针刺预处理在中风病临床防治中的应用探讨

王瑞琦,李 礼,孟维媛,樊小农,赵若琳,王 舒

(1.天津中医药大学第一附属医院,天津 300381;2.天津中医药大学,天津 300381;3.国家中医针灸临床医学研究中心,天津 300381;4.天津市针灸学重点实验室,天津 300381;5.三亚学院健康医学院,海南 三亚 572022;6.天津中医药研究院附属医院,天津 300381;7.国家中医药管理局脑病针刺疗法重点研究室,天津 300381)

针刺预处理,又称“逆针灸”,明代高武的《针灸聚英》提出:“无病而先针灸曰逆。逆,未至而迎之也”[1]。即在疾病尚未发生之时或病变发生早期,应用适宜的针灸方法,以激发经络之气,达到扶助人体正气、提高机体抗病或减病的能力。针刺预处理属于中医“治未病”的理论范畴,“治未病”是中医防治疾病的重要思想,源于春秋战国时期的《黄帝内经》,经过历代医家充实提高而渐成体系,包括“未病先防,既病防变,瘥后防复”三部分思想[2],针对健康人需要预防疾病的发生,针对已经患病的人群需要控制病变进展的速度和程度,并且预防疾病的复发。

中风病因其发病率较高、病情较严重且容易复发的特点,一直是临床防治的重点疾病。针刺预处理防治中风病的案例古已有之,西晋皇甫谧在《针灸甲乙经·阳受病发风》中提到:“卒然逢之,早遏其路。”强调针灸应在发病的早期介入中风的治疗,体现了“既病防变”的“治未病”思想。而唐代孙思邈所著的《备急千金要方》中提及:“惟风宜防尔,针耳前动脉及风府神良”[3],即通过针刺风府穴预防中风病的发生,提示唐代就已经发现中风病预防的重要性,并且详细地记录了针刺预防中风病的时间、穴位及施治方法。

既往研究发现,针刺可调节大麻素系统,保护血脑屏障、降低谷氨酸兴奋毒性、抑制炎性反应、抗细胞凋亡、抗自由基损伤及改善突触超微结构和血液供应,减轻缺血性脑损伤,促进缺血后脑功能的恢复[4]。在现代临床治疗中,虽然常规针刺已应用于中风病的治疗[5],但是针刺预处理在脑血管疾病的防治方面并没有广泛地应用。

1 未病先防——针刺在中风危险因素治疗的应用

脑卒中的危险因素中,占比前5位依次为高血压病、血脂异常、运动缺乏、糖尿病及心房颤动或瓣膜性心脏病[6],除运动缺乏需要患者自身调整生活状态外,针刺对于高血压病、血脂异常及糖尿病的临床疗效均有验证。

血压控制在降低中风发病率和复发率方面具有关键作用[7]。多项荟萃分析均肯定了针刺治疗对原发性高血压病的治疗作用[8],但也有研究指出针刺与降压药共同应用才能有效控制血压[9-10]。经临床研究发现,针刺人迎穴[11]、曲池穴[12]、足三里穴[13]、“四关”及百会穴[14]均有明显的降压作用。有研究者将80例脑梗死合并高血压病患者分为观察组和对照组,观察组采用“醒脑开窍”针刺法,对照组在此基础上增加人迎穴,发现针刺增加人迎穴能够有效减轻患者血压负荷[15]。此外,有观察者统计入院的脑梗死合并高血压患者10 781例,以是否接受“活血散风针刺法”分组,分析两组患者的血压情况,发现“活血散风针刺法”可进一步控制脑梗死合并高血压病患者晨起及日平均收缩压水平[16]。

2型糖尿病患者患脑部疾病的风险增加,其中患脑梗死的风险是普通人的2.5倍,脑出血风险是普通人的1.5倍[17]。一项荟萃分析纳入21项随机对照试验(1 188例),发现针刺在降低空腹血糖和改善胰岛素抵抗方面具有临床意义[18]。研究者将120例2型糖尿病患者随机分为观察组(针刺治疗)与对照组(口服降糖药物),发现针刺能够降低血糖,减轻或逆转胰岛素抵抗[19]。此外,有研究者还发现针刺糖尿病并发急性脑梗死患者可调节下丘脑病理功能,降低激素释放水平,从而缓解病情[20]。

血脂异常也是我国卒中发病最关键且常见的危险因素之一[21],低密度脂蛋白每升高1个标准差则脑卒中风险升高28%[22]。针刺是治疗高脂血症安全有效的替代疗法[23]。有研究者将60名脑卒中合并高脂血症患者随机分为“醒脑开窍”针刺组和中药组,发现“醒脑开窍”针刺可以明显改善患者血脂水平,缓解临床症状[24]。

房颤及其他心脏瓣膜疾病也是诱发脑卒中的危险因素,阵发性或持续性心房颤动和瓣膜性心脏病的患者发生栓塞事件的风险最高[25],其中心房颤动导致的约占所有缺血性卒中的20%[26]。针刺对房颤同样具有治疗作用[27],有研究者将持续性房颤患者随机分为胺碘酮组(26例)、针刺组(17例)、假针刺组(13例)以及对照组(24例),经过12个月的随访期,发现胺碘酮组房颤复发率为27%、针刺组为35%、假针组69%与对照组54%,提示针灸可预防持续性房颤患者复律后的心律失常复发[28]。此外,另有的Meta分析纳入13项针灸与常规药物,假针刺或卧床休息治疗心律失常的RCT研究,涉及797例患者,发现针刺治疗阵发性室上性心动过速的临床疗效不低于抗心律失常药物[29]。

此外,短暂性脑缺血发作(Transient ischemic attack,TIA)也是中风病的危险因素之一[6],针对TIA的针刺治疗也能够影响严重中风病的发生。

2 既病防变——针刺预处理在中风先兆治疗的应用

当患者中风病危险因素控制较差,或其他原因出现阵发性脑晕、阵发性偏身麻木、阵发性偏身瘫软、短暂性语言謇涩与一过性视歧昏瞀等症状,中医称为中风先兆[30]。西医诊断中的短暂性脑缺血发作以及缺血性小卒中可以归属为中风先兆的范围。当出现中风先兆症状时及时就医治疗,防治严重中风疾病的发生,符合中医理论中的“既病防变”思想。经研究证实,针刺治疗能够改善脑血流量,提高脑代谢率,从而缓解中风先兆症状[31]。

短暂性脑缺血发作(TIA)即一过性脑缺血发作,患者出现脑缺血的症状仅出现数秒钟、数分钟或数小时,最长不超过24 h,被公认为中风先兆之一[32]。有研究者[33]将70例TIA患者随机平均分为针刺组和西药组,针刺组患者采用“通督调神针法”治疗,西药组口服阿司匹林肠溶片治疗,共2个疗程(1个疗程21 d),结果发现针刺组患者脑血流改善程度更好,且不良反应少,证明针刺预处理对TIA的治疗较西药阿司匹林更有优势。

缺血性小卒中(Minor ischemic stroke,MIS)是急性非致残性脑血管事件,神经功能缺损较轻,临床上较易被忽视,但也是严重脑卒中发生的先兆[34]。研究者[35]将56例MIS患者随机分成针刺组和药物组,针刺组采用“通督调神”针刺预处理,药物组口服尼莫地平片,治疗4周(28 d),发现两组患者脑血流改善程度相当,提示针刺预处理对MIS的治疗与西药尼莫地平等效。

3 瘥后防复——针刺在预防中风病复发方面的应用

中风病具有高复发率的特点,我国的中风患者1年内复发率为17%,5年复发率为41%[36],对脑卒中患者进行有效的二、三级预防,可降低中风的致死率、残疾率并改善患者的生活质量[37-38]。而针灸治疗能够在改善中风病患者后遗症状的同时,达到预防中风复发的作用。有研究者纳入脑梗死患者60例,随机分成对照组和治疗组各30例,其中对照组患者接受早期康复护理,治疗组患者在对照组的基础上联合醒脑开窍针刺法,结果发现针刺治疗在恢复患者日常活动能力,提高临床疗效的同时,降低了脑梗死的复发率,改善了患者生活水平[39],提示针刺治疗能够降低中风病的复发率,起到瘥后防复的作用。

4 总结

通过对针刺预处理在临床中风病防治应用的研究,发现针刺预处理能够在治疗中风危险因素、中风先兆与预防中风复发等方面发挥作用,这也分别对应了“治未病”思想中“未病先防,既病防变,瘥后防复”3个方面。当患者出现高血压病、糖尿病等中风病的危险因素或者中风先兆症状时,通过针刺预处理,在治疗基础疾病的同时,能够对中风病起到预防效果。此外,对既往有中风发病的患者施用针刺治疗,还能够预防中风病复发,减轻患者痛苦。

人民日报在报道《“健康中国2030”规划纲要》中提出的将中医药优势与健康管理结合,实施中医治未病健康工程[40]。针刺预处理作为中医“治未病”思想诞生出的防治方法,具有广阔的发展空间。然而在临床中,患者如果没有发生中风病症状,基本不会前往医院进行诊疗活动,这就导致针刺预处理并没有在临床中风病防治中广泛应用。此外,关于针刺预处理的研究目前也存在一些问题:①研究样本量较小,目前的针刺预处理仅局限在小范围内的探索性研究,如果要在临床上广泛应用,需要大样本量的研究提供充足的临床证据;②针刺的选穴及手法等量效指标仍不明确,针对取穴与操作手法的研究较少,不能形成统一的针刺方案;③对于针刺预处理的机制研究较少,针刺预处理对中风病的脑保护效应机制研究缺乏,难以支持临床推广。因此,在后续的针刺预处理防治中风病的研究中,应该扩大样本量,规范选穴、操作手法,并补充机制研究,为针刺预处理的临床推广提供依据。