)