基于病位病机探讨围绝经期失眠的针灸诊疗思路

薛茸丹,杨文津,刘 迪,侯宗楠,王爱娟,胡 慧△

(1.北京中医药大学,北京 100029;2.北京中医药大学东方医院,北京 100078)

围绝经期综合征(Perimenopausal syndrome,PMS)是指女性绝经前后因生殖器官功能衰退、雌性激素水平急剧减少引发的月经紊乱或绝经、失眠、潮热与盗汗等植物神经功能紊乱,且常伴随抑郁、焦虑与烦躁易怒等神经心理症状的症候群[1]。相关文献[2]报道,该病的发病率约92.10%,其中高达64.82%的患者伴有严重的失眠。围绝经期失眠患者病因病机复杂,临床主要以入睡困难、早醒与醒后难以入睡为主[3],目前国内治疗主要运用激素替代疗法(HRT)改善患者血管舒缩等症状,从而度过围绝经期[4];同时,国内相关指南推荐使用苯二氮卓类药物降低中枢神经系统神经元的兴奋性,缩短患者入睡时间,改善睡眠结构,延长患者睡眠时间,从而治疗失眠[5]。但此类药物疗效局限,不可长期服用,且停药后症状易反复发作,使用不当会出现药物成瘾、戒断反应等问题,甚至加重失眠症状。

围绝经期综合征对应的中医学病名为“绝经前后诸证”[6],根据患者伴有的不同临床症状可归于“郁证”“不寐”“脏燥”等范畴,其中以失眠为主要症状的患者可归于“不寐”范畴,认为“阳盛阴衰,阴阳失交”为主要病机[7],但是单纯调整阴阳对围绝经期女性疗效有限。笔者基于导师的临床经验及自己的临床诊疗体会,结合相关古籍和现代研究进展,采用“理、法、方、穴、术”为原则,结合经络、脏腑和气血辨证辨明本病病位、病机与病性,并初步探讨围绝经期失眠患者的针灸诊疗思路,以期同道探讨。

1 理:基本病机是肾虚精亏、阴阳失交

1.1 脏腑辨证为主,佐以经络辨证辨病位

不寐,《黄帝内经》中又称“不得卧”“目不瞑”,《灵枢·营卫生会》篇云:“老人之不夜瞑者……老者之气血衰,其肌肉枯,气道涩,五脏之气相搏,其营气衰少而卫气内伐,故昼不精,夜不寐”,指出年老之人夜不能寐与气血精液损耗密切相关,而这些物质的产生依赖于肾精的充养,故说明老人失眠的根本核心在肾精亏耗[8]。《素问·阴阳应象大论》曰:“阴在内,阳之守也;阳在外,阴之使也”,说明阴阳之间互根互用,昼行于阳,夜行于阴,人体正常的睡眠有赖于“阴平阳秘”;一旦阴阳失和,不论是阴不足还是阳偏盛,均会阻碍阳入于阴而发为本病[9]。

1.1.1 分析临床表现,明确病变脏腑 《灵枢·邪客》云:“心者,五脏六腑之大主也,精神之所舍也”,将人的精神思维意识等活动归属于心的生理功能,《景岳全书·杂证谟·不寐》载:“寐本乎阴,神其主也,神安则寐,神不安则不寐”,说明心神被扰或心神失养,均可导致不寐的产生,因此不寐的主要病位在心,本病属于脏腑病症,首先应根据其临床表现进行脏腑辨证以明确其相关病变脏腑[10]。

《素问·上古天真论》云:“七七,任脉虚,太冲脉衰少,天癸竭,地道不通,故形坏而无子也”,明确指出女性在七七四十九岁前后先天之精逐渐衰少,肾精亏损,脏腑机体无法得以濡养,从而影响其他脏腑生理功能而引发失眠[8]:其一,肾精亏虚,无法化生精微充养脑髓,则髓海空虚,脑神失其濡养而失眠,正如《灵枢·海论》所云:“髓海不足则脑转耳鸣……懈怠安卧”;其二,肾中阴精虚衰,肾水不足,无法上乘于心,心火不得滋养,故心神被扰而不寐;其三,《血证论·卧寐》载有:“夜寐不宁者,魂不安也”,精血同源,肾精亏耗无以化血,则肝血不足,无法涵养肝阴,阴不敛阳,使虚阳浮越,从而发为失眠。另外,脾胃功能失调与不寐亦有着密切的关联,饮食不节,脾胃气机升降失和,无力运化水谷精微,使心神失养;或运化不及,浊气内生,扰动心神而卧不安寐,如《素问·逆调论》云:“胃者六腑之海,其气亦下行,阳明逆不得从其道,故不得卧也”[11]。因此,本病病位在心,与肾、肝、脾和胃等脏腑密切相关。

1.1.2 配合经络辨证,准确分析病变经络 中医理论认为不寐的根本病机在于阴阳失交[12],《灵枢·口问》云:“卫气昼日行于阳,夜半则行于阴。阴者主夜,夜者卧;阳者主上,阴者主下……阳气尽,阴气盛,则目瞑”,提出卫气分别在昼夜行于人体体表与体内;《灵枢·寒热病》载:“足太阳有通项入于脑者……入脑乃别阴跷,阳跷,……交于目锐眦,……阴气盛则目瞑”,《灵枢·大惑论》曰:“病不得卧者……阳气满则阳跷盛,不得入于阴则阴气虚,故目不瞑矣”,均明确指出不寐与阴阳跷脉经气盛衰有密切联系。督脉为“阳脉之海”,统领人体一身阳气,任脉为“阴脉之海”,总领人体全身阴气,两经交于头部,环绕周身,调节周身阴阳之气,若督脉阳气过剩或任脉阴气不足,则可导致人体阴阳失衡,不寐乃生,故不寐与任督二脉亦存在紧密的联系。

另外,《灵枢·卫气行》云:“阳尽于阴,阴受气矣,……常从足少阴注于肾,……脾复注于肾为周”,提示卫气均以足少阴经为门户出入于阴分;而足太阳经脉主一身之表,不仅与卫阳运行周身有关,还将体内各脏腑的背俞穴与督脉的阳气相通。因此,本病又与足少阴、足太阳经相关。

1.1.3 运用经络诊察,明确病性虚实 《灵枢·刺节真邪论》篇载:“用针者,必先察其经络之实虚,切而循之,按而弹之,视其应动者,乃后取之而下之”,强调医者在针灸治疗前对患者经络进行循经诊察的重要性;《灵枢·经水》篇曰:“其可为度量者,取其中度也。不甚脱肉,而血气不衰也。若夫度之人,消瘦而形肉脱者,恶可以度量刺乎。审、切、循、扪、按,视其寒温盛衰而调之,是谓因适而为之真也”,提出经络诊察的手法并强调可通过经络诊察观察病变经络的状态从而判断疾病的寒热虚实状态[13]。临床研究[14]显示,对经络进行循推过程中,患者某些特定腧穴出现酸、胀与痛等强烈反应,而医者手下触及结节、条索等,通常提示病性属实或者疾病以实证为主;相反,若患者被触及腧穴处隐痛或喜按,医者手下有触感皮肤组织疏松柔软,甚至视诊时可见局部皮肤凹陷、肤色黯淡,通常提示病性属虚证。

1.2 营卫辨证为辅,确定病变属性

《灵枢·大惑论》曰:“卫气者,昼日常行于阳,夜行于阴,故阳气尽则卧,阴气尽则寤”,证明卫气的昼夜运行是人体睡眠这一生理功能的规律。营卫二气同源于水谷精微,卫气剽悍滑利行于脉外,营气行于脉中,两者内外相贯,昼夜流转周身五十周,白天卫气运行于阳经,营气行于脉内;夜间阴气旺盛,卫气随阴气入里,循行于阴经,故有《灵枢·营卫生会》中“夜半而大会,万民皆卧,命曰合阴”之说[15],因此中医认为,营卫之气与人体的睡眠密切相关[16]。

营卫之气化生于中焦水谷精微,而肾阳如釜底之薪,无火则水谷不熟[17]。《灵枢·营卫生会》认为年老之人肾气渐衰,天癸将竭,肾中元阴元阳衰竭影响营卫之气的生成与运行,是发为不寐的根本原因[18]。首先,《素问·营卫生会》提到:“卫出于下焦”,夜间卫气通过足少阴肾经流入脏腑,是卫气周游脏腑的首要环节[19];其次,阴阳跷脉分别为足少阴肾经、足太阳膀胱经之别脉[20],肾经经气旺盛,则帮助营卫之气伴行阴跷、阳跷脉入脑,以充养脑髓。若妇女七七之时肾气亏虚,精血不足,则无法化生精血濡养脾胃,继而脾胃无力运化水谷精微,则营血之气渐亏,长此以往则易出现卫强营弱,卫阳无法入里而发为失眠;另外,《千金翼方》载有:“人年五十以上,阳气日衰”,是指绝经前后妇人天癸将绝,肾中元阳亦衰,无力推动卫阳日间由脉内行于脉外,营卫之气循行混乱,故出现妇人白天精神萎靡,夜间难以入睡[21]。由此可知,“肾虚精亏”为绝经前后妇人营卫失调、阴阳失和的根本原因,亦为不寐的病机关键。因此,“肾虚”构成本病病性“虚证”部分,并在此基础上可影响其他脏腑功能并伴有肝郁、气滞与痰阻等有形实邪,或造成脾虚、气虚等虚证[22]。

2 法:基本治法是益肾填精、交通阴阳和宁心安神

综上所述,围绝经期失眠病位在心,与肝、脾、胃与肾等脏腑密切相关,其病机关键为“肾虚精亏,阴阳失交”,而气血失和亦为发病关键;经络辨证与奇经八脉之阴跷、阳跷脉和任督二脉关系密切,亦与手足少阴经相关。故针灸治疗本病的根本原则是通过调整脏腑、经络与气血功能的失调,达到益肾填精、交通阴阳与调和气血的目的,从而改善患者睡眠质量,提高患者生活质量。

本病治疗以益肾填精、交通阴阳和宁心安神为基本治法。根据本病经络辨证的分析得知,阴跷、阳跷脉经气盛衰与不寐有密切联系,且两经分别从下肢内外侧上行入脑至目内眦,调整两经气血失衡既能调整阴阳,又能安神助眠;督脉行于背部,上行入脑,并从脊里分出属肾,因为与脑、肾有密切关系,又因督脉总领一身阳气,选取督脉可调节人体阳气、清利头目,使得阳能入阴,卧能安寐[23]。选取足少阴肾经原因具体有二:其一,足少阴经为卫气入阴分之门户,与睡眠有至关重要的关系;同时阴跷脉亦与该经并行上入于脑;其二,围绝经期妇人天癸竭、肾精亏,取足少阴肾经可起到益肾填精之功。最后,不寐为脏腑病,病位在心,故取手少阴心经宁心安神。以上诸经应结合患者临床症状辨证加减使用,共奏益肾填精、交通阴阳之功。

3 方、穴:以治法而取方,证候不同处方不同

3.1 主穴

以百会、神门、三阴交、申脉、照海、太溪和安眠为主穴。百会位于巅顶,属督脉,督脉入络脑,脑为元神之府,故针刺百会可清利头目、调神安神,神门为心经原穴,《灵枢·本神》曰:“心藏神,脉舍神”,选取神门可宁心安神,两穴相配,可同调心脑神;三阴交为足三阴经交会穴,可养阴安神;又因脾主运化升清,针刺本穴亦能起到益气养血之功;申脉通阳跷,照海通阴跷,两穴相配可调和阴阳,另外照海为足少阴肾经穴,针刺亦可调理脏腑经气;太溪穴为足少阴肾经原穴,《难经·六十六难》提出:“五脏六腑之有病者,取其原也”,原穴可治疗相关脏腑疾病、妇人围绝经期肾经亏虚,针刺太溪穴可补益肾精;安眠穴为治疗失眠的经验穴,针刺可安神助眠。

3.2 结合临床表现辨证论治选配穴

目前有研究[24]显示,围绝经期失眠患者病性分布由高到低前5位依次是:阴虚、火热、阳亢、气滞与气虚;证型分布前5位的依次是:心肾不交、阴虚火旺、肝郁肾虚、肝肾阴虚与肾虚血瘀。结合跟师所见及笔者临床诊疗经验,以心肾不交、肝郁肾虚、心脾两虚和痰热扰心证型最多见,4类证型的配穴思路如下。

3.2.1 心肾不交 若患者入睡困难,眠浅易醒,醒后难以入睡,兼有心烦心悸、精神不振,潮热盗汗,健忘耳鸣,腰膝酸软,舌红苔薄或薄黄,脉细数,治疗以主穴加心俞、肾俞。俞原相配,可起到交通心肾、补水泻火之功。

3.2.2 肝郁肾虚 若患者入睡困难,情绪低落,精神不振,晨起思睡,神疲乏力,潮热汗出,五心烦热,善太息,心烦易怒,腰膝酸软,耳鸣,目涩,舌红少苔,脉弦细等,治疗以主穴加太冲、合谷和隐白。两穴相配为“开四关”是理气要穴,可达到行气解郁的目的;若患者彻夜难眠,则可针刺太冲穴向涌泉穴透刺,以达到引火下行、疏肝补肾之功。隐白穴为足太阴脾经井穴,按照“阴井木,阳井金”和五行相生相克规律可知,针刺隐白穴可起到疏肝健脾解郁之功,乃“抑木扶土”之效。

3.2.3 心脾两虚 若患者以入睡正常,半夜早醒,神疲体倦、面色少华,心悸健忘,纳呆,舌淡苔薄脉弱为主,治疗以主穴加心俞、脾俞与太白。太白、神门为心脾经原穴,原主元气,有扶正祛邪的效果;原穴配合背俞穴,可加强健脾养心的功效。

3.2.4 痰热扰心 若患者失眠头眩,胸脘痞满,心烦不安,大便干燥,舌苔厚腻,脉滑数,治疗以主穴加足三里、中脘、梁门、内庭与合谷。足三里为足阳明胃经之合穴,按照“合治内腑”的理论,针刺足三里有通腑祛湿化痰的功效;中脘为腑会,亦为胃之募穴,与足三里相配,取合募配穴肢体互用之妙。梁门为胃经腧穴,一来位于胃脘处,有“腧穴所过,主治所及”之功,二来配合上述两穴化痰通腑,以起到治疗“胃不和则卧不安”之效。内庭为胃经荥穴,针刺可荡涤胃肠积热。化痰必先利气,故针刺手阳明大肠经之原穴合谷以利其气[25]。

4 术:据病性虚实而补泻

《灵枢·经脉》曰:“盛则泻之,虚则补之……陷下则灸之,不盛不虚,以经取之”,说明在针灸临床操作中,针刺的补虚泻实有着极其重要的意义。针灸治疗强调调神与调气并重,其中调气就是采用不同的针刺手法使患者病变经络的经气调和,以达到疏通全身气血、恢复脏腑生理功能的作用。上述主穴中,百会向后斜刺13～25 mm,行捻转手法平补平泻,以局部产生酸胀感为宜;神门浅刺6 mm,行捻转补法,使手臂酸麻感沿经脉向下传导为佳;三阴交垂直于胫骨面直刺13 mm,施以平补平泻手法;申脉、照海均直刺约6 mm,申脉行捻转泻法,照海行捻转补法;太溪直刺约13 mm,可行捻转补法;安眠穴直刺13～20 mm,不行补泻手法。其余穴位均按照病性虚实施以补泻手法,其中虚证可在下焦与下肢腧穴适当采用灸法,一般不宜对头部腧穴施灸,防止阳气上亢。以上诸穴均留针30 min,每周2～3次为宜。

5 小结

围绝经期失眠的关键在于妇女不仅有失眠症状,同时还因激素水平下降、脑抑制性神经递质减少及血管舒缩功能障碍伴发有一系列植物神经紊乱症状,治疗上应二者兼顾。本病属于脏腑病,但针灸治疗中需将脏腑辨证与经络辨证相结合,明确病变脏腑及病变经络,并结合营卫辨证确定本病根本病机、发病关键,以此为据,立法选方配穴并准确施术。

现代医学对于围绝经期失眠的疗法众多,但是其存在药物依赖性强、不良反应较大且停药后症状易反复发作等缺点。针灸作为传统医学疗法中一种绿色、经济疗法,针对此类患者不同临床表现进行辨证辨经治疗,疗效确切。但是对于因激素水平紊乱而出现的睡眠障碍机制以及如何纠正激素紊乱、脑神经递质的降低,今后应积极开展大样本、多中心的随机对照试验,以期为治疗围绝经期失眠提供更为客观的依据。